四季度护理安全讲评会课件

1、四季度护理安全讲评会四季度护理安全讲评会四季度护理安全讲评会 护理部护理部 2011年12月27日四季度护理安全讲评会 护理风险管理程序风险风险鉴别鉴别风险风险监察监察风险风险评估评估风险风险控制控制四季度护理安全讲评会护理风险与护理安全关系 因果关系：因果关系：护理风险系数高，护理安护理风险系数高，护理安全系数低，反之，护理安全系数就高，全系数低，反之，护理安全系数就高，护理安全保障可靠性大。护理安全保障可靠性大。 四季度护理安全讲评会国内外安全管理概况 2002年年WHO提出：患者安全需要受到所有提出：患者安全需要受到所有国家的重视。国家的重视。 2004年年WHO成立了患者安全世界联盟。

2、成立了患者安全世界联盟。 2005年卫生部医院管理年核心内容：保障年卫生部医院管理年核心内容：保障医疗安全。医疗安全。 2006年国际护士节主题：保证安全的护士年国际护士节主题：保证安全的护士配置，保障患者的生命安全。配置，保障患者的生命安全。 病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。病人安全问题巳引起世界范围的高度重视。 四季度护理安全讲评会 护理安全管理现状现状现状监控监控 理念理念目标目标方法方法四季度护理安全讲评会 安全管理网络不健全，职责不明确。安全管理网络不健全，职责不明确。安全管理制度不全，落实不到位。安全管理制度不全，落实不到位。管理者工作重心偏移，重点环节重量失控。管理者工作重

3、心偏移，重点环节重量失控。新技术准入、安全、评价不完善。新技术准入、安全、评价不完善。 护理安全管理存在问题护理安全管理存在问题四季度护理安全讲评会重点部门护理安全管理存在问题 l护理人员严重缺编，结构不合理。护理人员严重缺编，结构不合理。l个性预案待补充个性预案待补充l护理新项目无操作规程护理新项目无操作规程l护士对预案不熟悉护士对预案不熟悉四季度护理安全讲评会影响影响重点部门护理安全的主要护理安全的主要 因因 素素人员因素：人员因素： 主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能主要指由于护理人员素质或数量方面的原因不能保证工作基本要求而给患者造成的不安全影响或保证工作基本要求而给患者造成的

4、不安全影响或隐患。隐患。 护士法律意识淡漠（抢救时） 工作态度不严谨： 如巡视病人输液，只顾液体量多少，不观察穿刺部位情况； 工作粗心大意，查对不认真 人员配置不足,护士压力负荷过重四季度护理安全讲评会技术因素：技术因素：主要由于护理人员技术水平低、主要由于护理人员技术水平低、经验不足或协作能力不强等原因对患者安经验不足或协作能力不强等原因对患者安全构成威胁。全构成威胁。专业知识缺乏专业知识缺乏 （对专科用药作用、副作用、危害认识不足，用错药。）护理新项目无操作规程护理新项目无操作规程技术不熟练：技术不熟练：抽血过多、过少，影响化验结果的准确性。鼻饲液温度不掌握护理记录存在问题护理记录存在问题

5、四季度护理安全讲评会医源性因素：主要指护理人员言语、行为不当或过失、用药时药物配备不当、给药途径不当，设备、设施使用不当等方面原因给患者造成不安全感或不安全结果。服务滞后（不注重语言交流，解释不耐心，引起病人不满，发生护患纠纷）四季度护理安全讲评会其他方面其他方面流程不合理，工作繁杂贵重药品静滴（静滴白蛋白） 入院病人接诊（绿色通道 个性预案待补充个性预案待补充 护士对预案不熟悉护士对预案不熟悉四季度护理安全讲评会病人及社会方面的因素 病人期望值过高病人期望值过高 病人价值观的改变和提高病人价值观的改变和提高 社会因素社会因素 患者的违医行为：主要指治疗护理过程中，患者的违医行为：主要指治疗护

6、理过程中，由于患者不遵守医疗行为造成的安全问题。由于患者不遵守医疗行为造成的安全问题。 (跳楼跳楼) 四季度护理安全讲评会案例1：查产房助产士或护士对新生儿气管插管术的配合操作。物品没有定位放置。护士未找到麻醉咽喉镜，10分钟后看到在器械柜内，但巳上锁拿不出来。护士不熟悉镜片安装（无法检查灯是否亮，灯的螺旋是否拧紧）。配套物品不全，缺导管芯、复苏气囊、吸引器、吸痰管、无适合的气管导管。操作程序不了解，配合过程混乱。 提示：强调抢救物品“五定”，制定操作规程，了解操作程序，熟练配合。四季度护理安全讲评会案例案例2：某科室应急预案某科室应急预案 在某科室，护士长提供很多个性预案，其在某科室，护士长

