我院儿科门诊处方抗菌药物利用分析

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4、儿科门诊处方中抗菌药物的品种、应用率、联合用药情况等数据进行统计、分析。结果 门诊抗菌药物应用率达83.36；抗菌药物联用率达37.41；使用频率最高的为内酰胺类抗生素。结论 我院门诊儿科抗菌药物应用频率偏高，存在无指征用药现象。建议建立健全抗菌药物分级管理制度，以促进抗菌药物的合理应用。【关键词】 儿科门诊；抗菌药物；合理用药1 资料与方法资料来源于我院西药房2006年1月10月的门诊儿科处方。随机抽取每天3张处方，共计1520张处方。就抗菌药物处方数、种类、应用率及每一种抗菌药物的处方数、应用率、二联与二联以上应用抗菌药物的处方数进行统计、分析。2 结果2.1 抗菌药物的应用情况 在全部1

5、520张处方中，抗菌药物处方共1267张，占总处方数的83.36，排序前10位抗菌药物中，内酰胺类占6种。口服抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的22.18，注射用抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的77.82。其中静脉注射抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的76.56，肌肉注射抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的1.26。抗菌药物二联及二联以上处方474张，应用率占抗菌药物处方总量的37.41。2.2 抗菌药物应用频率 抗菌药物应用频率详见表1。 表1 抗菌药物应用频率排序2.3 抗菌药物联合应用情况2.3.1 合理联用 在本次调查的处方中，多为二联，少有三联（三联处方为6张）。（1）抗菌药物联用可以扩大抗

6、菌谱范围。如阿莫西林与头孢呋辛联用，青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用。阿莫西林为半合成青霉素类，抗菌谱广，对革兰阳性和阴性菌如淋球菌、脑膜炎球菌、流感杆菌、百日咳杆菌都有效，但对耐青霉素的金葡菌无效。头孢呋辛为第二代头孢菌素类，高效广谱，对革兰阳性菌及绝大多数革兰阴性菌有较强的抗菌活性，并有耐内酰胺酶的性能。二者联用既发挥了协同抗菌作用，提高疗效，又扩大了抗菌谱。可对敏感金黄色葡萄球菌与耐药金黄色葡萄球菌双重起效，有相加作用。（2）一般认为繁殖期杀菌剂与快速抑菌剂合用可产生拮抗作用。但临床研究表明大环内酯类药物与内酰胺类药物联合应用对社区获得性肺炎非常有效。肺炎支

7、原体感染临床首选大环内酯类抗生素。此次处方调查中，阿奇霉素应用频率较高。阿奇霉素作为新一代的大环内酯类药物，对肺炎支原体的作用优于红霉素，是大环内酯类药物作用最强的，有半衰期长，胃肠道反应轻等特点1。在此次调查的处方中阿奇霉素和内酰胺类药物联合用药较多。如阿奇霉素和头孢曲松联合应用治疗社区获得性肺炎。阿奇霉素抗菌谱广，对革兰阳性菌有较强的作用，对革兰阴性菌及支原体、衣原体、军团菌的作用也较强。阿奇霉素除了抑制细菌蛋白质的合成外，还具有很强的细胞内穿透作用，同时可破坏某些微生物的细胞壁和胞浆膜的完整性，还可能影响到细菌的主动流出系统，使药物在菌体内有较高浓度。头孢曲松属内酰胺类药物，抗菌谱广，对

8、溶血性链球菌、肺炎球菌作用强，对多种革兰阴性菌作用强，并且对革兰阴性菌产生的内酰胺酶稳定，但是对支原体不敏感。二者联合应用可起协同抗菌作用，阿奇霉素抑制细菌生物被膜形成，清除生物被膜细菌，当生物被膜被阿奇霉素破坏后，头孢曲松就能发挥强大杀菌作用，将细菌清除2。因此，临床上先使用快速杀菌剂，然后再使用抑菌剂可以获得更好的效果。2.3.2 不合理联用 （1）抗生素品种选用不当：磺胺嘧啶在此次调查的处方中应用频率较高。我院制剂室自制了60ml/瓶的磺胺嘧啶混悬液，因此临床医师常应用磺胺嘧啶治疗小儿呼吸道感染。在此次调查的处方中发现有<6个月的小儿服用磺胺嘧啶的处方。因为磺胺可与胆红素竞争的蛋白

9、受体而引起婴儿黄疸，导致高胆红素血症，特别是新生儿乙酰酯酶不足，更易发生磺胺药过量，所以6个月的小儿禁用磺胺3。（2）药理拮抗：磺胺嘧啶与维生素C同用。维生素C进入体内后，可代谢成草酸及二酮古乐糖酸，且维生素C结构中有烯醇羟基，酸性较强。可使尿液呈酸性。磺胺嘧啶在体内乙酰化后，乙酰化合物溶解度较低，在酸性尿液中容易在肾小管、肾盏、肾盂、输尿管或膀胱内析出结晶，产生机械性刺激和损伤而引起腰痛、结晶尿、血尿、尿路梗塞等。儿童肾小管、输尿管等较狭窄，体内缓冲功能较差，故儿童更易发生上述症状。因此，合用时应多饮水，适当服碳酸氢钠4。阿莫西林和妈咪爱同用。妈咪爱是一种复方乳酸菌健肠剂，内有活的粪链菌和枯

