全髋关节置换术临床路径

1、全髋关节置换术临床路径（含股骨头置换）省春光康复医院 2018试行一、全髋关节置换术临床路径标准住院流程（一）适用对象1. 常见第一诊断：股骨颈骨折（ICD10: S72001）;髋关节骨性关节炎（ICD10:M19.902 ）;类风湿关节炎NOS（ ICD10:M06.902）;股骨头缺血性坏死（ICD10:M87.901 ）;髋关节继发性骨关节炎；强直性脊柱炎；部分粗隆 间骨折患者。2. 第一诊断首选治疗为全髋关节置换术者（含股骨头置换术）（手术编码 ICD9-CM-0: 81.5901 ）。（二）诊断依据根据外科学下册（8年制和 7年制教材临床医学专用，人民卫 生，2005年 8月第1版

2、）。1. 病史：髋关节疼痛、跛行或外伤史；2. 体检有明确体征：患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢畸形、关 节僵直或强直等；3. 髋关节X片：提示股骨颈骨折、关节间隙变窄或消失、股骨头变 形、骨质增生或囊性变等。（三）选择治疗方案的依据1. 髋关节骨性关节炎或其他关节炎引起的疼痛或功能障碍，保守治疗无效的；2. 高龄、移位股骨颈骨折；部分粗隆间骨折（高龄、固定困难者或固定 失效者）；3. 各种原因引起的髋关节继发性骨关节炎；4. 征得患者及家属同意。（四）临床路径标准住院日为14-28天（五）进入路径标准1. 第一诊断首选治疗为全髋关节置换术者（手术编码ICD9-CM-0:81.5901）；

3、2. 无快速破坏骨质的任何病变、神经性关节炎、外展肌力缺如或相对功 能不足以及快速进展的神经性疾病；3. 无髋关节或其它任何部位的活动性感染；4. 当患者同时具有其它疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；如有其它疾病，但在短期控制（三日），可以进入路径。5. 排除标准：严重科合并症：如极高危组高血压病、空腹血糖大于或等 于8mmol/L、肺心病、严重心脏病（三度房室传导阻滞、主动脉瓣及或二尖 瓣重度返流、房颤伴血栓形成）、严重肝肾疾病、恶性肿瘤、髋关节置换手 术禁忌症。（六）术前准备1-4天，所必须的检查1. 血常规血型、尿常规、血生化、术前

4、免疫八项、凝血功能。2. 胸片、心电图。3. 影像学检查：骨盆平片或髋关节X片、必要时CT检查。4. 特殊检查（根据具体情况）：动态心电图。（七）选择用药1. 抗生素：二代头孢、青霉素类，预防性用药时间为0-1天。按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。2. 抗凝：按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（中华医学会骨科学分会2009年）进行术前抗凝。（八）手术日为入院第2-51. 麻醉方式：椎管麻醉/全麻2.手术方式：全髋人工关节置换术，使用国产标准人工假体。3. 术中用药：麻醉常规用药、切皮前30分钟使用抗生素、术后镇痛泵4. 输血：视术中出血情况定（

5、九）术后住院恢复，3-10 天必须复查的检查项目1. 血常规;2. 髋关节正侧位X片；3. 必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质。4. 血沉、C反应蛋白（十）术后用药1. 抗生素：二代头孢、青霉素类类，预防性用药时间为 0-1天。按照抗 菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执 行。2. 抗凝：按照中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（中华医学会骨科学分会2009年）进行术后抗凝。（）出院标准1. 体温正常，常规化验指标无异常；2. 伤口愈合好：弓I流管拔除，伤口无感染、无皮下积液（或门诊可处理 的少量积液），无皮瓣坏死；3. 术后X片证实假体位置满意，置换侧髋关节稳

6、定、无脱位；4. 没有需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十二）有无变异及原因分析1.深静脉血栓（DVT和肺栓塞（PE）:是术后最常见的并发症，其高 危因素为：&、患者有 PE或DVT病史或家族史。b、恶性肿瘤。c、长时间的固定或运动过少。术后 68小时开始使用低分子肝素或华法令等可降低DVT发生率，但对PE的发生率无影响，同时可增加出血倾向从而增加 患者风险。使用椎管麻醉较全麻可有效降低DVT发生率。需使用低分子肝素的患者使用前需先拔除椎管置管预防椎管血肿。2. 假体脱位：术后过度收旋位可增加假体脱位风险。3. 其他并发症：如出血量较大需输血、 血肿造成的发热、切口愈合延迟、术后感

7、染、脂肪栓塞综合征、褥疮、神经血管损伤、假体松动或断裂、假体 周围骨折等，并发症的出现可因患者个体差异及其他原因，存在不可预测性。4. 合并症：老年人本身有许多合并症，如：糖尿病、高血压、心脏病、血栓等，患者在住院期间可能需要同时治疗上述疾病，长期服用抗凝药物患者需停药710天并且凝血功能正常，从而延长住院时间，增加治疗费用。5. 节假日：由于患者住院后赶上节假日，从而使手术拖延，从而增加患 者住院费用。6. 假体选择不同：不同产地、不同厂家、不同类型的假体价格存在差异，依据情况需选择不同假体，因此在费用上会存在差异；全髋关节置换和人工股骨头置换的之间的费用价格存在一定差异。7. 其他因素：由

