产时不同类型胎儿酸血症与胎心监护图形的关系

1、产时不同类型胎儿酸血症与胎心监护图形的关系产时不同类型胎儿酸血症与胎心监护图形的关系中华妇产科杂志 1998年第8期第0卷 论著作者：吴连方Thorngren-Jerneck K Ingemasson I单位：100006 北京妇产医院(吴连方)；LUND University Hospital (Thorngren-Jerneck K, Ingemasson I)关键词：酸中毒；心率；胎儿；心分娩力描记法 【摘要】目的研究产时脐动脉血显示的不同类型酸血症与产时胎心监护图形变化的关系及产后4年随诊的结果。方法采用回顾性病例对照研究方法，选择对象为1991年单胎、足月分娩的2 981例新生儿，产

2、程中定时胎心监护，分娩时测定脐动脉血气。生后4年进行儿童随诊。结果纯代谢性酸血症47例(代酸组)，混合性酸血症67例(混酸组)，该两组在第一产程末，胎心率评分6和67分者发生率显著高于对照组。减速图形特点显示晚期减速与纯代谢性酸血症有关，而异常可变减速与混合性酸血症有关。两组产后1分钟Apgar评分7分者也明显高于对照组。儿童4岁时随诊其发育、运动和语言能力显示：代酸组及混酸组和对照组比较差异无显著性，只在混酸组语言表达迟钝的例数略多。结论晚期减速可能是纯代谢性酸血症的一个表现，而异常可变减速可能是混合性酸血症的一个表现。两者均与1分钟Apgar评分低分的发生有密切关系。产时酸血症和以后的语言

3、发育缺陷间关系需进一步估价。Different Types of Acidemia at Birth, Fetal Heart Rate Patterns and Infants Outcome at four Years of AgeWu Lianfang, Thorngren-Jerneck K, Ingemasson I.Beijing Obstetric and Gynecology Hospital, Beijing 100006【Abstract】ObjectiveTo study the relations between different types of acidemia

4、in umbilical artery at birth, fetal heart rate patterns (FHR) during laobr and infant long-term outcome.Methods2 981 cases with singleton term pregnancy were selected for retrospective case-control study. Fetal monitoring was performed periodically during labor and umbilical blood gas was analyzed a

5、t birth and the infants outcome was followed up at age 4. ResultsThere were 47 infants with pure metabolic acidemia and 67 infants with mixed acidemia. The incidence of FHR score 6 and 6-7 at the end of first stage was significantly higher in the two study groups than that in the control group. Late

6、 deceleration was associated with pure metabolic acidemia and complicated variable deceleration with mixed acidemia. Both types of acidemia were correlated with Apgar scores below 7 at 1 minute after birth. Developmental screening at age 4 showed no significant differences between the two study grou

7、ps and the control groups. In the mixed acidemia group there were slightly more infants had deficits in speech/language development. ConclusionsLate deceleration may be an indicator of pure metabolic acidemia and complicated variable deceleration be an indicator of mixed acidemia. Both types of acid

8、emia were correlated with Apgar scores below 7 at 1 minute after birth. The relation between acidemia at birth and deficit in speech/language development should be further evaluated.【Key words】AcidosisHeart rate,fetalCardiotocography胎心宫缩图(CTG)用于临床监测胎儿宫内状况已30多年，它对降低围产儿病率和死亡率起到了一定作用。但对它的评价仍有争论，尤其是产程中异

9、常图形的预测价值不够理想。产时测定新生儿脐动脉的酸碱度，可反映母儿间气体交换和胎儿体内的酸碱状态，并可减低CTG的假阳性率。本研究探讨CTG和脐动脉血气结果的关系，以及不同类型酸血症新生儿的远期随诊结果。现报道如下。资料与方法一、研究对象瑞典隆德大学医院妇产科1991年共分娩3 440例新生儿，除外双胎100例、早产233例、产时未行脐血血气测定的126例外，足月、单胎共2 981例为本研究对象，占分娩总数的86.7%。表1各组在产程各期的FHR评分(例数)组别总例数入室第一产程末第二产程例数6677例数6677例数病理图形混酸组67632952632717196319对照1组13412553

10、1171283161091348P值0.050.050.050.0010.050.0010.001代酸组4745224146172094510对照2组949212899341475921P值0.050.050.050.0010.0010.0010.001二、方法及判断标准所有孕妇入产房后立即行CTG监测，至少20分钟，此后根据需要行持续或间断监护。第一产程末30分钟及第二产程的CTG图形由专人按Knebs评分法1再盲式评估：7分为正常，67分为可疑，6分为病理性CTG。CTG中，减速分为晚期减速、单纯可变减速和异常可变减速3种，后者包括减速深度60 bpm、持续时间60秒或形态的变化，如减速恢

