龙海市紫泥镇4·29物体打击

1、龙海市紫泥镇“4·29”物体打击一般生产安全事故调查报告2018年4月29日11时许，在位于龙海市紫泥镇紫泥村的龙海市兴明船舶工业有限公司，员工张彬彬在作业时被突然倾倒的吸沙管压伤，送医院后经抢救无效死亡。根据中华人民共和国安全生产法（中华人民共和国主席令第十三号）、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）有关规定，龙海市人民政府成立了“4·29”事故调查组（以下简称调查组）对该起事故进行调查，由市安办副主任、安监局副局长兰宏伟担任调查组组长，成员由市监察委、效督办、总工会、安监局、公安局、经信局、紫泥镇人民政府等部门派员组成。调查组按照“四不放过”和“科学严谨

2、、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）龙海市兴明船舶工业有限公司基本情况1、基本情况：龙海市兴明船舶工业有限公司（以下简称兴明船舶公司）成立于2003年8月22日，系有限责任公司，法定代表人吴溪明，注册资本3500万元整，营业执照统一社会信用代码913506817531202857；营业期限2003年8月22日至2053年8月21日；地址：龙海市紫泥镇紫泥村；经营范围：建造各尺度钢质渔业船舶；修造船长150米及以下钢质船舶；钢木玻璃钢制品结构件加工、销售；自营和代理各类商品

3、和技术的进出口业务。2、人员情况：兴明船舶公司法定代表人为吴溪明，总经理为吴路宽，厂长为蔡三民，办公室主任为庄建福，安全生产管理人员为康建海、郑志强、杨跃进、郭进传。目前，该公司大约有从业人员46人。3、作业现场情况：兴明船舶公司厂区南侧为九龙江，东侧为围墙，临近围墙处建有一船坞，该船坞深5.5米，系兴明船舶公司唯一的船坞，船坞西侧依次建有1号、2号船台和办公楼，嘉华顺6889号船停靠在船坞内，船头朝向九龙江，西侧船舷（即左侧船舷）与船坞西侧坞壁（即船坞左侧坞壁）相距1.6米。4、兴明船舶公司安全生产责任制、管理制度和安全操作规程制定完整，有建立安全生产例会、安全生产教育培训、外来施工队伍安全

4、管理、安全隐患排查、中高度危险源检查记录等台帐。（二）嘉华顺6889号船相关情况1、嘉华顺6889号船所有人为林亚城，男，汉族，1970年9月4日出生，身份证住址：福建省莆田市秀屿区埭头镇鹅头村88-1号，身份证号码初中文化。2、嘉华顺6889号船因船体保养需要委托兴明船舶公司对其进行维护保养，主要内容是更换吸沙管和船体的油漆保养。该船于2018年4月27日进入兴明船舶公司的船坞。（三）吸沙管切割的相关情况1、吸沙管切割作业操作规程：切割作业前先用钢丝绳吊住吸沙管，再采取横杆加斜撑的方式，使用角钢或型钢对拟切割的每节吸沙管两端分别进行支护；尔后，稍微放松

5、钢丝绳的松紧度，确定吸沙管无位移或倾斜后才进行切割作业。2、嘉华顺6889号船吸沙管基本情况：嘉华顺6889号船吸沙管长约40米，系双管结构，其中，一根为直径0.325米的钢管，另一根为直径0.66米的钢管，这两根钢管每隔1米用一段长约0.3米的钢管垂直连接固定。3、更换吸沙管的工作安排4月28日下午，嘉华顺6889号船的吸沙管被从船体切割分离后，用电动葫芦门式起重机将吸沙管吊放到船坞西侧的底部，并用3条钢丝绳分别吊住吸沙管的两端及中间部位。4月29日，兴明船舶公司计划将吸沙管切割成4段并吊放到船台。至事发前，该吸沙管已被切割成两段，前段（船头段）长约16米，两端由两根钢丝绳吊着；后段（船尾段

6、）长约24米，重约10吨，在中间位置由一条钢丝绳吊着。后段（船尾段）因发生倾倒而从正在切割处折成两段。（四）现场作业人员及参与救援部分人员情况1、吴志敏，男，汉族，1985年1月13日出生，公民身份号码身份证住址：福建省龙海市紫泥镇紫泥村汾野31号。系兴明船舶公司的杂修工。2、吴进顺，男，汉族，1992年1月4日出生，公民身份号码身份证住址：福建省龙海市紫泥镇紫泥村北社96号。系兴明船舶公司的杂修工。3、康建海，男，汉族，1962年9月20日出生，公民身份号码身份证住址：福建

7、省龙海市紫泥镇溪墘村大菜园15号。系兴明船舶公司的安全生产管理人员。4、蔡三民，男，汉族，1975年11月21日出生，公民身份号码身份证住址：福建省龙海市海澄镇豆巷村下庵57号。系兴明船舶公司的生产厂长。（五）死者基本情况张彬彬，男，汉族，1991年11月3日出生，公民身份号码身份证住址：福建省龙海市紫泥镇紫泥村北社28号。系兴明船舶公司的杂修工。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过4月29日7时许，兴明船舶公司安全生产管理人员兼维修现场管理人员康建海,安排杂修工吴进顺和张彬彬对吊放在船坞西侧底部的嘉华顺6

