文本课件说明

1、刊首语回·眸·之·间华诞庆祝【爱爱医】十一作者：乌江船夫原帖：回眸之间仿佛是在昨天我们相识在网络间你的气息像春风般新鲜从此就在你的花园里忘返流连回眸之间仿佛是在昨天你的世界是永远的春天 蜜蜂在你的怀里飞舞盘旋燕子也在你的花园里声声呢喃回眸之间仿佛是在昨天十一年的风雨就在我们在坎坷医路上依偎相伴你亮丽的风采依旧不减当年回眸之间仿佛是在昨天求索多年为把梦想实现我们一起手拉着手肩并着肩像彩蝶在爱医的花园里起舞翩翩回眸之间仿佛是在昨天历经多少风雨甘苦和辛酸 咬紧牙关前面就是一马平川旖旎的风光将会映入我们的眼帘【注】：本文系【我与爱爱医的故事】系列征文活动稿件责任编辑：yo

2、ngshi3536（）目录会长：李 浩人物关永不放弃，方可笑傲江湖3执行会长：陆德庆注公立医院重重5主编：专业交流冷了讲故事第四集：替硝唑惹的祸7西医副主编：倪广峰结核与反呼吸道8制作：施建武临床升震颤一例心得11编委：增纯对一例便血患者的诊治思考13被误会的肠间质瘤15流行性腮腺炎17对高肌间脓肿瘘的再认识19刘科刘 威李军李照禄标韩东岳施建武胡帆一次的门诊经历27心电图读图第二十二期29用药心得30从处方变化看中医学的严谨性34双侧股，骨头坏死中医治疗案36慢性咽炎、口腔溃疡验方38爱爱医杂志专业交流订阅：zz. 投稿信箱：zazhi中医我们：爱爱医医学：http：/人：修竹临风：隔治疗足

3、跟痛39谈谈升麻的临床新用40方式医案五脏皆能令人咳42地址：省市金湾区机场东路288铺地锦45苦刺根46识草药号康德莱国际医疗产业园K 栋：519041：4006特别说明：性肠炎并中度脱水一例47腹痛待诊62胫骨粗隆软骨病一例66医疗资讯68爱医热点70的侧柏叶73你是我心中永远的爱74编读往来75病例讨论杂志内容来源于爱爱医，医疗资讯爱医热点医网情深仅作内部交流使用，我们保留相关权益。欢迎业内交流和。因编者均为业余时间义务制作，书中错误在所难免，恳请读者编读往来批评指正。笔者审稿能力有限，如心电图有奖读图第二十一期评审工作及获奖77不慎您的，请来信提醒，杂志稿约爱爱医杂志稿约79及时作出改

4、正。- 2 -人物永不放弃，方可笑傲江湖原文：有人说：追求的过程总是艰苦的，但结局往往让人释怀！本期访谈的主角是一名呼吸内科秋，他是一个充满朝气、年轻而帅气的小伙子，一直是我学习的榜样。现任爱爱医呼吸内科讨论版实习版主。之所以用 “秋”这个网名，是因为他以前写过一篇武侠小说，秋是里面的想，代表男主角，他用笔完美刻画了秋的形象，代表了他心中最原始的秋一样，成为一个顶天立地的人。了他希望如熟识笔下所描写的秋，缘于我初任版主时，习惯在各个版面浏览，便于挖掘优秀会员。是他的出色吸引了注意，惺惺相惜，我很想认识他，就主动把方式 PM给他，没想到他就很快就回复了我，我们很快就成了好友。第一次聊天，没等聊上

5、几句他的科室就来了，我们的谈话不得不中断，由于他上线的时间不固定，让任务变得很艰辛。在呼吸内科讨论版块拜读他的帖子，他的病例及各种专业主题给人的第一印象是短小精悍，却总是能提纲挈领，给人以全新的感觉，足以体现他过人的专业知识。谈起他与呼吸科结缘，成为呼吸科的，还有一个小插曲：秋从小就羡慕医生，一心想成为一名医生，所以他高考时毅然报考了医学院校的临床医学专业。大学期间他刻苦学习，术业有专攻，那时的他希望将来成为一名出色的外科医生，所以时第一志愿报考了普外科专业。往往生活中有许多事情身不由己，也许上天在给他另一个机会，这次时第一志愿已经招满，为了自己的医生梦，他主动调剂到呼吸内科，一样的努力，才有

6、了我们爱爱医呼吸内科讨论版的专业骨干。秋没有固定的上下班时间，科室、爱爱医、篮球场、KTV、旅游景点等就成了他生活的轨迹。说起他和爱爱医结缘，用他的话说是无心插柳荫。当初无意的走进来，发现这里是一片一望无垠的海洋，学海茫茫，当时的他什么都不懂，菜鸟级别的人物，没想到无意间写的一篇文章获得了一个，让他欣喜异常，于是一发而不可收，继续发了很多优秀的帖子。2011 年他参加爱爱医的一个“发帖赢大奖，帖帖”主题活动，凭借优质高效、数量众多的- 3 -人物主题，一举获得第一名，让他从百万会员中脱颖而出，并且由于他的优秀，被评为2012 年度爱爱医“优秀会员”，也让几百万会员对他有了深刻的印象。他说，爱爱