8、于交通事故、工伤等原因导致疾病需行全髋关节置换的 患者，可因责任鉴定、赔偿等事宜延长住院时间，增加住院费用。8. 全髋人工关节置换术费用分配：总费用（45000 50000 元）50000 元人工关节（19800 24000元）22000元康复费5000元输血费3000元手术费6000元 麻醉费3000元药费（抗生素、止血药、抗凝药）6000元综合医疗费（床费、护理费、诊疗费、化验检查费、电诊检查费、放射线拍片、CT费、）5000元。全髋关节置换术临床路径表申卄患者：性别：年龄：住院号:住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：14-28天日期住院第1天住院第2-4天（术前日）1

9、住院第2-5天（手术日）主 要 诊 疗 工 作 完成”住院志"询问病 史、体格检查、初步诊断 完成“首次病程记录” 完成“住院病历” 上级医师查房、术前评 估、确定诊断、手术日期 完成上级医师查房记录 开医嘱：常规化验、检查 单 上级医师查房 继续完成检查及必要的会 诊口 医师查房、手术前评估 完成“术前小结”和上级医 帅查房记录 签署“手术知情同意书”向 患者及家属交待术前注意事项 手术准备 麻醉科医师访视病人进行 评估并签署“麻醉同意书” 手术：髋关节置换术 完成手术记录和术后当天的 病程记录 交待术中情况及注意事项 麻醉科大夫术后随访 交班前医师查看术后病人情 况并记录交班重占

10、八、医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 既往科基础疾病用药 临时医嘱： 血、尿常规检杳+血型： 凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；心肌 酶；胸片、心电图+动态心电图; 髋关节正侧位片 髋关节CT （视情况而定） 根据病情：请相关科室会诊口血沉+CPR长期医嘱： 同前 科基础疾病用药的调整 临时医嘱： 根据会诊要求开检查化验 单口 术前医嘱：明日在何麻醉 下行髋关节置换术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术区备皮 术中抗生素带入手术至 术中止血药物带入手术室 其他特殊医嘱 术前备血长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理或特级护理 饮食 患肢抬高、制动 促进骨折愈合药物 抗生素

11、抗凝药 镇痛药物 科基础疾病用药 临时医嘱： 今日在何麻醉下行髋关节置 换术 耗材计费 补液（必要时） 镇痛药物 伤口换药（必要时）主 要 护 理 工 作 入院介绍。 完成护理评估并记录 处理医嘱、并执行 健康宣教 指导病人到相关科室进 行检查心电图、胸片等 按时巡视病房 认真完成交接班 常规护理 术前心理护理（紧、焦虑） 术前备皮、沐浴、更衣、灌 肠 术前物品准备 完成护理记录 完成责任制护理记录 认真完成交接班 按时巡视病房 观察病人病情变化：生命体征，足背动脉搏动，患肢皮肤温 度、感觉及运动情况，如有异常通 知医牛口向病人交待术后注意事项 术后生活及心理护理 处理执行医嘱 完成责任制护理

12、 按时巡视病房认真完成交接 班病情 变异无有，原因：无有，原因：无有，原因：护士 签名医师签名全髋关节置换术临床路径表患者：性别：年龄：住院号：住院日期：年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：14-28天日期住院第3-6天（术后第1-3 日）住院至4-14天住院（术后第2-10 日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房：进行患肢情况、并发症的 评估 完成“日常病程记录”上级医师查房记录 指导病人进行踝泵练习和股四头肌收缩练 习，完成主动患侧直抬腿，指导患者下床 如果血色素8.5g/dl ,并结合病人一般情 况，可以给予输血 400-800ml 伤口换药 复查术后髋关节X线片 主管医师查房

13、，指导病人进行踝泵练习和股四 头肌收缩练习，进行康复训练；理疗等。 完成上级医师查房记录运动疗法 物理疗法 电子生物反馈法中药定向透药疗法重占八、 医 嘱长期医嘱： 运动医学术后护理常规 二级护理 饮食 抗生素 抗凝药物 镇痛药物 科基础疾病用药 临时医嘱： 伤口如果渗出，给予伤口换药 术后复查血常规、生化、离子长期医嘱： 运动医学术后护理常规 二级护理 饮食 镇痛药抗凝药物 科基础疾病用药康复治疗 临时医嘱： 伤口换药主要护理工作 协助康复医师完成下列康复：（1）踝泵，（2）股四头肌收缩和放松，（3）直抬腿，（4） 下地口协助医生伤口换药 协助病人持拐下地行走 处理执行医嘱 术后心理、生活护

14、理 完成病情观察护理记录 认真完成交接班 协助医生伤口换药 协助康复医师指导患者（1）踝泵，（2）股四 头肌收缩和放松，（3）直抬腿，（4 ）下床活动病情变异记录无有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士签名医师签名全髋关节置换术临床路径表患者：性别：年龄：住院号:住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日标准住院日：14-28天日期住院第15-26天（术后8-14天）住院第27天（出院前日）住院第28天（出院日）主要诊疗工作术后指导患者康复训练（1） 踝泵，（2）股四头肌收缩和放 松，（3）直抬腿，（4）下地运动疗法 物理疗法 电子生物反馈法中药定向透药疗法上级医师查房，进行手术及伤 口评估，确疋有无手术并发症和 切口愈合不良情况，明确是否出 院元成出院记录、病案