醋酸联合靛胭脂染色色素内镜在胃早癌及癌前病变诊疗中的应

1、醋酸联合靛胭脂染色色素内镜在胃早癌及癌前病变诊疗中的应用及与临床病理诊断率差异分析 于劲 邓磊 王雷 杨小军 樊超强 （第三军医大学新桥医院消化内镜中心 重庆 400037）摘要 目的 应用色素内镜(醋酸联合靛胭脂)诊断胃早癌及癌前病变，结合粘膜下切除(ESD)病变后病理组织学检查结果，探讨色素内镜在胃早癌及癌前病变诊疗中的作用及与临床病理诊断率差异，进一步了解早期胃癌的生长特点，提高早期胃癌的检出率。方法 白光内镜检查发现浅表凹陷型病灶，粗糙不平伴周围粘膜颗粒样增生，经醋酸联合靛胭脂染色，内镜下观察病变形态、腺窝开口、组织学类型及侧向发育边界，色素内镜诊断为早期胃癌，ESD切除后，完整标本病

2、理组织学检查确定病变类型。分析白光内镜与染色内镜对病变形态、组织类型及侧向发育边界判断上的差异。染色内镜与病理检查确诊率差异。结果 内镜下早期胃癌形态上有： I、IIa、IIb、IIc、III、及混合型早期胃癌，对腺窝开口、组织学类型及侧向发育边界的判断上色素内镜均优于白光内镜（P<0.05）。色素内镜诊断的48例早期胃癌ESD术后完整标本病理活检，病理诊断癌前病变22例（占45.8%），病理诊断重度非典型增生及早期胃癌20例（占41.7%）。病理诊断胃癌侵犯黏膜下层6例（占12.5%），全部48例病人经粘膜下切除后未发生并发症，术后病理学检查未发现癌残留。结论 色素内镜对胃早癌及癌前病

3、变的判断优于白光内镜，色素内镜与病理学检查对早癌及癌前病变诊断率相同。关键词：早期胃癌；癌前病变；色素内镜；病理The application and the analysis of the clinical pathological diagnosis rate of acetic acid joint indicarminum dye endoscopy in the early gastric cancer and precancerous lesions Abstract【Purpose】The purpose is to explore the role of pigment end

4、oscope in early diagnosis of gastric cancer and treatment of precancerous lesions and the differences of clinical and pathological diagnosis, and to learn more about the growth characteristics of early gastric cancer and to improve the detection rate of early gastric cancer through the application o

5、f pigment endoscopy in early diagnosis of gastric cancer and precancerous lesions, combined with histopathology results after submucous resection (ESD).【Methods】Depressed lesion and asperity with peripheral granular mucosal hyperplasia have been detected by white light endoscopy. By acetic acid join

6、t indicarminum dyeing, the form of lesions, crypt openings, histological type and the laterally developmental border have been observed with endoscopy. Pigment endoscopic diagnosis is early gastric cancer, after ESD, the lesion type can be determined by integral histopathology specimen. We conducted

7、 an analysis of the differences of white light endoscopy and dye endoscopy for lesions form, organization type and the laterally developmental border， as well the differences of definite rate.【Conclusions】 The judgement of early gastric cancer with endoscopic pigment is better than white light endos

8、copy, while the rate of diagnosis of endoscopic pigment is the same with that of pathological examination for the early gastric cancer and precancerous lesions.【Key words】early gastric cancer；precancerous lesion；staining endoscopy；Pathology胃癌是世界上第二大肿瘤致死性疾病，我国胃癌平均病死率约1610万，高发区可达406210万1。进展期胃癌5年生存率仅仅5

9、%，而近来有研究显示早期胃癌采用EMR(ESD)切除治疗和手术治疗，5年-10年存活率在99%左右2。不同国家胃早癌检出率不同，在日本10年以前胃早癌占胃癌发现率已超过40% 35，近年来更是已上升到75%，而在中国近几年的比率也只有25%左右。因此，提高中国早期胃癌的诊断率意义重大6。早期胃癌中以c 型为主的浅表凹陷型病灶占早期胃癌的73.7%75.7%，约为全部早期胃癌的3/4。因此本文研究应用色素内镜(醋酸联合靛胭脂)诊断以IIc型病变为主的胃早癌及癌前病变，结合粘膜下切除(ESD)病变后病理组织学检查结果，探讨色素内镜在胃早癌及癌前病变诊疗中的作用，提高早期胃癌的检出率。一般资料 以自

10、2010年1月至2010年12月，到第三军医大学新桥医院内镜中心就诊的病人为筛查对象，11个月期间，做进行胃镜检查约2.4万例，共发现早期胃癌68例，其中疑诊IIc型早癌48例，检出率为2.98。IIc型早癌中，男性29例、女性19例，年龄3777岁，平均57岁。本组病例全部行单纯活检钳活检及ESD术后完整病理活检。患者行胃镜检查主要临床表现有上腹部饱胀30例(62.5)，上腹部疼痛35例(72.92 )，消瘦8例(16.67 )，粪潜血阳性15例(31.25 )，呕吐4例(8.33 )，呕血1例(2.08)、黑便1例(2.08 )。设备及试剂 胃镜PENTAX EPK-i(日本)，喷洒导管，