11、复缓慢或呈抛物线状、减速后基线改变、减速期或两次减速间基线缺乏变异度等。第二产程病理CTG表现为：(1)基线80 bpm并持续10分钟以上；(2)基线变异度缺失伴异常可变减速；(3)晚期减速；(4)延长减速(2分)；(5)心动过速(160 bpm)等。每例在分娩时立即用肝素化注射器抽取脐动脉血行血气测定，测定仪为哥本哈根ABL 500TM放射量计。新生儿脐动脉血气测定结果：pH 7.270.08、 PCO26.41.6 kPa、剩余碱(BD)5.63.2 mmol/L。BD12.0 mmol/L(2s)、PCO28.0 kPa(1 kPa=7.5 mmHg, 1s)为混合性酸血症组(混酸组)；

12、BD12 mmol/L、PCO28.0 kPa为代谢性酸血症组(代酸组)，两组pH值均在7.19以下(-1s)。混酸组及代酸组中每1例和对照组2例配对，与混酸组配对的为对照1组，与代酸组配对的为对照2组。两组均为无酸血症孕妇，年龄5岁，产次相同，分娩孕周1周。新生儿结局包括出生体重、分娩方式、生后1分钟和5分钟Apgar评分，以及需收治在新生儿加强监护病房(NICU)的例数。4岁儿童的随诊由所在地区的儿童健康中心的儿科大夫和保健护士进行。资料分析包括运动功能、注意力和讲话能力等。本试验采用双盲法。三、统计学方法分析各组间差异用配对2检验、配对t检验，两组CTG图型对比用2检验。结果2 981例

13、新生儿脐动脉血气结果中代酸组47例，占1.6%；混酸组67例，占2.2%。混酸组pH值平均为7.04，代酸组7.12，两组比较，差异有极显著性(P0.01)。两组的BD均值相近。一、各组在产程不同阶段的CTG变化入室时各组胎心率(FHR)评分6分者仅为少数，各组间无统计学差异。67分者，混酸组明显高于对照组(P0.05)。在第一产程末，混酸组FHR6分和67分的总发生率达69.9%，代酸组则高达80.3%，均明显高于其对照组。第二产程的CTG病理图形，混酸组为29.6%，代酸组为22.2%，和其对照组比较，差异有极显著性(P0.001)。各组在入室时、第一产程末、第二产程的胎心率评分见表1。二

14、、混酸组及代酸组产程中减速图形的特点分析第一产程末30分钟的FHR图形，两组发生的减速图形的特点见表2。表2两组在第一产程的减速图形(例数)组别总例数例数晚期减速异常可变减速单纯可变减速混酸组676362814代酸组474612716P值0.050.0010.05代酸组晚减的发生率明显高于混酸组(P0.05)，而混酸组异常可变减的发生率明显高于代酸组(P0.001)，单纯可变减的发生率两组间差异无显著性。三、各组分娩方式和新生儿结局代酸组及混酸组的新生儿出生体重和对照组间无显著差异，但手术产率均明显高于对照组。在混酸组中，以胎儿窘迫作为手术产指征者占全部手术产的71.4%(15/21)，代酸组

15、中占66.7%(10/15)。生后1分钟Apgar评分7者，研究组均比对照组高(P0.001)，5分钟时Apgar评分低分的发生率无区别。混酸组有较多的新生儿收入NICU治疗。结果见表3。表3各组分娩方式及新生儿情况组别总例数分娩方式(例数)Apgar评分7(例数)出生体重(kg, s)NICU(例数)自娩阴道手术剖宫产臀助产1分钟5分钟混酸组674418321813.50.57对照1组134125900503.70.50P值0.0010.0010.050.050.0010.050.001代酸组47291323813.70.64对照2组94751252213.60.42P值0.050.050.

16、050.050.0010.050.05四、各组儿童随诊结果混酸组和代酸组儿童，在4岁时由儿科医生和保健护士进行随诊，对照组按11配对抽取相等病例，随诊结果见表4。混酸组随诊50例，余17例失访。结果显示无论运动或语言的功能发育，各组间均无统计学差异。表4各组儿童随诊结果组别例数注意力不集中运动迟缓语言问题混酸组503612对照1组50146代酸组47237对照2组47344*每组有1例口吃，其余均为语言表达迟缓讨论一、胎儿对分娩的适应力和酸血症的产生机理分娩过程中的每次宫缩对胎儿是一个应力。当子宫腔内压力超过4 kPa时，母血进入子宫胎盘间腔内的血流量即可受影响2。胎儿的氧供应可减少，这对一个

