器官移植论文肝移植论文法律移植论文

1、病案报告文章编号:1005-2216(201011-0881-02器官移植术后并发宫颈癌3例报道诸海燕,陈志文,陈文伟,郑飞云关键词:器官移植;宫颈癌;免疫抑制剂K ey words :o rgan transp lanta tion ;cerv ical cancer ;i m munosuppressant 中图分类号:R 71 文献标志码:A随着器官移植技术的发展和新型强力免疫抑制剂的临床应用,器官移植患者存活时间明显延长,而移植术后并发恶性肿瘤的病例越来越多。欧美以皮肤癌和淋巴瘤最为多见1;我国以泌尿系和消化系肿瘤报道最多,宫颈癌报道则少见。本文报道器官移植术后并发宫颈癌3例,并结合文

2、献进行分析。1 临床资料例1 38岁。孕3产2,均为顺产。2002年7月行同种异体肾脏移植手术,术后服用环孢素A (Cs A +硫唑嘌呤(A ZA +泼尼松(P red 三联免疫抑制剂治疗。2008年3月因 宫颈癌 a 期!行子宫广泛切除术+盆腔淋巴清扫术,术后停用P red 以及AZA,Cs A 改用原来剂量的1/4,加用雷帕霉素(R ap。例2 53岁。孕4产4,均为顺产。2002年9月行肝脏移植术,术后服用Cs A +A ZA +P red 三联免疫抑制剂治疗。2007年9月因 宫颈癌 a 期!行介入治疗+放疗,术后停用P red 以及A ZA,Cs A 改用原来剂量的1/4,加用雷帕霉

3、素(R ap。例3 53岁。孕3产3,均为顺产。2004年9月行同种异体肾脏移植手术,术后服用C s A +骁悉(MM F +P red 三联免疫抑制剂治疗。2008年12月因 宫颈癌 a 期!行子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术,术后停用Pred 以及MM F ,Cs A 改用原来剂量的1/4,加用雷帕霉素(R ap。3例患者详细临床资料见表1。3例患者年龄3853岁,从器官移植术后到肿瘤诊断时间分别为68、60、52个月。诊断宫颈癌时3例患者移植器官功能正常,确诊之后即调整免疫抑制剂的用量(停用激素,环孢素A 改用原来剂量的1/4,将硫唑嘌呤以及骁悉改为雷帕霉素并根据不同情况综合治疗。2例患

4、者接受手术治疗,1例患者行介入治疗。3例患者距宫颈癌治疗后随访最短时间为6个月,最长时间为20个月,随访期间定期复查,生存至今(2例肾移植患者的肌酐水平,1例肝移植患者的转氨酶水平、黄疸指数均正常范围。作者单位:温州医学院附属第一医院妇科,浙江温州325000电子信箱:z huhai yandoc s i na .co m表1 器官移植术后并发宫颈癌3例临床资料术后发病时间(个月临床表现病理类型临床分期治疗术后病理随访时间(个月预后病例168阴道流血2月鳞癌 a 期子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术(保留双侧卵巢,右侧髂淋巴结因为移植肾脏无法清扫中分化鳞癌,浸润宫颈肌层,脉管见癌栓,阴道切缘阴性

5、,淋巴结阴性16肾功能正常,无瘤存活至今病例260绝经后5年,阴道流血20d 鳞癌 a 期子宫动脉介入治疗+放疗20肝功能正常,存活至今病例352绝经5年,阴道流血2月鳞癌 a 期子宫广泛切除术+盆腔淋巴结清扫术(左侧髂淋巴结因为移植肾脏无法清扫浸润深度7mm,脉管未见癌栓,阴道切缘阴性,淋巴结阴性6肾功能正常,无瘤存活至今2 讨论2 1 器官移植术后宫颈癌发病情况 文献报道,器官移植后宫颈上皮内瘤变的发生率接近50%,较正常人群上升1014倍;宫颈癌占女性移植受者术后新生肿瘤的10%,另外发病年龄年轻化,平均42岁,出现浸润性病变较普通人群(5070岁提前2。K asi ske 等3报道肾移

6、植术后宫颈癌的发生率较正常人群上升5倍。导致器官移植术后发生恶性肿瘤的原因有很多种,其发病机制还不完全清楚,但是免疫抑制状态被认为是其中至关重要的原因。免疫抑制治疗对宫颈癌的影响可能有以下几个方面:(1目前认为人乳头状瘤病毒(HPV感染是宫颈癌主要危险因素,免疫抑制治疗使人乳头状瘤病毒感染率增高。Pa ternoster 等4报道器官移植患者HPV感染率为15 23%。程晓东等5认为肾移植患者HPV感染率可上升至正常人的17倍。(2免疫抑制治疗导致机体免疫监视机能下降或缺陷。(3有些免疫抑制剂有刺激肿瘤发生的因素,诱发基因突变转为肿瘤;而有些免疫抑制剂能直接激活癌基因。(4免疫抑制治疗导致机体

