以蒙特利尔认知评估量表（MoCA）分析血管源性轻度认知障碍的神经心理学特征

1、以蒙特利尔认知评估量表（MoCA）分析血管源性轻度认知障碍的神经心理学特征世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期w.ddJournal.fIntegratedTraditi.nalandWestemMedicine2010,V.1.5,N.8'681?临床研究?以蒙特利尔认知评估量表(MoCA)分析血管源性轻度认知障碍的神经心理学特征侯小兵张允岭高芳陈宝鑫陶冶金香兰【摘要】目的利用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)探讨血管源性轻度认知障碍(vMCI)的神经心理学特征,为早期发现,早期诊断,早期干预vMCI提供借鉴之处,并对敏感亚项认知域进行分析,以期探讨此类疾病的发生,发展规律.方法将

2、107例vMCI患者的神经心理学检查结果进行各认知领域的亚项分析.结果vMCI各认知域障碍发生率的不一致,MoCA中的各认知域与总分的相关性分析表明,注意,视空间与执行能力与量表总分密切相关,同时也表明,此次调研患者认知域损害以注意,视空间与执行能力损害为主.结论MoCA中的相关子域能够很好地筛查出vMCI;MoCA中的延迟记忆及执行能力与总分相关性较强,说明vMCI患者的执行能力与延迟记忆能力密切相关.【关键词】血管源性轻度认知障碍;蒙特利尔认知评估量表;神经心理学特征AnalysisofNeurOpsycholOgicalCharacteristicsofVascularMildCogni

3、tiveImpairmentwithMontrealCognitiveAssessment(MoCA)H0UXiaobing,ZHANGrunling,GAOFang,CHENGBaoxin,TA0Ye,JINXianglan(DongfangHospitalofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine,Beijing100078)【Abstract】ObjectiveToexploretheneuropsychologicalcharacteristicsofvascularmildcognitiveimpairment(vMCI)withM

4、ontrealCognitiveAssessment(MoCA)SOastoprovidetheevidencesforearlydiscovery,diagnosisandinterventionofvMCI,analyzethesubdomainofcognitivesensitivityanddiscussthelawofoccurrenceanddevelopmentofthisdisease.MethodsThesubtypeanalysiswasconductedineachcognitivedomainfortheneuropsychologicalresultsof107cas

5、esofvMCI.ResultsTheincidencesweredif-ferentintheimpairmentofeachcognitivedomainofvMCI.ItwasindicatedbytherelevanceanalysisbetweeneachcognitivedomainandtotalscoreinMoCAthatattention,visualspaceandexecutivecapacitywererelevantcloselywiththetotalscoreinthescale.Meanwhile,itwasfoundthatintheinvestigatio

6、nofcognitivedomaindamage,theattention,visualspaceandexecutivecapacitywerechieflyinvolved.ConclusionTherelevantsub-domaininMoCAcanwellscreenvMCI.TheretardedmemoryandexecutivecapacityinMoCAarestronglyrelevantwiththetotalscore,whichindicatesthattheexecutivecapacityofvMCipatientiscloselyrelevantwithreta

7、rdedmemory.【Keywords】VascularMildCognitiveImpairment(vMCI);MontrealCognitiveAssessment(MoCA);NeuropsychologicalCharacteristics随着我国人口的老龄化,老年期痴呆占中国神经精神疾病负担"伤残调整生命年"的第5位,是高负担的常见疾病¨J.血管性痴呆(vasculardementia,VD)是其中的主要部分之一,而VD是一种高发的可防治性疾病,尽早发现认知下降并及早治疗可能会防止痴呆的发生.但是传统的VD定义中限定患者的认知障碍只有达到痴呆程度方能

8、诊断,一旦基金项目:北京市新医药学科群建设项目(No.xk100270569);首都医学发展科研基金联合攻关项目(No.SF一20053);2008年中医药行业科研专项(No.200807011)作者单位:北京中医药大学东方医院,北京100078通讯作者:张允岭,Email:yunlingzhang2004yahoo.COB 诊断痴呆时,认知障碍已经很严重,进入了一个不可逆的阶段,患者的13常生活能力和社会活动能力逐渐丧失,不利于发现早期病例,这无疑延误了防治的最佳时机.为此,1993年Hachinski提出了血管性认知障碍(vascularcognitiveimpairment,VCI)的概