17、健康有足够胎盘储备力的胎儿完全能耐受这种应力并完成分娩过程。而高危胎儿或产前尚未能估计到的胎盘储备不足，或脐带因素导致的供氧不足，可能在产程中发生不同程度、不同类型的酸血症。因此，产时对每个胎儿进行严密的监测是必要的。呼吸性酸血症是由于CO2贮留使PCO2升高，pH值下降，子宫内胎盘气体交换不足或脐血循环障碍所致，常发生于缺氧早期。持续性缺氧导致组织产生乳酸过多，碱贮备下降，pH降低，产生代谢性酸血症。从而对胎儿、婴儿结局有影响。分娩过程中任何原因的氧供应不足均可导致组织缺氧，严重时产生无氧代谢，形成乳酸和H+贮留，需通过碳酸氢盐和蛋白缓冲系统的缓冲能力进行调正。由于胎儿的蛋白浓度低，蛋白系统

18、的缓冲能力较成人低，碳酸氢盐系统的平衡将向右移，结果PCO2升高。如果CO2的排出受阻，碳酸氢盐系统去除过多的H+能力有限，可发展为混合性酸血症。因此，不少胎儿在碱缺失增加的同时常伴有PCO2的升高，但本研究中纯代谢性酸血症和混合性酸血症的发生率相似。可能与CO2有较好的脂溶性，透过细胞膜的速度比氧、氢离子和乳酸快，能使PCO2保持在正常范围有关。因此，产生了纯代酸血症。本研究还显示，混酸组，pH值明显低于代酸组，可能由于混合性酸中毒时PCO2高同时并存高碳酸血症所致。但两组的BD值相近。二、不同类型的酸血症与CTG的关系本研究结果显示，两种类型的酸血症和第一产程末期CTG变化有关。大量研究提

19、示可变减速和产时脐带受压有关，脐带明显受压使胎儿供氧受影响，CO2清除受阻，混合性酸血症明显增加。本资料显示，异常可变减在混酸组明显多于代酸组(P0.001)。晚期减速被认为是子宫收缩期间，子宫胎盘灌流量下降，胎儿低氧所致，并已证明，与每次宫缩后胎儿脑氧合作用下降有关3。典型的晚期减速多发生在宫内发育迟缓和妊高征病例。产前即存在慢性胎盘功能不足。第一产程末晚期减速发生在代酸组明显多于混酸组(P0.05)，这个结果亦和Vintzileos等4最近报道的结果一致。三、新生儿酸血症和预后普遍认为酸血症与新生儿结局关系密切，Low等5发现，纯呼吸性酸血症的胎儿结局和对照组比较无差异，而代谢性酸血症的新

20、生儿结局较复杂，尤其pH值越低表明酸血症越严重，对预后影响越大。本研究中混酸组的pH值较代酸组低，此组新生儿需收治到NICU的例数明显高于对照组(P0.001)，而代酸组和对照组间比较无差异。不同类型的酸血症对新生儿远期预后有影响的报道很少，本研究对混酸组50例和代酸组47例及对照组进行生后4年时随诊，结果显示，和对照组比较无差异。混酸组中显示有语言缺陷的相当于对照组的两倍。新生儿酸血症如不伴有生后的缺血缺氧性脑病，对其远期影响不大这点已得到共识。本研究的大部分酸血症病例属轻型或中型，混酸组只有7例脐动脉血pH7.0，无一例新生儿脑病；代酸组无一例脐动脉血pH7.0。Dennis等6报道了足月

21、、单胎产时不同酸血症(诊断标准pH7.10，BD12 mmol/L)或生后Apgar评分低分共203例，在4.5岁时进行神经发育测试，并与对照组相比，结果酸血症组无明显的神经发育问题。作者认为，产时酸血症是胎儿对分娩应力的反应，属生理性反应，对远期预后有利。Yudkin等7对184例生后1分钟Apgar评分3分、产时有酸血症的儿童在5岁时进行随诊，结果生后有新生儿脑病者预后不良，否则无论是产时窒息、异常CTG或酸血症，均不能预示远期的损害。Nagel等8对产时脐动脉血pH7.0的28例新生儿在生后14个月至33个月进行随诊，其结果和上述相同。因此，我们认为，产时轻度或中度酸血症，无论是代谢性酸

22、血症或混合性酸血症，只要生后不伴有新生儿脑病，其预后无特殊危险性。至于产时酸血症特别是混酸和语言缺陷之间的可能关系需进一步估价。参考文献1Knebs HK, Petres RE, Dunn LT, et al. Intrapartum fetal heart rate monitoring . multifactorial analysis of fetal heart rate tracings. Am J Obstet Gynecol 1979,133：773-780.2Gibb D, Anulkumaran S. Fetal monitoring in practice. London:

23、 Oxford, 1992.8-88.3Aldrich CJ, DAntona D, Spencer JAD, et al. Late fetal heart rate decelerations and changes in cerebral oxygenation during the first stage of labor. Br J Obstet Gynecol, 1995,102：9-13.4Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, et al. Comparison of intrapartum electronic fetal heart rate monitoring versus intermitt