加强肝癌切除的围手术期管理

1、加强肝癌切除的围手术期管理    【摘要】  正确术前肝储备功能的评估、充分完善的术前准备、合理缩小肝切除量、尽可能减少术中出血、加强术后监护和积极防治术后并发症等，是围手术期管理的关键，是提高疗效和治愈率的重要环节。常规肝功能检测和Child肝功能分级是肝功能评估常用、有效的基本方法。LID、ICGR15、Arg-CR、RTI、AKBR、OGTT、GLT、肝血流量测定、PHRR等，更敏感、更准确地反映肝储备功能，对治疗及预后判断有意义。加强支持治疗、改善营养状态、强化护肝治疗、纠正凝血机制紊乱和积极防治感染等，是保证手术安全完成的前提。加强术

2、中麻醉管理、正确选择术式、合理肝切量、减少出血、维持呼吸循环功能、减少肝热缺血性损害和防止医源性癌扩散等，对安全有效的手术有特殊意义。术后严密病情监护，加强护肝及支持治疗，防止消化道出血和肝衰等并发症，是术后管理的重点，是保证术后患者顺利康复和降低术后死亡率的有效措施。     【关键词】  肝癌；肝储备；围手术期管理    原发性肝癌（PHC）是我国常见的恶性肿瘤之一，肝癌切除术仍是目前主要的有效疗法。我国PHC 85%以上伴有肝炎后肝硬化，这给PHC切除术带来一定的困难和并发症。加强肝癌肝切除术的围手术期管理，对提高肝癌

3、手术疗效、防止肝衰、减少术后并发症和降低手术死亡率等有重要意义1。现就笔者30多年来对各种肝切除的体会，对有关围手术期管理的3个主要问题探讨如下。    1  完善的术前诊断、正确的肝功能评估和有效可靠的准备    1.1  术前要完善PHC的定位、定性、定量诊断  随着医学诊疗技术的不断进步和肝脏解剖、生理和病理概念的不断更新，对肝癌的诊断不只是定性诊断，更要明确其在肝内的部位、数量、肿瘤生物特性（包膜完整性、卫星灶、肝内外转移）与周围脉管（PV、HV、胆管或淋巴管癌栓）的关系。有关肝容量（如癌容量、肝

4、预切量、残留肝实质量等）、肝功能储备状态和代偿能力要做到术前心中有数。影像学的进步，尤其是彩超（DUS）、螺旋CT（SCT）、磁共振成像（MRI）、肝血管造影等，可为术前肝癌的定性、定位和定量诊断提供可靠依据，为术式选择、术中合理切除量、判断术后恢复和预后等提供科学的依据。    1.2  术前肝储备功能的正确评估  对肝癌切除危险性的预测和术前准备极为重要    表1  Child-Pugh肝功能分级法（略）min）。当ICGR15 25%、ICGRmax0.8mg/(kgmin)则肝功能良好，可行肝大

5、部切除术；当ICGR15为30%40%、ICGRmax为0.40.8mg/(kgmin)可行肝段切除；当ICGR15 40%、ICGRmax为0.30.4mg/(kgmin)仅可肝局部切除、ICGRmax0.2mg/(kgmin)则忌做任何类型肝切除术。Matsumata认为，ICGR15比值1.0时应注意护肝和防止肝衰发生，ICGRmax0.4mg/(kgmin)多能耐受各种范围肝切除术。Mizumoto3认为，ICGRmax0.4mg/(kgmin)时，肝切除后常发生明显肝功能不全。Arg-CR:Arg主要在肝内代谢，在其酶作用下生成尿素。能敏感反映肝功能状态检测方法复杂。目前常用单纯测血

6、浆Arg浓度，较简便实用。LID：主要在肝内代谢，在肝细胞色素酶P450系作用下生成mEGX，与LID密切相关，24h内仅3%以原形由尿排出，是反映肝储备功能良好的指标之一。RTI和AKBR：肝衰主要是肝能量代谢衰竭。AKBR是反映肝细胞线粒体能量代谢的敏感指标，0.7示肝功能代偿尚好，0.40.7示肝功能明显损害，0.4为肝功能严重损害。RTI是口服葡萄糖液75g后30s、60s、90s、120s分别抽血测AKBR和血糖（BS），按公式算出RTI，其值越低手术危险性越大，如RTI1.0则肝储备功能良好，可耐受各类肝切除术；0.51.0则较好，可行一般或较大肝切除术；0.5应慎重或仅限于肝段切

7、除的小手术4。OGTT：正常BS曲线呈抛物线形，BS水平于120s内恢复正常，可做各种肝切术。无糖尿病而肝功能不良时，OGTT曲线呈直线升高，120s内不能恢复正常水平，应积极保肝治疗，忌做肝叶切除术。GLT：用放免法测定GLT后血浆cAMP浓度，可反映正常肝细胞量和肝储备功能。GLT应用前后cAMP比值20，可行肝切除术；15可耐单肝段切除术；15或50，则不宜做任何肝切除术；10示肝细胞合成功能不良，而约半数发生肝衰，应慎重或忌手术。HBF：正常肝血供水平可反映肝储备功能。测肝静脉（HV）和门静脉（PV）的同位素通过率和彩超（DUS）等可测出HBF。剩余肝血流参数（为全肝-拟切肝的血流指数

8、）下降幅度与肝切量成正比，其预测值和实测值呈正相关，与肝衰危险度密切相关。肝实质切除率（PHRR）：目前BUS、CT、MRI可测量器官和肿瘤体积，方法准确可靠。临床应用肝切除的百分比未反映手术对肝实质的损害程度。PHRR=拟切肝体积-癌体积   全肝体积-癌体积×100%，即拟切除正常肝组织的体积占全肝的百分比，可反映手术对肝实质损害程度，此与术后肝衰发生呈密切正相关。全肝CT扫描断层间距1cm，周期5s，经计算机图像处理系统测得各层上全肝、肿瘤和拟切部分的面积相加，乘以间距及CT片的倍数，求得各部分体积，由以上公式可算出PHRR。  

9、0; 1.3  术前充分准备、改善肝功能和全身营养状态    2  加强术中管理    2.1  麻醉管理  应高度重视和保证术中呼吸循环稳定，充分供氧，防止较长时间低血压，对防止术后肝衰或其他并发症有重要意义。切肝时，应用足量肌松剂，保持较低胸腔压和维持较小通气潮气量，以减少HV出血。    2.2  正确选择术式，合理掌握肝切量7，8  术式选择需据肿瘤大小、部位、数量、肝硬化程度和肝储备功能而定。既要根治性切除肿瘤（切缘距肿瘤至少12cm）防止复发，又要尽量保留残肝功能，以防术后肝功能衰竭。对伴有肝硬化肝癌切除时，应正确掌握肝切除量极为重要。局部或多肝段联合根治性切除为首选，其疗效优于规则性肝切除。一般原则是小结节性肝硬化可行半肝切除，肝功正常和肝左叶代偿性肥大可行右半肝切除；大结节性肝硬化应慎选半肝切除，应局切或仅做HA插管结扎；大肿瘤则行TACE或局部放疗而待肿瘤缩小后二期肝切除。Makunchi9依据腹水、血清胆红素和ICGR15 3个主要条件择术：腹水能控制血清胆红素和ICGR15正常者，可行23个肝叶切除；不能控制腹水和总胆红素34.2mol/L者，不能行肝叶切除；血清胆红