7、内淋巴细胞比例失衡,引起淋巴系统的异常增生。3 2 器官移植术后宫颈癌治疗 由于长期使用免疫抑制剂,移植后肿瘤的恶性程度往往较高,病情很难控制,病死率极高;另外还必须考虑免疫抑制剂与肿瘤的关系,免疫抑制剂与移植物的关系,因此,器官移植术后一旦发生肿瘤,治疗上较正常人更加困难。首先就是减少或者停用部分免疫抑制剂,调整免疫抑制剂方案,适当减少Csa和A za 或者MM F的用量,但是如何减少免疫抑制剂的用量尚无统一的标准和规范,原则应处理好肿瘤治疗和保留移植器官功能之间的关系,在积极处理肿瘤病灶同时,密切观察移植器官功能的变化。本组资料中3例均停用泼尼松,环孢素A改用原来剂量的1/4,并将硫唑嘌呤

8、以及骁悉改为具有一定抗肿瘤作用的新型免疫抑制剂雷帕霉素。其次宫颈癌的治疗原则与普通人基本一致,对于#aa期的早期患者,我们认为还是采用手术为宜,彻底切除瘤体后,可认为患者进入临床无瘤期,仍可继续使用免疫抑制剂,从而减少了移植肾急性排斥反应发生,延长患者的生存时间。但是需要注意的是,由于长期使用免疫抑制剂对肝脏、凝血和免疫系统等不同的损害,患者接受手术及药物治疗后极易出现感染、肝损害、凝血功能障碍和伤口难以愈合等并发症。本组资料2例行手术治疗,移植肾一侧髂窝淋巴结因为移植肾脏影响无法彻底清扫,术前查凝血功能虽正常范围,但术中创面易渗血,术中出血400mL,较普通宫颈癌根治术多。2例患者术后均使用

9、2联抗生素1周,术后均未出现感染。放疗是治疗宫颈癌的最主要方法,单一放疗可以达到治疗肿瘤的目的,但是移植肾脏对照射耐受性差,近来T ao 等6报道了一例心脏合并肾脏移植术后宫颈腺鳞癌患者,术后33个月发生阴道残端癌肿复发,予以极低剂量腔内近程治疗,未发生明显副反应。化疗是宫颈癌有效的辅助治疗,T ao等6报道了2例妇科恶性肿瘤术后予卡铂与泰素蒂化疗的病例,其中1例化疗后出现贫血,另外1例出现白细胞减少,无其他副反应。但我们认为化疗药物副反应大,易诱发感染,多数移植患者不能耐受,不能完成正规剂量和疗程。而且铂类作为宫颈癌化疗药物中最有效的药物,其最大的副作用是肾毒性,且肾移植患者肾排泄以及对毒性

10、的耐受能力减弱,器官移植患者尤其是肾移植患者选用铂类物质需谨慎。但可以通过其他途径比如选择动脉灌注化疗减小副作用,本组资料例2肝脏移植患者采用动脉灌注化疗后,未出现明显化疗副作用,移植器官功能良好。3 3 器官移植术后宫颈癌预防 资料表明,器官移植后发生恶性肿瘤的危险性随着时间的延长而迅速增加,肾移植术后发生肿瘤的危险性15年为33%,20年为50%7。因此,在器官移植术后每年都应该进行至少一次的宫颈筛查,包括宫颈细胞学检查以及H PV检测,做到早期发现癌前病变,早期治疗。另外由于肿瘤发生与免疫抑制剂关系密切,用最小的免疫抑制剂维持移植器官功能正常,是我们追求的重要目标,这也是预防器官移植患者

11、并发肿瘤的一个重要措施8。参考文献1 PedottiP,C ardill oM,Ross i n iG,et a.l In ci dence of cancer afterkidn ey transp l an t:res u lts fro m t h e north it a l y tran s p l ant progra mJ.T ran s p l antati on,2003,10(27:1448 14512 黄夫洁.中国肝脏移植M.北京:人民卫生出版社,2008:682 6873 Kasi dke BL,Snyd er JJ,G i bertson DT,et a.l Canc

12、er after k i dneytrans p lantation i n t h eU n i ted StatesJ.Am J Trans p lant,2004,4:905 9134 Paternoster D M,C es t er M,Res en te C,et a.l H u m an pap ill omavirus i n fection and cervical i n traepithelial neop las i a i n trans p lanted patientsJ.T ransp l an tati on proceedi ngs,2008,40:1877

13、18805 程晓东,谢幸.女性生殖道人乳头瘤病毒感染的流行病学J.实用妇产科杂志,2004,20(2:65 666 Tao X,K avanagh JJ.Che m otherapy for gyneco l og i calm ali gnanciesi n organ transplan t ati on patients:report of t w o casesJ.Int JGynecol Can cer,2008,18:1376 13807 Gaya SB,Rees AL,Lech ler R I,et a,l m ali gnan t d i sease i n pati en ts w i th l ong ter m renal transp l an tsJ.T ran s p l antati o