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文档简介

来访者登记表基 本 资 料姓名性别年龄院（系）专业年级联系方式宿舍既 往 史是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述咨 询 原 因 与 期 望咨询预约方式咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）预约时间首次咨询时间来访者问题自述（主要问题概述）咨询期望（希望通过咨询达到的目标）紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）姓名与来访者关系联系方式备注咨询记录表来访者咨询师咨询时间咨询次数观 察 印 象咨询问题与评估咨 询 方 案咨 询 师 后 记咨询结案记录表求助者咨询师咨询次数结案时间结 案 原 因来访者情况评估注 意 问 题 及 建 议备 注

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