11、0.5美蓝(江苏济川制药有限公司生产)，糜蛋白酶(上海升化制药有限公司)，20碳酸氢钠(江苏扬州中有限公司)，0.2靛胭脂溶液适量。诊断标准 根据日本胃癌学会提出的胃早癌诊断标准及其编写的胃癌治疗指南(2004 年4 月版)规定7-8为：（l）病理类型为分化型腺癌;（2）内镜下判断癌细胞的浸润深度限于粘膜层（m）;（3）病灶直径<2 cm;（4）病变局部不合并溃疡，以上4个条件需同时具备。胃早癌是指癌局限于粘膜层或粘膜下层无论有没有淋巴结转移9。诊断步骤 常规胃镜检查，发现疑似病变后，用醋酸联合靛胭脂染色进行色素内镜检查，以上两步检查均由同一位经验丰富的内镜医生确定。具体步骤为首先用糜蛋

12、白酶20mg，5碳酸氢钠注射液20mL，10倍稀释的二甲基硅油80mL粘液清除剂作为前处理，口服粘液清除剂后，即按以下顺序转动体位，从仰卧位至左侧卧位至右侧卧位，并同时按摩上腹部，每个体位保持5分钟，总计20分钟，以便粘液清除剂均匀清除全胃粘液，最终在插镜后予以吸引清除。经前处置，再经胃镜活检孔插人喷洒导管，直视下均匀喷洒02 靛胭脂溶液适量(约20mL30mL左右)进行观察。在不着色或褪色较快的胃黏膜进行醋酸染色判定病变范围。在进行色素内镜或白光内镜检查时，用肉眼将边界分为清晰与不清晰两种。观察指标还包括病变部位、胃镜下病变形态、手术标本的大体分型、镜下组织学类型等。研究方法 色素染色确定病

13、变一周内，经患者同意并签署知情同意书后，然后对病变区域行内镜下ESD治疗，切除组织用10%福尔马林液固定，送病理科行病理检查。胃镜下及手术标本大体形态学分类均参照世界卫生组织WHO及中华医学会编著的临床诊疗指南一病理学分册分型。病变大小：胃镜下病变大小以观察到的病变最大径为准。病理组织学分类参照WHO消化系统肿瘤分类及诊断标准，将早期胃腺癌的组织学分为管状腺癌(高、中、低分化)、印戒细胞癌、混合癌(若1处癌灶中见2种组织学以上成分，则归入混合癌并注明组织学成分)。同时记录患者年龄、性别、肉眼分型、肿瘤大小、病理分型和浸润深度9.。浸润深度分为粘膜层、粘膜下层和肌层。统计方法 所得数据用检验。P

14、<005为差异有统计学意义。2 结果入选病人的临床病理学特征总结见表1. ，48例患者病变均采用ESD切除。肉眼分型IIc+IIa、IIc+III、单纯IIc及IIc+I型。组织学分型为癌前病变，分化腺癌，未分化腺癌。浸润深度粘膜层，粘膜下层，浸润肌层。色素内镜下病变清晰与白光内镜下病变边界清晰相比有明显差异性(P < 0.05) (Table 2)、(Figure 3)。表1. 病人临床病理特征病人 48性别 (男/女) 29/19平均年龄 (年) 57 (range 37-77)肿瘤平均体积(mm) 16 (range 6-50)位置Upper third of the sto

15、mach 8Middle third of the stomach 22Lower third of the stomach 18肉眼形态：IIc+IIa 18IIc+III 12IIc 11IIc+I 7伴溃疡表现：有 12无 36病理组织学诊断：癌前病变 22分化型 18未分化型 8深度：粘膜层 42粘膜下层 6肌层 0表2. 醋酸联合靛胭脂染色前后病变边界判断 癌前病变 分化型 未分化型 清晰 不清晰 清晰 不清晰 清晰 不清晰白光內镜 8 14 6 12 4 4色素内镜 16 6 14 4 7 1表3. 色素内镜观察后不同病变边界病人临床病理特征 边界清晰 边界不清晰 （n = 37)

16、 (n = 11)肿瘤大小 2 cm 32 7> 2 cm 5 4位置 Upper third of the stomach 6 2Middle third of the stomach 18 4Lower third of the stomach 13 5肉眼分型 IIc+IIa 14 4IIc+III 10 2IIc 8 3IIc+I 5 2病理诊断 癌前病变 16 6分化型 14 4未分化型 7 1深度 粘膜层 34 8粘膜下层 3 3肌层 0 0讨论针对我国胃癌发病率高，病死率高等特点，早诊断，早治疗是提高胃癌5年生存率的关键。WHO早期胃癌的定义是局限于黏膜和黏膜下层的癌，无论