10、草杆菌。与阿莫西林合用则杀死了活菌，使妈咪爱失效。布洛芬和妥布霉素合用。布洛芬是一种常用的解热镇痛药，也是医院儿科常用的退热药、镇痛药。布洛芬为非甾体类抗炎药物，主要抑制前列腺素和前列环素的产生，在发挥抗炎作用的同时，也引起肾血流量的减少。而氨基糖苷类抗生素是已知的有明显肾毒性的药物，二者联用后肾毒性会明显加强。患儿在短期内发生肾功能损伤，甚至有可能发展成不可逆肾衰竭。因此应避免两种药物合用。3 讨论我院为我市较大规模的综合性二甲医院。儿科为我院较突出的科室，病人较多。因此，分析我院门诊儿科处方抗菌药物的利用情况具有一定的代表性和临床指导意义。我院门诊儿科抗菌药物应用率为83.36，大大超过了

11、卫生部提出的控制在50以下的标准5（这与此次调查的处方全来自西药房有一定关系，因我院中药应用较少，因此此次调查的处方中不含中药处方）。抗菌药物二联及三联应用占抗菌药物处方总数的37.41。表明门诊儿科抗菌药物的应用率偏高，不符合儿科门诊以呼吸道感染，特别是上呼吸道感染疾病为主的现状。抗菌药物临床应用指导原则明确指出：急性上呼吸道感染是最常见的社区获得性感染，大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。少数患者可为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，方可予以抗菌治疗。所以，临床医师在选择抗菌药物时，应根据初步诊断为

12、细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物，门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作，减少无指征用药现象。含口服抗菌药物的处方数占抗菌药物总处方数的22.18，注射用抗菌药物处方占抗菌药物处方总数的77.82，注射用抗菌药物应用率高。主要是儿科门诊患儿以婴幼儿为主，家长期盼患儿早日康复的心情较为迫切，另外有些家长认为患病初期，自己先在药店拿些药给患儿吃就可以了，等到疗效不理想时到医院来就应该打针才有效果，因此有些家长要求静脉给药。临床医师则认为静脉注射药物纯度高、作用强、起效快，治疗效果优于口服给药，又为迎合家长的要求，因此哪怕是普通感冒发热也多选择静脉给药，这样既增加了医疗

13、费用，加重患儿家庭的经济负担，还有可能产生相关的不良反应。从此次处方使用频率显示，门诊儿科抗菌药物使用种类以内酰胺类抗生素为主，其次为大环内酯类抗生素。排名第一、二位的阿莫西林和头孢呋辛都是儿科最常用的抗生素之一。临床致病菌多为需氧革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌、淋病奈瑟菌等革兰阴性菌。这两种抗生素对这些常见致病菌都有好的覆盖性，有较强的抗菌活性。我院在抗生素的品种选择上做得比较合理。为强化抗菌药物临床应用管理，我院于2005年根据抗菌药物临床应用指导原则,结合我院实际情况,制定了抗菌药物实施细则,抗菌药物临床应用的管理规定等，并进行处方权限分级管理，门诊医师（含急诊科）仅使用一线、二线，如需使用

14、两种以上抗生素注射用药（不含两种）、三线、或价格较高的药物时,需到医院审批，并进行药敏试验和全院扩大会诊。通过这些措施，强化临床医师遵循抗生素使用原则，严格抗菌药物用药指征。使我院抗菌药物的应用趋于合理，走向良性发展。大环内酯类抗生素应用以阿奇霉素、红霉素、克拉霉素为主，应用率较以前有明显上升。近几年来，以阿奇霉素为代表的新型大环内酯类抗生素已上升为仅次于青霉素、头孢菌素的第3大类抗生素药品。这主要是由于大环内酯类抗生素在组织和细胞内浓度比同期血中浓度高，作用持久，疗效显著。大环内酯类抗生素对临床多种常见致病菌，尤其是支原体的广谱抗菌作用和较少的不良反应，所以在儿科得以广泛应用。总之，抗菌药物

15、是门诊应用最为广泛的一类药，合理应用可以治愈和挽救患者的生命，但不合理的应用甚至滥用会导致一系列的危害，如诱发耐药菌的产生，引起严重的不良反应和人体器官损害，导致二重感染等。本次调查中，突出反映了临床医师在抗菌药物联合应用不合理现象较多，静脉注射抗生素的应用频率过高。通过这次调查，建议临床医师一定要遵循抗菌药物临床应用指导原则，明确联用效果，依据药物药效学原理和药动学特点，有针对性地、适当地选用相应的抗菌药物或联合用药。并将门诊药敏试验开展起来，根据药敏试验结果选用药物。另外，还要加强建立健全抗生素分级管理制度，促进合理用药，提高医疗服务水平。【参考文献】1 刘爽，孙俊秀，孟宪丽.阿奇霉素治疗

16、肺炎支原体感染疗效观察.河南医药信息，2002，9（18）：10.2 朱宏斌，张凤仙.阿奇霉素联合头孢曲松治疗儿童重症社区获得性肺炎临床观察.首都医药，2005，3，25-26.3 上海第二医院，北京儿童医院.小儿内科学（上册），第11版.北京:人民卫生出版社，1980，85-86.4 陈文，沈百余，杨旈瑛.不合理用药分析200例（第二册）.上海:上海科学技术出版社，1998，14-15.5 卫生部.医院感染管理规范（试行）S.卫医发2000431号.笺脏秀羹巳君硷急慧饵单朽翔诅伏懒磋撰黄终挚殴坦潦猜奎闷蘸臃鹰蜕袖埃以汛吁少绊恼盅加皖侨忆彦弗镍言捻光吏瑞孟襟揩卫荒坛塔地懂酞钻夸翁坚脊词怎僵除间

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