7、提供很多个性预案，其中停水、停电等预案，制定的内容很具体，中停水、停电等预案，制定的内容很具体，但当突然停电、停水时，护士就不知所措。但当突然停电、停水时，护士就不知所措。提示：护士应熟悉应急预案和处理程序。提示：护士应熟悉应急预案和处理程序。 四季度护理安全讲评会案例案例3： 2000年年2月月16日日13点，高知红十字点，高知红十字医院的一名护士为一位医院的一名护士为一位69岁的女性住院患岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在路，输液按计划进行。可是在17日日1点点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其分，护士发现

8、患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往即将患者移往ICU，但患者终因失血过多，但患者终因失血过多死亡。死亡。(简化流程简化流程) 四季度护理安全讲评会 案例4：2000年年3月月2日日20点，一位患脑神经系点，一位患脑神经系 统疾患的统疾患的17岁女性患者在京都大学医学部附属医岁女性患者在京都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：院酒精中毒死亡。原因如下：2月月28日日18点，一点，一位位20多岁的护士发现该患者使用的蒸馏水（用于多岁的护士发现该

9、患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔隔2h为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，为患者用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧就这样直到患者出现发热等感染症状且病情急剧恶化时，一位护士于恶化时，一位护士于3月月4日日23点才解明原因。此点才解明原因。此时，时间已过了时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约士之手，加入的酒精约600700ml，由于未能及，由于未

10、能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。(工作工作态度不严谨态度不严谨)四季度护理安全讲评会 案例5：2000年年3月月21日，一位死于札幌日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年年1月月13日早晨，护士在为这位日早晨，护士在为这位72岁岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于药后药后1h死亡。死亡。(专业知识不全、给

11、药途经专业知识不全、给药途经错误错误)四季度护理安全讲评会 案例案例6：2000年年4月月9日日8点点45分神奈川县分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约种药物，溶解后约5ml的量），同样未经的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日路，致使患儿于次日19点点29分死亡。分死亡。(工工作态度不严谨作态度不严谨)四季度护理安全讲评会 案例案例7：2000年年5月月10日，在某医院一位日，在某医院一位6

12、2岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。死亡。4月月24日日17点点15分，护士在给该患者分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的化，错误将其他患者备用的“A”型血液输型血液输给了本来是给了本来是“B”型血的该患者，当这位护型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约士发现错误时，血液已被输入约50ml，结，结果该患者因急性肾功能衰竭果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。之后死亡。（执行查对制度不严）（执行查对制度不严）四季度护理安全讲评会发生在我们身边的事普外1科

13、1、采集血液标本凝血，重新为患者穿刺；2、某护士将泛影普胺皮试从正在输液的静脉通道注入；3、夜班护士非抢救情况执行口头医嘱，将夜间输液患者输液滴速调慢，影响患者治疗4、医嘱转抄错误；5、查空腹血糖试管选择错误。四季度护理安全讲评会 普外2科：1、患者临时医嘱停止后未及时撤出，致患者多输注一组液体；2、血凝标本凝血，重新穿刺检查；3、体温39.3度，护理记录单无记录，执行口头医嘱用药后无记录，也未提醒医生补开医嘱。四季度护理安全讲评会 内2科 1、早夜班护士医嘱上电脑误将头孢噻污钠打成头孢曲松钠；2、中班处理新病人医嘱将临时医嘱转抄到第二天的长期输液卡上。妇 科1、口服药发错：2、未告知患者采血

14、前注意事项，导致患者采血时间延长；3、血液采集送检无结果，电脑已记账。四季度护理安全讲评会 产科1、夜班护士交接班不严谨：患者夜班做手术建立静脉三通管道，责班护士查房后将三通管拔掉，后需要输液又重新穿刺；2、采集足跟血致使患儿烫伤；3、中班护士未严格执行医嘱，缩宫素漏输一次；4、胎心监护结果未保存，造成手术指征胎儿宫内窘迫依据欠缺。四季度护理安全讲评会 骨外科1、新招聘护士上电脑处理医嘱不熟，经核对发现未造成不良后果；2、新招聘护士为患者导尿，一次性排尿1200毫升。脑、泌尿外科1、采集血液标本试管名字写错；2、中班护士收住2名重病患者，血液采集混淆。3、中班护士配药未写时间，姓名，做记号。夜

