医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书_第1页
医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书_第2页
医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书_第3页
医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书_第4页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

1、医患双方医疗事故争议技术鉴定共同委托书患 者姓 名性别年龄民族身份证号码涉案医疗机构名称(法人全称在该院的住院病案号医疗机构注册地址省 市 路 号在该院的门诊病历有 无 涉案主要就诊科室提出技术鉴定方（在号打）患方提出 医方提出 医患双方提出 医疗事故技术鉴定共同委托人患方申请人姓 名性别年龄身份证号码手机家庭电话工作单位通讯地址申请人与患者的关系（在对应号打）本人 亲属 委托代理 人姓 名性别年龄律师证件号身份证号码手机工作电话工作单位医方申请人法人执照全称医方法人执照号码医方的法人代表姓名委托代理 人姓 名性别年龄律师证号码通讯地址身份证号码手机工作电话工作单位被委托的医疗事故技术鉴定机构

2、的名称深圳市医学会患方委托鉴定事由（以下由患方填写）：1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、患方异议要点：3、委托鉴定要求：我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过失行为?2、患者 有否过失造成患者的人身损害后果？其损害后果是什么？3、患者的这些损害后果与医方的医疗行为有否因果关系？4、该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？患方申请人(签字： 患方申请人的委托代理人 (签字：二 年 月 日 二 年 月 日医方委托鉴定事由（以下由医方填写）：1、简述医疗经过（患者就医的起止时间、主要诊断、治疗措施和疾病的转归）：2、医方辩解要点：医方认为（指患方异议医方的过失、错误和造成的人身损害后果以及这两者因果关系的观点）： 3、委托鉴定要求：我们医患双方共同委托深圳市医学会对患者 医疗事故争议案组织医疗事故技术鉴定。请对如下鉴定要求做出鉴定：1、医方 在患者 的诊断治疗过程是否存在医疗过失行为?2、患者 有否过失造成患者的人身损害后果？其损害后果是什么？3、患者的这些损害后果与医方的医疗行为有否因果关系？4、该宗医疗纠纷争议是否属于医疗事故？医方申请人的委托代理人(签字： 医方法人（公章）二 年 月 日提交

人人文库> 全部分类> 教育资料 > 辅导培训

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论