9、念,2006年美国国立神经疾病和卒中研究所与加拿大卒中网(NationalInstituteofNeurologicalDisor-dersandStrokeCanadianStrokeNetwork,NINDSCSN)联合颁布了血管性认知障碍统一标准,不再仅指痴呆,而是包括了由血管源性危险因素导致的各种程度和各种类型的认知障碍_3J.如果进一步把工作的重心转移到其早期阶段血管源性轻度?682.世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期WorldJournalofIntegratedTraditionalandWestemMedicine2010,Vo1.5,N0.8认知障碍(vascularm

10、ildcognitiveimpairment,vMCI)上来,这在认知障碍损害日益增多,严重痴呆缺乏有效和经济的治疗手段的今天,有着极其重要的社会,经济和医学价值.到目前为止,vMCI的诊断标准仍是研究者探讨的热点,尚缺少国际公认的,具有普遍临床指导意义的诊断标准.虽然vMCI的诊断标准尚未确立,但研究者对未来vMCI诊断标准内容较为共识性的观点主要集中在:vMCI诊断标准中必须涵盖认知障碍和血管源因素两方面的内容;在vMCI诊断标准中侧重于对认知障碍的敏感性而非特异性.vMCI概念提出的意义在于早期发现和防治血管源性的认知功能下降,因此诊断中对认知障碍敏感性的判定意义远大于特异性.早期发现,

11、早期诊断,早期干预vMCI,防止或延缓痴呆的发展,这就需要简便,快速的筛查工具,而国际上还没有vMCI专用筛查工具.Nasreddine等根据临床经验及简易精神状态量表(minimentalstateexamination,MMSE)的认知项目设置和评分标准而制定了蒙特利尔认知评估量表(MontrealCognitiveAssessment,MoCA),在临床应用中不断修改,于2004年11月确定最终版本,是一种高效快速的MCI专用筛查工具.此量表已被翻译成英语,法语,西班牙语等多种语言,2006年由解放军总医院的王炜引入并翻译为中文.本研究意图利用MoCA探讨vMCI的神经心理学特征,为早期

12、发现,早期诊断,早期干预vMCI提供借鉴之处.资料与方法一,研究对象收集2008年1月2009年3月在北京中医药大学东方医院门诊就诊的vMCI患者107例,男50例,女57例,年龄在5580岁,平均年龄(69.76±7.07)岁,文化程度:文盲8例(7.5%),小学21例(19.6%),中学46例(43%),大专8例(7.5%),大学以上24例(22.4%).无神经系统或精神疾病,所有入选对象由汉密尔顿量表(HAMD)排除抑郁,均无脑外伤或其他神经系统疾病史,亦无消化系统疾病,肝,肾,甲状腺疾病,贫血,营养不良史.二,研究方法1.研究工具与操作:蒙特利尔认知量表(MoCA),简易智力

13、状态检查量表(MMSE),日常生活活动能力量表(ADL),社会功能活动调查表(FAQ),临床痴呆评定量表(CDR),全面衰退量表(GDS).研究对象在我院门诊完成临床检查,神经影像学,实验室检查和一般神经心理学检查(FAQ,CDR,GDS)后,用MoCA中文版和MMSE评定认知功能,所有量表施测由2名受过统一培训的评定员完成,最终诊断由1名具有神经内科高级职称的医生及2名评定员组成的诊断小组根据神经量表评分,结合病史及神经影像辅助检查共同诊断.MoCA总分为30分,如果受试者受教育年限少于12年者,在测试结果上加1分,校正文化程度的偏倚,得分越高认知功能越好,26分或以上为正常,测试时间约10

14、min.2.纳入标准:(1)有脑出血,蛛网膜下腔出血,脑梗死,腔隙性脑梗死,脑白质疏松,高血压病,糖尿病,高脂血症,心脏疾患等血管源性因素;(2)有认知障碍的主诉或家属代诉,要有充分的举例或证据;认知功能检测有一项或两项以上组合的损害(MoCA评分<26分;MMSE评分:文盲>17分,小学>20分,中学或以上>24分;ADL评分<26分;FAQ评分<9分;CDR评分00.5分;GDS测评为程度2或程度3);(3)患者或亲密看护者报告,患者较先前认知功能下降且持续6个月以上;(4)按照美国精神医学会的精神障碍诊断