8、889号船的吸沙管进行切割作业，安排杂修工吴志敏在船台上切割铁管，在对3名作业人员进行了技术交底后，吴进顺、张彬彬和吴志敏三人开始作业，吴进顺负责吸沙管前段（船头段）的切割，张彬彬负责吸沙管后段（船尾段）的切割。10时30分许，吴进顺完成前段（船头段）的切割后就去船头前面的坞口准备下料工作。此时，张彬彬正在进行后段（船尾段）的切割作业。11时许，当张彬彬正在进行切割作业时，该段吸沙管（长约24米，重约10吨）突然倾倒并将张彬彬压在了嘉华顺6889号船的西侧船舷上。（二）应急救援情况事故发生后，正在船台上进行作业的吴志敏立即打电话向康建海报告事故相关情况，康建海得知后立即赶到现场，操作电动葫芦门

9、式起重机把压在张彬彬身上的吸沙管吊离坞底约0.5米后，吴志敏和吴进顺立即将张彬彬从坞底抬到船坞边上的办公室门口。兴明船舶公司总经理吴路宽、厂长蔡三民接到报告后立即赶到现场组织救援。120急救车赶到后，现场人员把张彬彬抬上救护车并送往龙海市第一医院抢救。张彬彬经抢救无效于当天14时许死亡。死亡原因经法医学鉴定为“张彬彬符合严重胸部闭合性损伤致呼吸循环衰竭死亡可能”。接到事故报告后，龙海市安监局、紫泥镇人民政府、紫泥派出所等相关部门立即赶赴现场进行处置，了解事故情况，指导落实防范措施和善后工作。（三）善后处置情况紫泥镇人民政府高度重视事故善后处理工作，由该镇司法所牵头，积极协调、妥善做好事故善后工

10、作。经过协商，该起事故经济赔偿金额为135万元整。目前事故善后工作已妥善处置，尸体已火化完毕，家属情绪稳定。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失“4·29”事故造成1人死亡。事故造成的经济损失约135万元。四、事故发生的原因及性质认定（一）直接原因兴明船舶公司杂修工张彬彬未严格执行公司制定的安全操作规程，未采取横杆加斜撑的方式，使用角钢或型钢对拟切割的每节吸沙管两端分别进行支护，导致事故发生。（二）间接原因1、兴明船舶公司虽有制定安全生产规章制度和安全操作规程，并对从业人员进行安全生产教育和培训，但履行安全生产法第四十一条之规定不到位，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生

11、产规章制度和安全操作规程，安全生产管理人员履职不到位，致使从业人员因违规操作而发生事故。2、紫泥镇人民政府虽有部署开展安全生产综合整治“百日行动”等工作，但在督促、指导兴明船舶公司落实企业安全生产主体责任方面做得还不够到位。（三）事故性质认定经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定和处理建议（一）对相关责任人员的处理建议1、张彬彬，男，系兴明船舶公司杂修工，违规操作导致事故发生，应负本起事故的直接责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议免于追究其责任。2、康建海，男，系兴明船舶公司安全生产管理人员兼维修现场管理人员，未履行安全生产法第二十二条规定的职责，未制止和纠正作业人员存在

12、的违反操作规程的行为，对事故的发生负有一定的管理责任，依据安全生产法第九十三条之规定，建议由兴明船舶公司依据内部有关管理规定进行处理。3、郭瑞强，男，系紫泥镇工业办负责人，负责工业办工作。自4月4日开展安全生产综合整治“百日行动”以来，其牵头相关部门组成检查组对辖区内企业深入开展安全生产综合整治“百日行动”大检查，截至4月25日，共组织开展行动8次，检查35家生产经营单位，发现安全隐患共27项，已全部整改完毕。但其在督促、指导兴明船舶公司落实企业安全生产主体责任方面做得不够到位，建议责成其向紫泥镇人民政府作出深刻书面检查。4、余凤章，男，系紫泥镇人民政府副镇长，分管工业办工作并挂钩紫泥镇紫泥村

13、。自4月4日开展安全生产综合整治“百日行动”以来，其能及时召开会议进行传达贯彻，研究制定实施方案，认真组织开展检查，排查整改事故隐患。但其对工业办在督促、指导兴明船舶公司落实企业安全生产主体责任方面做得不够到位负有领导责任，建议责成其向龙海市人民政府作出深刻书面检查。（二）对责任单位的处理建议兴明船舶公司履行安全生产法第四十一条之规定不到位，未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，致使从业人员因违规操作而发生事故，对本起事故的发生负有责任，依据安全生产法第一百零九条之规定，建议由龙海市安全生产监督管理局依法对其进行行政处罚。（三）对相关单位的处理建议紫泥镇人民政府在督促、指导兴明船舶公司落实企业安全生产主体责任方面做得还不够到位，建议责成其向龙海市人民政府作出深刻书面检查。六、吸取事故教训、落实防范和整改措施1、落实企业主体责任。兴明船舶公司必须深刻吸取此次事故的惨痛教训，举一反三，进一步落实安全生产隐患排查治理工作，加强作业现场安全管理，督促从业人员严格执行安全生产管理制度和安全操作规程；对作业中存在的问题隐患，要采取切实可行的措施督促整改，确保安全生产。2、落实属地