信息安全等级保护测评机构申请表

1、附件1:信息安全等级保护测评机构申请表名称：地址：日期：国家信息安全等级保护工作协调小组办公室制填表说明：（封皮背面）1、申请表应由申请单位法定代表人签字；委托代表人签字的，应出具有效的委托书2、如所填内容超出表格时，可添加附页。3、测评机构申请单位测评人员基本情况表一人一表。4、申请表一式二份。同时提供 word格式电子版光盘。测评机构申请单位基本情况表单位名称单位地址法定代表人手机办公电话单位负责人手机办公电话单位联系人手机办公电话电子邮箱本 资 册 注型 类 位 单员 人 m 二 理 管员 技测评机构应当具备的基本条件事 需 呼 期 帕 扎人媲 初 公拐 o1 亠也 亠予 或 装 施 理

2、 秩 免 资 犯 设,t会 业 人 ；比于希Ar、 成 法 录，少装 、 全 集 、 记民不术 理 安 全 民 法公 ，技 管 家 安 公 匕违国员的 量 国 统 国 以无中人用 质 对 原 中 元 ，的术 使 、 , 息 由 为 上 内 技， 理 导 信 , O 以境的施 管 指 或 立 O 年 虱 验 设 目 和 售 r成 1 两和经、 项 查 销 V册 作共作 备 、 检 、 、王 往 匸匸 殳发 打m応I心弟 怜 0 旳境 冊相华相境 密 监 品 忙国 注全中全环 保 的 产 用和 ，安于安公 全 办 全 沙共 晰统限统办 安 保 安 忙 民 明 系仅系 的 的 等 息 - 人 系 自

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4、术人才数量、层次、培训、承担重大课题、项目情况）（请在提供的材料序号前内打“ V”） 1、承诺书 2、测评机构申请单位测评人员汇总表 3、测评机构申请单位测评人员基本情况表（一人一表）、人员缴纳社保的证明 4、营业执照复印件、法定代表人及股东身份证复印件 5、股权（资本）结构说明 6、申请单位组织结构表 7、相关资质能力证书复印件 8、其他：申请单位声明我单位知悉等级测评机构的责任义务，现申请成为等级测评机构，自愿服从并接受相关安全保密、测评规范管理，并保证所提交 的有关材料均真实有效。 如有虚假，本单位愿承担一切后果及相关 法律责任。其他特别声明事项：法定代表人（签字）：申请单位（盖章） 年

5、月日承诺书等级测评工作是等级保护工作的重要组成部分， 直接关系信息系统安全，作为从事等级测评工作的机构，本单位及全体人员知悉测评机构的责任义务和工作规范，愿意服从并接受各项安全保密管理，并承诺按照国家信息安全有关标准规范开展等级测评工作， 保证测评工 作的客观、公正、安全，承诺不会从事对等级测评工作的公正性产生影响的业务和工作（包 括但不限于：从事信息系统安全集成或信息安全产品研发、生产、销售；限定被测评单位购 买、使用指定的信息安全产品；影响被测评单位对安全集成商的选择等）。如有虚假或有违 反测评管理规范的行为，本单位将承担由此造成的一切后果及相关的法律责任。法定代表人签字：（单位盖章）年

6、月 日测评机构申请单位测评人员汇总表单位名称（盖章）：填表日期:序号姓名性别身份证号学历岗位测评机构申请单位测评人员基本情况表姓名性别免冠照片出生年月国籍政治面貌出生地最高学历身份证号护照号码绿卡号码户籍地址邮编居住地址邮编职务职称电子邮箱电话业务能直系亲 属涉外 关系7 写 填 专 大 从 z( 景 背 育 教间 时称 名 校 院人 证 见历 训 培间 时目 顷 训 培人 证 见（请在提供的材料序号前内打“”）所提供附件材料 1、身份证复印件 2、最高学历证书复印件 3、相关认证、技能证书复印件 4、其他：郑重声明个人郑重声明本人清楚国家对等级测评从业人员的安全审查和等级 测评技术能力等方面的要求，愿意服从并遵守有关安全保 密等管理规范，并承诺按照