15、统计手册第4版修订版(DSMIVR)标准除外痴呆.三,统计学处理采用SPSS13.0统计软件对数据进行分析,描述性资料作百分比构成,均数比较做t检验,计量资料相关分析采用Pearson相关性分析,P<0.05为差异有统计学意义.结果1.vMCI各认知域障碍发生率的不一致性:本组研究对象的MoCA评分20.68±3.659,MMSE评分26.82±3.794.MoCA包括视空间执行能力,命名,瞬时记忆,注意,语言流畅,抽象思维,延迟记忆,定向力等八个认知域的测评.视空间与执行能力障碍93例次,占86.9%;命名障碍23例次,占21.5%注意障碍49例,占45.8

16、%;语言流畅100例次,占93.5%;抽象思维障碍82例次,占76.6%;延迟记忆障碍105例次,占98.1%;定向力障碍20例次,占18.7%.按认知障碍发生率排序,各认知域依次为延迟记忆,语言流畅,视空间与执行能力,抽象思维,注意,命名与定向力.2.MoCA中的各认知域与总分的相关性分析:内容效度是指所选条目是否能够代表所要测试的主题或内容.MoCA是一项简易的筛查量表,测试8世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期W.rldJoumM.fInt.gr'dIedTraditi0na1andWestemMedicine2010,V.1.5,N.8'683?个认知域,其中瞬时记

17、忆不计分,剩余7个域并不是都有二级条目,所以用7个域的得分与总分的相关性检验此次调查患者的认知域损害特点.结果视空间与执行能力,注意,语言流畅,延迟记忆,定向力的相关系数都大于0.50,P<0.01,按照相关系数的高低排序,各认知域依次为注意,视空问与执行能力,语言流畅,延迟记忆,定向力.视空间与执行能力中的子域画钟试验(clockdrawingtest,CDT)与MoCA总分的相关系数也大于0.50,P<0.01.结果见表1.表1MoCA各认知域得分与其总分的相关性(n=107)讨论vMCI是由一种或一组血管源性因素导致的认知功能障碍,也就决定了vMCI是一组异质

18、性的疾病,其临床表现和认知功能损害所见千差万别,从而在神经心理学测评上表现为不同认知域的不同程度损害.Looi等对27个研究进行综合分析后发现vMCI的神经心理改变与VD相似,但程度较VD轻,额叶执行功能障碍中在概括,信息处理速度和工作记忆等方面的损害较为突出,但语言记忆相对较好J.本项研究发现vMCI在MoCA中的视空间与执行能力,命名,瞬时记忆,注意,语言流畅,抽象思维,延迟记忆,定向力等认知域中表现为不同种类,不同程度认知损害,说明vMCI是一种斑片状的认知障碍.在这八个认知域中涉及到执行功能的有视空间与执行能力(包括连线,复制图形,画钟三个子域),词语流畅,这两个域损害的发生率表明在v

19、MCI执行功能损害最易发生.CDT于20世纪初就用于结构性失用的检查,由于结构性失用是痴呆的常见表现之一,目前就常用于认知功能的一般状况评估,已在临床广泛应用.CDT施测简便,耗时短,评分方法简单,对环境要求少,受文化程度,种族,社会经济状况等干扰因素的影响小.而且它检查的认知功能较全面,不仅可检查视空问功能,还可检测以下功能:听理解能力;计划性;视觉记忆和图形的重建能力;动作的计划性和执行功能;数字知识;抽象思维;抗干扰能力;注意力的集中与持久及对挫折的耐受能力.因此,CDT需要认知功能的多个方面共同参与J,只要有上述认知功能受损,则CDT的评分就会出现异常.本项研究画钟试验与MoCA总分的

20、相关系数为0.517,有助于鉴别正常老年人与vM.CI老年人.连线试验(trialmakingtest,TMT)检查不仅包含知觉运动速度,还包含有概念和注意转换的效应,对弥漫性和一侧性脑损害较敏感,对额叶功能障碍的筛选也有用处.脑的损伤可以导致患者对一侧空间明显的忽视,往往给患者的日常生活带来多种不变.临摹障碍也许是忽视症状最易表现的时候,这在立方体复制试验中得到验证.研究资料表明,忽视症状的出现不但涉及到皮质如颞顶枕叶联合的皮质区域的损伤,额叶的损伤,还与皮质下结构如丘脑,基底神经节,脑白质的损伤有关.这与我们在临床实践中发现脑梗死,腔隙性脑梗死,脑白质疏松出现vMCI后常见到临摹障碍不谋而