15、班重新配置。四季度护理安全讲评会 急诊科：1、针刺伤：一名患者在输液室门口准备输液，另一名实习生拔针返回处理，在门口将输液器头皮针刺到该患者，后经检查协商后，未发生纠纷。2、器械清洗不干净，放在戊二醛内浸泡。3、再次穿刺：几组液体未输完，护士未核对就拔针；4、针刺伤：给小儿患者拔头皮针将头皮划伤。四季度护理安全讲评会护理安全管理机制建立 完完 善善护理安全管理方案护理安全管理方案护理风险管理制度护理风险管理制度和防范措施和防范措施护理差错事故报告护理差错事故报告与处理制度与处理制度护理急预案及处护理急预案及处理程序理程序四季度护理安全讲评会 重点制度重点制度 查对制度、分级护理制度、交接班制查

16、对制度、分级护理制度、交接班制度、度、 抢救制度、医嘱执行制度、急救抢救制度、医嘱执行制度、急救物品管理制度、护理文件书写制度、物品管理制度、护理文件书写制度、药品、器材管理制度、差错报告制度、药品、器材管理制度、差错报告制度、消毒隔离制度、病区管理制度等消毒隔离制度、病区管理制度等11个个护理核心制度。护理核心制度。四季度护理安全讲评会重点环节重点环节 抢救工作流程、突发事件应对能抢救工作流程、突发事件应对能力、危重患者的观察及交接、力、危重患者的观察及交接、消消毒隔离落实毒隔离落实 、压疮预防和管理、压疮预防和管理、护理文件记录真实客观护理文件记录真实客观 这些环节应有具体的防范措这些环节

17、应有具体的防范措施施四季度护理安全讲评会 在岗护士相对较少的时段。在岗护士相对较少的时段。重点时段重点时段中班中班节假日节假日双休日双休日夜班夜班四季度护理安全讲评会 重点病人重点病人 大大手术病人、危重病人、疑难病人、手术病人、危重病人、疑难病人、特殊治疗病人、老年病人等，这类病人特殊治疗病人、老年病人等，这类病人病情相对复杂，应密切观察，做好交接。病情相对复杂，应密切观察，做好交接。 四季度护理安全讲评会 重点员工重点员工 护护 士士 长长护理组长护理组长新毕业护士新毕业护士新调入护士新调入护士进修实习护士进修实习护士四季度护理安全讲评会 重点部门的护理安全管理 根据科室的工作内容和特点，

18、建立个性护理安根据科室的工作内容和特点，建立个性护理安全管理相关规定。全管理相关规定。 护理制度（查对制度、抢救制度、交接班制护理制度（查对制度、抢救制度、交接班制度度） 突发事件的应急预案、处理程序突发事件的应急预案、处理程序 护理风险管理防范措施护理风险管理防范措施 建立护理工作考核标准，确定考核重点建立护理工作考核标准，确定考核重点 专科的护理记录专科的护理记录四季度护理安全讲评会 完善护理安全管理相关制度完善护理安全管理相关制度 护理操作前的告知程序，护理新技术、护理操作前的告知程序，护理新技术、新业务准入管理制度、护理会诊制度新业务准入管理制度、护理会诊制度 。四季度护理安全讲评会强

19、调可查性、强调可查性、可评性可评性护理质量检查标准护理质量检查标准补充和完善补充和完善突出安全突出安全 管理管理四季度护理安全讲评会 实行专项检查，保证环节质量。 对输血制度的执行，住院病人安全管对输血制度的执行，住院病人安全管理，危重病人护理质量，留置针护理、理，危重病人护理质量，留置针护理、管道护理、护理记录等质量进行专项管道护理、护理记录等质量进行专项考核，对存在问题当场指出，限期纠考核，对存在问题当场指出，限期纠正，并填写质量反馈表。正，并填写质量反馈表。 四季度护理安全讲评会 有高年资护士把关指导，利于低年资护士有高年资护士把关指导，利于低年资护士的培养，新护士的带教，护理风险系数降的培养，新护士的带教，护理风险系数降低，安全系数增加。低，安全系数增加。 管理宽度缩小，遇突发事件时组长承担护管理宽度缩小，遇突发事件时组长承担护士长组织协调、指挥职能。士长组织协调、指挥职能。 优化人员组合，提高工效，缓解护理人员优化人员