COPD临床病例讨论课件VIP

1、COPD临床病例讨论病例讨论COPD临床病例讨论基本信息基本信息 xxx 76岁 女性主诉间断头晕40年，加重伴恶心、呕吐、咳嗽1周既往史双侧多发腔隙性脑梗塞1年(CT)双侧青光眼术后1年COPD临床病例讨论病史回顾病史回顾 病史回顾友谊医院（出院小结 2008-1-1 2008-1-26）活动后喘息，伴咳嗽、痰多，无发热（2008-1-3，门诊）诊断：- 高血压病3级（极高危层）。心功能III级- 双侧多发腔隙性脑梗死- 慢性阻塞性肺病急性加重期- 双眼青光眼激光术后- 右球结膜下出血- 双泪道阻塞- 双眼白内障COPD临床病例讨论COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾 典型临床表现症状、体征

2、症状、体征检查及处理检查及处理1.13头晕、头晕、咳嗽咳痰咳嗽咳痰、恶心呕吐，、恶心呕吐，肺部听诊正肺部听诊正常常Na121，K2.9,行补钠补钾，停用利尿剂，限液预防心衰行补钠补钾，停用利尿剂，限液预防心衰1.16心悸，出汗，右上肢不自主抖动，心悸，出汗，右上肢不自主抖动，痰液不痰液不易咳出，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿易咳出，双肺呼吸音低，双下肺可闻及湿罗音罗音胸片右上肺点状高密度影，肺动脉段膨隆，行吸氧，呼胸片右上肺点状高密度影，肺动脉段膨隆，行吸氧，呼吸兴奋剂，喘定，祛痰对症支持治疗吸兴奋剂，喘定，祛痰对症支持治疗1.17病情危重，躁动，间断胡言乱语，病情危重，躁动，间断胡言乱语，双下

3、肺双下肺可闻及湿罗音可闻及湿罗音呼吸衰竭，纠酸，利尿，泰能抗感染呼吸衰竭，纠酸，利尿，泰能抗感染1.25昏睡，昏睡，24h出入量出入量900ml，双下肺可闻及双下肺可闻及干湿罗音干湿罗音，双下肢中度可凹性水肿，双下肢中度可凹性水肿胸片右下肺感染，右侧胸腔积液，心影增大，行利尿，胸片右下肺感染，右侧胸腔积液，心影增大，行利尿，纠酸，呼吸兴奋剂，稳可信舒普深纠酸，呼吸兴奋剂，稳可信舒普深1.27嗜睡，喘憋明显，嗜睡，喘憋明显，双肺可闻及干湿罗音双肺可闻及干湿罗音，腹部及双下肢可凹性水肿腹部及双下肢可凹性水肿转入我科，胸片示右肺感染，双侧胸腔积液，行经口气转入我科，胸片示右肺感染，双侧胸腔积液，行经

4、口气管插管，呼吸机管插管，呼吸机SIMV，测，测CVP8mmHg，西地兰强心，西地兰强心，输白蛋白，泰能抗感染，输白蛋白，泰能抗感染，24h-500mlCOPD临床病例讨论 ICU前循环指标病例回顾病例回顾项目项目BPmaxBPminHR+平衡平衡-平衡平衡院外院外 /急诊急诊1.61.13155/86129/716087/心内心内1.161.27178/8696/67821348d14004504d3801COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾 病情加重10天内循环及容量变化（入ICU前）BPminBPmaxHRmaxHRminINOUT平衡103/71108/6382295020009509

5、8/55110/6010084333023001030112/52150/9014011221027001402141/92178/8612010116822065-38396/67150/881249019514001551146/92162/9812010419102200-290147/82155/911129125461650896129/70145/8011488244412901154118/68127/831109024011300101102/75170/901027815881850-262135/79150/901069824992500-1138/70140/601341