21、合.词语流畅性试验(verbalfluencytest,VFT)反映的是执行功能和运动操作,完成得好坏与思维的组织有关,额叶损伤的患者V丌成绩显着低于正常人,即使没有失语症存在时也如此,反映额叶功能障碍影响词语的流畅性表达.可以认为,血管源性因素容易导致额叶损伤,从而出现执行功能障碍,MoCA中的相关子域能够很好地筛查出vMCI.本项研究同时发现延迟记忆障碍在vMCI的发生率也很高,其与MoCA总分的相关系数为0.523,与以往的研究有所不同,可能与vMCI中包含有AD前期的MCI有关,血管源性因素不仅仅是vMCI的发病因素,同时是MCI的发病因素.vMCI概念提出的意义与MCI同样在于早期发

22、现认知功能下降,因此诊断中对认知障碍敏感性的判定更有意义,可以暂不考虑某一项认知域在诊断特异性方面的价值.另外,延迟记忆,注意力,执行能力之间有着一定联系,在躯体活动能力正常的情况下,执行能力与前瞻性记忆能力密切相关,前瞻性记忆是对于将来的计划或意图的记忆,是对在一段时间延搁后的将来如何引起,维持和执行有意图的行为(intentionact)的认知加工过程,前瞻性记忆的认知过程可?684?世界中西医结合杂志2010年第5卷第8期WorldJournal0fInteatedTlraditi.nalandWestemMedicine2010,v.1.5,No.8以分为五个阶段¨:(1)意

23、图形成阶段,即意图形成和编码阶段,计划何时完成何项活动;(2)意图保持阶段,即将形成的意图保持在脑海里;(3)意图提取激活阶段,即正确的时间和线索出现时,意图即将要被开始执行的阶段;(4)意图执行阶段,即意图被实现的阶段;(5)评定结局阶段,即对完成意图的满意程度.前瞻性记忆并不是独立存在的,它的各个阶段,与其他认知功能关系密切相关.在意图形成阶段,需要计划功能(planskills)和有效编码能力(efficientendocing)的参与;在意图保持阶段,需要回顾性记忆的参与;意图提取激活和执行阶段,则需要依赖于监察能力(monitoring),认知灵活性(cognitiveflexibi

24、lity)和抑制性(inhibition).在前瞻性记忆的形成,激活和执行三个阶段(即所谓前瞻性记忆的前瞻性成分,执行功能(executivefunctio.ning)都参与其中;相对而言,在意图和相应行为的提取激活阶段(即所谓前瞻性记忆的回顾性成分中),回顾性记忆则发挥了重要作用.因此,在前瞻性记忆的各个过程,回顾性记忆和执行能力的作用十分重要.本研究提示,MoCA中的延迟记忆及执行能力与总分相关性较强,说明vMCI患者的执行能力与延迟记忆能力密切相关.总之,MoCA是简便,快速,经济,无危险且老年人易于接受的轻度认知障碍筛查量表,为提前对vMCI患者进行早期诊断,早期干预提供科学依据.并且

25、,以MoCA为工具所得到的vMCI患者的认知损害领域的特点,对vMCI的发生,发展规律也有一定提示作用.参考文献1张明园.二十一世纪中国精神医学的思考J2000,12(1):1213.2HachinskiVC,Bowlerjv.VeseulardementiaJ43(10):21592160.上海精神医学Neurology,1993,3HaehinskiV,IadecolaC,PetersenRC,eta1.NationalInstituteofNeurologicalDisordersandStrokeCanadianStrokeNetworkvascn?larcognitiveimpair

26、mentharmonizationstandardsJ.Stroke,2006,37:22202241.4NasreddineZS,PhillipsNA,BedirianV.TheMontrealcognitiveassessment(MoCA):Abriefscreeningtoolformildcognitiveimpair-mentJ.JAmGeriatrSoc,2005,53(4):695699.5Looijc,SachdevPS.DifferentiationofvasculardementiafromADonneur.pych0l0垂ca1testsJ.Neurology,1999

27、,53(4):670678.6汤慈美,王新德.神经心理学M.北京:人民军医出版社,2001:349.7ShulmanKI.Clockdrawings:isittheidealcognitivescreeningtest?J.GeriatrPsychiatry,2000,15(6):548.8许淑莲,潘丽,李诚.脑梗塞病人的词语流畅性研究J.中华神经精神杂志,1988,21(4):204207.9王小明,许淑莲,林振键.105例额叶,非额叶肿瘤患者词语流畅性作业的比较研究J.心理,1994,26(3):289294.1OBurgessPW,ScottSK,FrithCD.Theroleoftherostralfrontalcortex(area10)inprospectivememory:alateralversusmedialdissociationJ.Neumpsycho1oa,2003,41(8):906