韩城市龙门钢铁有限责任公司

1、韩城市龙门钢铁有限责任公司“9·30”事故调查报告2011年9月30日23时左右，接韩城市安全生产监督管理局（以下简称安全监管局）电话报告：2011年9月30日晚20时20分左右，陕西龙门钢铁有限责任公司炼铁厂老1号高炉（以下统称450m3 高炉）4号热风炉在运行过程中炉壳意外开裂，炉内的耐火砖坠落将一外协公司民工砸、烧伤，送往医院经救治无效死亡。接到事故报告后，渭南市人民政府依据有关规定，立即成立了由渭南市安监局、渭南市总工会、韩城市安全监管局、韩城市公安局组成的事故调查组，对“9·30”事故进行了调查。事故调查情况如下：一、 事故单位概况陕西龙门钢铁有限责任公司是由陕西

2、煤业化工集团有限责任公司、通用钢铁控股有限公司、陕西钢铁集团有限公司、陕西龙门钢铁集团有限公司参股，实施统一经营的大型钢铁联合企业。公司年产700万吨钢材、700万吨连铸坯、700万吨生铁。陕西龙门钢铁有限责任公司（以下简称龙钢公司）炼铁厂，现有员工2100余人，职能科室5个，高炉5座，分别为450m3 高炉1座，1280m3高炉4座，主要生产生铁和炼钢铁水。年生产能力620万吨，450m3 高炉于2002年12月26日建成投产，2003年由陕西省经济贸易委员会补充批复（陕经贸项目2003138号），投入运行时有3座热风炉，4号热风炉由龙钢公司设计、施工、监理，2004年建成并投入使用至事故发

3、生时。生产过程中四座热风炉，采取两座烧炉两座送风的方式运行。 二、事故经过9月30日18时左右，450m3 高炉煤气工李书正正常操作，对1号、3号热风炉进行了点检，点检时1号、3号热风炉炉壳温度分别是110°、109°，19时左右，李书正报告工长卞卫新，经同意后将1号、3号热风炉转为烧炉状态；将2号、4号热风炉烧炉转为送风状态，换炉后风压风量关系平稳。换炉1小时后，李书正同副工长刘平一起对2号、4号热风炉进行了点检，点检时4号热风炉炉壳温度是120°并未发现其它异常情况。20时19分左右李书正和薛伟在值班室听到“轰”的一声，随后看见4号热风炉红光一片，风压归零，意

4、识到出事故了，在工长卞卫新的安排下立即打开放风阀，紧急全部休风，进行全面检查，检查发现4号热风炉在运行过程中热风出口上部炉壳开裂，炉内压力将耐火砖冲出坠落，将下班后路过的外协公司皮带岗位工雷民阁砸、烧伤。雷民阁被紧急送往龙钢公司医院，经抢救无效死亡。事故现场情况：450m3 高炉西侧工区道路全面开挖维修，留有距热风炉系统两米宽的水泥炉基与开挖黄泥路面落差1米左右；4号热风炉热风出口处大墙耐火砖衬垮塌，燃烧室，蓄热室大墙都有大面积的垮塌，炉壳失强沿焊缝开裂20左右，其中有一块1.5×2×0.014m炉壳掉落地上。三、事故原因分析事故发生后，市事故调查组聘请两名省安全专家库冶炼

5、专家马幼平、杨双平，对现场进行了勘查和查看相关资料及记录，初步认为： （一）事故发生的直接原因：4号热风炉选址不当，热风管道变向，管道内热风阻力加大，造成热风出口区域风压增大，温度变化范围大；维修施工砖筑质量不合格，耐火砖体产生裂纹，造成热风出口区域耐火砖衬垮塌，热风冲击炉壳，炉壳过热；加之2010年9月局部维修补焊部位炉壳强度不够，导致炉壳沿焊缝开裂，高温气体喷出，耐火砖坠落。（二）事故发生的间接原因：（1）采用的检查、检测手段滞后，致使检查、检测人员未能及时发现和治理隐患。（2）设备维修安全技术方案未严格进行落实，在维修人员资质审查、施工过程中的监控、工程完成后的质量把关等方面，存在不足。