6、0916341180454COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾 ICU前血气分析前血气分析项目项目PHPO2PCO2CO2cpBEAG院外院外33385.0急诊急诊40心内心内7.097.3738.411172.713433.6401.715.8COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾ICU前血钠变化趋势前血钠变化趋势变化剧烈（变化剧烈（10mmol/L 24h） 出现出现 1 次次 变化变化24h内最大值内最大值 8 mmol/l最低值最低值 102mmol/L最高值最高值 136mmol/ L项目项目Na+K+院外院外1103.57急诊急诊(7d)1021212.93.57心内心内121136

7、2.94.86COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾 ICU前肝肾功能指标前肝肾功能指标项目项目CRBUNALTASTALB院外院外294.94223038.3急诊急诊434.42243心内心内49-702.5-10.523-2541-4233.1COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾 ICU前感染相关指标前感染相关指标项目项目WBCGRT痰培养痰培养抗生素抗生素院外院外8.45急诊急诊6.47.63637.2左氧左氧舒普深舒普深心内心内7.6810.37388.735.737.1泰能泰能舒普深舒普深COPD临床病例讨论病例回顾病例回顾 ICU前影像学资料前影像学资料友谊医院胸部胸部CT：两侧肺气

8、肿胸片：胸片：双侧支气管炎，肺气肿我院：胸片右上肺点状高密度影，肺动脉段膨隆COPD临床病例讨论QUESTIONSQUESTIONS COPD诊断是否成立？诊断是否成立？ 主要治疗策略？主要治疗策略？ 进一步检查计划？进一步检查计划？病史不明确！病史不明确！病前实验室资料不全！病前实验室资料不全！COPD临床病例讨论ICUICU诊疗方案诊疗方案 治疗方案治疗方案明确心功能衰竭为主要矛盾，确立改善心功能明确心功能衰竭为主要矛盾，确立改善心功能为主的治疗策略为主的治疗策略限液、强心、利尿机械通气 - 试脱机其他（抗感染、营养）心功能改善逐渐开展脱机试验心功能改善逐渐开展脱机试验进一步完善相关检查与

9、监测进一步完善相关检查与监测胸片、胸部灌流CTPicco、CVPCOPD临床病例讨论血气变化血气变化项目项目 时间时间脱机前脱机前1.272.2试脱机阶段试脱机阶段2.22.17脱机后脱机后血血气气PH7.447.47.4PCO28090908090BE2830(7.2)38(2.7)38(2.7)50ml/h（未用速尿）速尿的应用旨在带入必要的营养 肝功能肝功能除ALB外，肝功能指标基本正常COPD临床病例讨论新的问题新的问题 脱机后拔管困难脱机后拔管困难 拔管后拔管后PCO2急剧升高急剧升高可能存在的原因？可能存在的原因？ PCO2固有水平？固有水平？80100 mmHg all righ

10、t？精氨酸精氨酸？Yes or No？COPD临床病例讨论治疗调整治疗调整 心功能再评估、维持，液体平衡确立心功能再评估、维持，液体平衡确立 诊断的再次审视诊断的再次审视 颅内病变？颅内病变？ 颅部检查颅部检查 颅内颅内MRI 确立试行拔管确立试行拔管-气切方案气切方案 （2009.3.7） 精氨酸精氨酸的实验性应用的实验性应用（2009.3.6）COPD临床病例讨论结果结果 颅内颅内MR脑干片状异常信号影：缺血性改变可能性大；右侧桥臂可疑异常信号影：尾影所致不除外；脑内多发缺血性梗塞灶及脱髓鞘样改变；老年性脑改变；松果体小囊肿不除外；空蝶鞍；副鼻窦及双侧乳突炎性改变 精氨酸试验性治疗精氨酸试

11、验性治疗PH,BE,HCO3,PCO2未见明显变化K+ 升高 拔管失败，行气管切开拔管失败，行气管切开 病情稳定后转入心内科病情稳定后转入心内科COPD临床病例讨论使用精氨酸时血气变化BEFOREAFTER1AFTER2AFTER3PHPCOPOBEK+COPD临床病例讨论问题当没有确切的病史，没有肺功能检查，是否可以诊断COPD？精氨酸实验性治疗？拔管困难的可能原因？COPD临床病例讨论COPD临床病例讨论概念概念 Chronic Obstructive Pulmonary Disease 包括慢性支气管炎和肺气肿的一组疾病,均具有气 流阻塞并缓慢进行性发展，但部分有可逆性，可 伴有气道高反

