脑梗塞一例分享

1、病史病史病史特点病史特点: 1. 51岁男性，既往糖尿病史、饮酒史。岁男性，既往糖尿病史、饮酒史。 2. 主诉：头晕主诉：头晕8小时余，加重并行走不稳、视物不全小时余，加重并行走不稳、视物不全4 小时余。小时余。 3. 患者诉晨起后头沉、过门时左肩易撞门框，并且自感思维混患者诉晨起后头沉、过门时左肩易撞门框，并且自感思维混沌、打牌时反应迟钝，易出错牌。后在骑摩托车过程中摔倒，左沌、打牌时反应迟钝，易出错牌。后在骑摩托车过程中摔倒，左侧颞部（眶周）着地，且左侧面部及肢体明显擦伤。侧颞部（眶周）着地，且左侧面部及肢体明显擦伤。 4. 入院查体：血压入院查体：血压111/77mmHg ，神志清楚，言

2、语流利，高级，神志清楚，言语流利，高级皮层功能正常，眼动充分，双眼向左同向偏盲，左侧肢体共济运皮层功能正常，眼动充分，双眼向左同向偏盲，左侧肢体共济运动笨拙，上肢危重，余（动笨拙，上肢危重，余（-）。）。 头颅CT诊断：是否为卒中？起病方式、临床症状、诊断：是否为卒中？起病方式、临床症状、体征等体征等 支持。支持。 缺血性卒中：头颅缺血性卒中：头颅CT排除出血，支持。排除出血，支持。 脑挫裂伤：摔伤在发病之后，故与症脑挫裂伤：摔伤在发病之后，故与症状无关，但不排除摔伤后有脑挫裂伤情况同状无关，但不排除摔伤后有脑挫裂伤情况同时存在。时存在。 故起病时诊断以缺血性卒中为主。故起病时诊断以缺血性卒中

3、为主。 危险因素：糖尿病史明确。危险因素：糖尿病史明确。 病因：大动脉粥样硬化？病因：大动脉粥样硬化？ 小血管病变？小血管病变？ 心源性？心源性？ 其他原因？其他原因？ 不明原因？不明原因？ 结合病史及目前所有辅助检查考虑大动结合病史及目前所有辅助检查考虑大动脉粥样硬化可能性大（头颅脉粥样硬化可能性大（头颅CT示部分病示部分病灶靠近脑叶）。灶靠近脑叶）。 发病机制：发病机制： 考虑动脉考虑动脉动脉栓塞（头颅动脉栓塞（头颅CT示有流域性病灶）。示有流域性病灶）。 混合机制不排除（发病当日天混合机制不排除（发病当日天气炎热，入院时测动态血压有时偏低水气炎热，入院时测动态血压有时偏低水平，故不排除合

4、并低灌注）平，故不排除合并低灌注） 治疗：治疗： 溶栓：超过时间窗同时患者有脑溶栓：超过时间窗同时患者有脑外伤病史，故不支持。外伤病史，故不支持。 抗栓、他汀、脑保护、适当补抗栓、他汀、脑保护、适当补液。液。 危险因素干预：血糖调整。危险因素干预：血糖调整。 监测生命体征、严密观察病情监测生命体征、严密观察病情变化。变化。1. 注意迟发性颅内血肿形成。注意迟发性颅内血肿形成。 病情变化病情变化 患者于入院当日夜间凌晨三点左右发现左侧肢患者于入院当日夜间凌晨三点左右发现左侧肢体无力，上肢明显，左手不能持物，上下肢近体无力，上肢明显，左手不能持物，上下肢近端肌力端肌力3-4级，远端级，远端2-3级

5、，病理征未引出。级，病理征未引出。思考思考 迟发性颅内血肿发生（患者无全脑症状迟发性颅内血肿发生（患者无全脑症状 及脑膜刺激症状、颅高压症状等，故可能性偏及脑膜刺激症状、颅高压症状等，故可能性偏 小，但不能完全排除）。小，但不能完全排除）。 再梗塞或梗塞面积扩大：夜间静态加重再梗塞或梗塞面积扩大：夜间静态加重 无颅高压表现，但新出现症状与发病症状不为无颅高压表现，但新出现症状与发病症状不为 同一血管分布区受损表现，常规一元论不好解同一血管分布区受损表现，常规一元论不好解 释，值得推敲。释，值得推敲。 怎么办？怎么办？ 进一步影像学检查进一步影像学检查头颅头颅MRI（其对短时间内梗塞及出血均（其

6、对短时间内梗塞及出血均可有提示，故首选）可有提示，故首选）头颅头颅MRI头颅头颅MRA颈动脉彩超颈动脉彩超 头颅头颅CT分析：分析：头颅头颅MRI示：右侧颞顶枕叶脑梗塞（急性）示：右侧颞顶枕叶脑梗塞（急性） 双侧小脑半球及底节区脑梗双侧小脑半球及底节区脑梗头颅头颅CT示：示： 双侧小脑半球，底节区，右双侧小脑半球，底节区，右 侧枕叶脑梗塞（排除颅内血肿）。头颅MRI病灶可完全解释临床症状及体征，但不能用一元论解释。思考：思考： 怎么用一元论解释头颅怎么用一元论解释头颅MRI病灶分布特病灶分布特 点？点？ 如果为二元论（大脑中动脉、大脑后动如果为二元论（大脑中动脉、大脑后动 脉病变）解释，那么病

7、因是什么？脉病变）解释，那么病因是什么？ 复习脑部解剖知识：复习脑部解剖知识： （患者经治疗三天后偏盲症状基本缓解）（患者经治疗三天后偏盲症状基本缓解）解剖解剖视觉传导通路解剖：视觉传导通路解剖：总结：总结： 结合临床情况及解剖情况，顶叶角回、结合临床情况及解剖情况，顶叶角回、 颞中回后部及枕叶之间在解剖上无明确界限，颞中回后部及枕叶之间在解剖上无明确界限，而枕叶同时有大脑中动脉的颞枕动脉（供应颞而枕叶同时有大脑中动脉的颞枕动脉（供应颞上回后部及枕叶的背侧面）及大脑后动脉的顶上回后部及枕叶的背侧面）及大脑后动脉的顶枕动脉（供应楔叶、舌回、枕极）、距状沟动枕动脉（供应楔叶、舌回、枕极）、距状沟动脉（供应枕叶背侧面、距状沟以后部分），故脉（供应枕叶背侧面、距状沟以后部分），故用一元论解释，考虑为大脑中动脉供血区（优用一元论解释，考虑为大脑中动脉供血区（优势可能性大）或患者视野缺损症状为颞叶缺血势可能性大）或患者视野缺损症状为颞叶缺血所致。所致。危险因素：糖尿病危险因素：糖尿病病因：大动脉粥样硬化病因：大动脉粥样硬化发病机制：混合机制发病机制：混合机制（动脉（动脉-动脉栓塞及低动脉栓塞及低 灌注血栓清除能力下降）灌注血栓清除能力下降）依据：头颅依据：头颅MRI存在流存在流域性病灶且病灶多在内域性病灶且病灶多在内分水岭区域，呈串珠样。分水岭区域，呈串珠样