6、（3）企业现场安全管理工作不落实，安全警示标志严重不足，危险区域、整改区域未设严禁进入的防护措施，设备安全防护设施存在锈蚀，维修维护不及时。四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成1人死亡。直接经济损失约50万元。死者情况：雷民阁，女，1972年出生，陕西省合阳县人，身份证号外包公司皮带运输工。五、事故性质及责任认定和处理意见（一） 这是一起生产安全责任事故。（二） 责任认定和处理意见1、李书正，男，43岁，韩城卫东镇人，煤气工，在事故发生前20分钟检查不认真细致，没有发现重大隐患，未作检查记录，对这起事故发生应负有主要责任，建议按公司有关规定予以处

7、罚。2、焦杨峰，男，36岁，蒲城县东陈镇人，作为带班班长，责任心不强，日常班组安全责任落的不实，应负事故次要责任，建议免去班长职务并按公司有关规定予以处罚。3、卞卫新，男，27岁，宝鸡金台区人，作为高炉工长，对工作场所设备的安全状况检查不细致不彻底，应负事故一定责任，建议免去工长职务并按公司有关规定予以处罚。4、杜强，男，35岁，陕西蓝田人，炼铁厂450m3 高炉炉长，该设备安全生产第一负责人，日常安全管理不到位，应负事故重要管理责任，建议免去炉长职务并按公司有关规定予以处罚。5、陈治平，男，36岁，陕西宝鸡人，炼铁厂技术科科长，未能根据450m3高炉热风炉运行状况及时采取相应的工艺控制措施，

8、应负事故重要管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。6、孙卫平，男，炼铁厂设备科科长，对日常设备管理、维修工作监管不到位，工作抓的不细不实，应负事故一定管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。7、李玉峰，男，40岁，陕西韩城人，炼铁厂安全科科长，对热风炉存在的安全隐患，未采取积极有效的安全防范措施，应负事故一定管理责任，建议按公司有关规定予以处罚。8、闫敏峰，男，41岁，陕西韩城人，炼铁厂设备副厂长，对日常设备管理、检修工作重视程度不够，管理不到位，应负事故重要领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。9、卫军民，男，40岁，陕西韩城市人，作为炼铁厂安全副厂长，未认真履行个人工作职责，安全生产制度没有

9、得到有效的落实，应负事故重要领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。10、赵林，男，40岁，陕西富平县人，炼铁厂厂长，作为安全生产第一责任人，安全责任落的不实，日常安全管理抓的不够，应负事故一定领导责任，建议按公司有关规定予以处罚。11、张小龙，男，36岁，陕西省韩城市人，龙钢公司技术部部长，对热风炉各项参数运行控制情况，监督管理不到位，应负一定技术监管责任，建议按公司有关规定予以处罚。12、王文斌，男，38岁，陕西铜川人，龙钢公司设备部部长，对设备使用把关不严，未及时制定设备维修方案，应负一定设备监管责任，建议按公司有关规定予以处罚。13、李雪峰，男，48岁，陕西韩城人，龙钢公司安环部部长，现

10、场安全生产管理不到位，对这起事故应负监管责任，建议在龙钢公司全体会议上做出深刻检查。14、建议由渭南市安全监管局根据生产安全事故报告和调查处理条例第三十七条规定，给予龙钢公司行政处罚。六、防范措施（一）450m3 高炉立即全面停产，认真吸取这次事故教训，全面开展安全隐患排查治理工作，理顺公司内部管理机制，落实各部门、各单位的安全责任。要逐厂、逐系统、逐高炉、逐岗位、逐设备，特别是重要设备，要采取科学先进的检查、检测手段和措施。确保设计安装合理，生产运行正常，设施管理到位，现场管理到位。（二）450m3 高炉在停炉整顿期间，要制定详实可行的整改方案，落实整改责任、经费、时间和措施，克服侥幸心理，修订和完善各项安全规章制度和操作规程，做到隐患整改不到位不生产，未经安全监管部门验收合格，不的恢复生产。（三）要加强全员安全培训教育工作，克服麻痹思想，做到居安思危，未雨绸缪。要