12、应性 气流受限渐进发展并伴气道对毒性颗粒或气体有 异常的炎症反应COPD临床病例讨论慢性支气管炎、肺气肿和气慢性支气管炎、肺气肿和气管哮喘均可能出现气道阻塞，管哮喘均可能出现气道阻塞，又可能合并存在又可能合并存在不可逆的气流受限的疾病不可逆的气流受限的疾病支气管扩张症囊性纤维化肺结核支气管哮喘 除非与COPD重叠的部分外均不属于COPD的范畴COPD临床病例讨论诊断临床表现 + 危险因素接触史 + 体征及实验室检查 = 综合分析存在不完全可逆性气流受限是必备条件肺功能测定指标是诊断COPD的金标准COPD临床病例讨论危险因素个体因素个体因素遗传因素遗传因素 1-1-抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏

13、气道高反应性气道高反应性肺的发育生长肺的发育生长个体的出生体重个体的出生体重儿童时期的暴露环境儿童时期的暴露环境环境因素环境因素吸烟吸烟职业粉尘和化学物质职业粉尘和化学物质室外及室内的空气污染室外及室内的空气污染感染感染社会经济地位社会经济地位COPD临床病例讨论基础疾病慢性支气管炎慢性支气管炎咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续3月，并连续两年两年或以上，排除其他心肺疾病（存在明确的客观检查：X线，肺功能等亦可诊断）阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿症状慢支基础上逐渐加重的呼吸困难体征早期不明显，胸部过度膨胀，前后径增大；叩诊过清音晚期呼吸困难加重，身体前倾，辅助呼吸机参与，口唇发绀及肺动脉高压，右心肥厚体征

14、甚至右心衰竭COPD临床病例讨论临床表现COPDCOPD的诊断以患者的的诊断以患者的症状症状为基础为基础以气道高反应为基础的症状：咳嗽、咳痰反映肺部力学结构变化的症状：呼吸困难、喘鸣和胸痛不是所有的咳嗽、咳痰患者都发展COPD，但一般来讲，患者常常在发展为气流受限以前多年即出现咳嗽、咳痰COPD临床病例讨论临床症状慢性咳嗽：慢性咳嗽：首发症状，初为间断咳嗽，以后发展为每天出现咳嗽，极少是仅仅夜间咳嗽；任何形式的咳痰都有COPD的可能呼吸困难：呼吸困难：特点：持续性、进展性，伴随着肺功能的下降和运动耐力的下降，在呼吸道感染时症状加重COPD临床病例讨论辅助检查无肺功能，无无肺功能，无COPD -

15、 肺功能检查肺功能检查 金标准客观性，可重复性FEVFEV1 1及及FEVFEV1 1FVCFVC皆下降确定气流受限FEV1FVC可检出轻度气流受限吸入支气管舒张剂后FEV1FVC70者，可确定为不能完全可逆的气流受限COPD临床病例讨论辅助检查胸部胸部X X线检查线检查早期X 线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成COPD临床病例讨论肺容积增大胸腔前后径增长肋骨走向变平肺野透亮度增高横膈位置低平心

16、脏悬垂狭长肺门血管纹理呈残根状肺野外周血管纹理纤细稀少COPD临床病例讨论辅助检查胸部胸部CT CT 检查检查一般不作为常规检查，鉴别诊断时有益高分辨率CT（HRCT）对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值COPD临床病例讨论男,66岁，深吸气末HRCT示小叶中心型肺气肿,双肺弥漫分布COPD临床病例讨论辅助检查血气检查血气检查FEV140预计值时或呼吸衰竭或右心衰竭常首先表现为轻、中度低氧血症，随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症其他实验室检查其他实验室检查低氧血症低氧血症，即PaO255mmHg时，Hb及RBC可