17、有无淋巴结转移。早期胃癌根治术后5年生存率可达90以上，进展期胃癌根治手术后5年生存率仅为50 左右。目前，日本早期胃癌诊断率高达75%，胃癌手术率达90%，5-10年生存率为99%，而我国的早期胃癌诊断率仅为25%，因此综合采用多种诊断技术提高早期胃癌诊断率有着重要的现实意义。早期胃癌患者常无典型临床表现，对有报警症状的患者行胃镜检查尤为重要。有研究显示早期胃癌临床症状无特异性，常常与功能性消化不良，胃食管反流病，消化性溃疡等疾病症状相重叠。在本组病例中，患者主要症状表现为上腹部疼痛不适、腹胀嗳气、黑便消瘦等，并无特征性临床表现，而患者平均年龄为54岁，符合常见报警症状提示。因此，笔者认为临

18、床医生和患者应充分认识到内镜检查的重要性，对上腹部不适的病例积极建议内镜检查，明确病变的性质，这是提高早期胃癌检出率的重要一环。改善胃镜检查方法是诊断早期胃癌的关键。通过口服或胃镜将色素喷洒在胃黏膜上，或经血管注射色素后，作胃镜检查，称色素胃镜，可明显提高EGC检出率。色素胃镜的优点：良恶性病变染色不同，容易进行鉴别诊断；对癌变区域判断更准确，可提高胃癌的活检阳性率；能观察到胃小区的大小、形状和排列的方式；能显示黏膜表面的细小凹凸改变。EGC普通胃镜检查下不易发现，易漏诊，用染色法能提高其诊断率。内镜下早期胃癌可分为(肉眼分类)I型(隆起型)、型(平坦型)、型(陷凹型)，其中型可进一步细分为I

19、I a型(平坦隆起型)，II b型(平坦型)，II C型(平坦凹陷型)。凹陷型EGC(IIc、III、IIa+IIc、lIc+III等)，有明显的溃疡，基底部有白苔或污苔，病变处黏膜糜烂，边缘不规则呈锯齿状，与周围黏膜界限不整齐，凹陷中心黏膜结节不平，可见岛状黏膜。另一特点是周围黏膜皱襞向中心集中，在边缘处中断，呈切割状笔尖样。平坦型EGC(II b)局部黏膜粗糙，呈细颗粒状改变，边缘不整齐，靛胭脂染色可显示黏膜结构。靛胭脂染色法可作为精细检查，不仅可以对比衬托出胃糜烂和胃溃疡疤痕边缘的黏膜皱襞，而且还可识别胃底腺和幽门腺黏膜及其交界处。识别交界处的目的，在于对该处进行仔细观察，约有70未分化

20、型胃癌位于其近旁。在对比衬托下，未分化型胃癌表现为边缘明显的褪色改变，胃小区不规则，小区间沟轻度破坏，因此有助于EGC的诊断。若观察凹陷型病变内部和边缘异常结节，还有助于判断癌浸润深度。本研究显示色素内镜下ESD术后完整活检诊断的IIc型疑诊EGC中，内镜医生仍然存在着误诊的可能。因此，在染色内镜的支持下，内镜医师的诊断能力提高也需要一个长期的训练过程。近年，随着内镜技术的迅速发展部分早期胃癌已能通过内镜下黏膜切除术及内镜下黏膜剥离术完全治愈。日本胃癌协会提出的内镜切除适应证为直径2 cm 的高中分化型、无淋巴结转移、无脉管浸润的黏膜层或黏膜下层浅层早期胃癌。尽管色素内镜可很大程度上提高早期胃

21、癌和胃黏膜不典型增生的诊断率，但常规活检因取材部位及深度等原因，还是有一定的漏诊率，ESD可切除包括黏膜层、黏膜下层的整个病变，并进行病理检查，弥补了常规活检的不足，减少漏诊率。本研究也显示采用内镜下黏膜染色联合经内镜黏膜切除术对胃黏膜上皮不典型增生及早期胃癌诊断率明显高于单纯内镜下黏膜染色指导下常规活检。因此，对于有经验内镜医师诊断的早期胃癌进行ESD并行完整病理活检对于诊断早期胃癌有重要意义。参考文献1 孙秀娣，牧人，周有尚，等中国胃癌死亡率20年变化情况分析及其发展趋势预测J中华肿瘤杂志2004，1：2O2 Uedo N, Ishii H, Tatsuta M, Ishihara R,

22、Higashino K, Takeuchi Y, et al: Long-term outcomes after endoscopic mucosal resection for early gastric cancer. Gastric Cancer 2006;9: 8892.3 Everett SM, Axon AT: Early gastric cancer in Europe. Gut 1997; 41: 142150.4 Nakamura K, Ueyama T, Yao T, Xuan ZX,Ambe K, Adachi Y, et al: Pathology and prognosis of gastric carcinoma: findings in 10,000 patients who underwent primary gastrectomy.Can