7、医让他学到了很多东西，也让他深深喜欢上了这里。正如他所说的，“驻足爱爱医，不需要那么多的理由，只是从心里的一种喜欢”。由于课业繁忙，有一段时间他光顾爱爱医少了很多，让他觉得心里仿佛少了什么一样，时间稍微宽裕点，他又重新回到了爱爱医，并且用微薄的力量，为爱爱医的发展做出一点贡献。今年五月份他申请成为呼吸内科版版主，现正值版主实习期。其实名次只是一方面，我们更加关注的是他对会员的影响，带动了整个会员的积极性，提高了会员的专业知识水平。每次和他聊天时，给人的第一感觉就是青春的活力，他每天都，不是玩，不是聊天，而是在忙于查阅文献、整理资料、参加各种学术会议，他也会经常抽出时间和我聊聊版块建设的问题，谈

8、谈最近一段时间所发生的事情。他和同事、同学喝茶聊的最多的也就是关于一些爱爱医的相关话题。在他的生活中时刻牵挂着爱爱医，他的执着、乐观、好学，深深地烙在脑海中。在这次采访时，秋强调给爱友们解答疑难问题时，实际上总是感觉在帮助过去的，帮助爱友的同时，更是对的提高，每个人都有不懂的方面，知识越宽广，不懂的东西就越多。“我帮助别人，别人也帮助我，何乐而不为呢？”。他喜欢对会员的疑难问题进行详细而热情的回答，他更喜欢与会员和其他版主之间的专业交流，这种交流往往很激烈，大家都坚持最完美的，争论之间获得了知识，也为爱友们奉上了可口的医学盛宴。他说。积极地发言会带动大家讨论的积极性，提升专业水平。大家互帮互学

9、，让他感受到爱爱医的温暖，也爱爱医深深扎根。爱爱医给秋的感觉是一个温暖的大家庭，会员量和信息量庞大，最重要的是有好多版主是他学习的榜样，修竹的大度、军医的博学、寒冰的内敛等都一直影响着他，影响着下一代人。还有就是来自爱爱医的人文也深深着他，雁南飞版主曾经给过他专业指导，和 qinhua2008 一起在血液风湿版块有过一段欢快的时光，懒洋洋的照顾更是让他受宠若惊。人生当中，无论事业、学业、爱情，反反复复失败是在所难免的，但是他始终没有放弃，他说，每个人的成长都是坎坷的，都是挫折的，永不放弃，方可笑傲江湖。我们祝福这个年轻的小伙子，在爱爱医尽情施展的一笔！的才华，也为爱爱医的历史写下作者兼责任编辑

10、：一无所有- 4 -关 注公立医院重重来源：南方日报（爱爱医）原文：公立医院的是医改的几题之一，目前仍然处于试点阶段。试点阶段意味着什么？我们要涉水了，要进入深水区。深水区是面对利益格局的重新分布和各种利益的博弈，这不仅仅是钱、权、利益的博弈。由于不市场化，最终扭曲其公益性。投入不足，公立医院不得公立医院多资金与现在几大问题，其中首当其冲的就是钱的问题。即便是得到最投入的城市大医院，在投入方面仍然非常不足。以 2010 年广州、三个城市的收支情况为例，广州、三个城市的 GDP 分别为10604.48 亿元、9510.91 亿元和 17841 亿港元；三个城市的医疗预算开支分别为 21.5亿元、

11、43.41 亿元和 540 亿港元，三个城市教育加医疗预算开支占税收的比例分别为1.33%、5.48%和 44.92%,内地财政对教育医疗的投入状况由此可见一斑。相比之下我们太了。正是由于上述，公立医院不得不市场化，最终扭曲其公益性。另外一个就是的方向问题。医改的大方向是非常明确的，要人人享有基本医疗，将基本医疗作为公共提供给全。具体的轨迹在哪里？仍然不知道。公立医院试点仍在进行，所以 3 年公立医院试点并没有完成任务，而是在继续。公立医院是在重重中前行，但是怎么前行依然没有轨迹，依然号召我们大胆地去尝试。所以说公立医院处于徘徊的阶段。体制创新的基本是什么？我们离不开环境，而不是各自为政。我们

12、在学习美国的时候，要学什么？最重要的就是医改必须是依法进行。还有就是要尊重生命，美国医改首先是征求谁的意见？首先是医生的意见，医生的意见决定了医改的方向。如果我们制定的政策很多都是造成行政这样的医改怎么进行得下去？缺陷的，那么也曾经尝试把一些监督、评审下放到专业去，但是发现很难，还要涉水。除此之外，还有基础问题，我们医改要解决的是基础，强基础，建机制。医保的广覆盖水分问题和质量问题是我们今后要解决的。在某些地区甚至出现了空壳卫生院，没有医生的地方怎么提供基本医疗呢？不能吸引人留下，又有谁去服务呢？这是我们强基层要做的事情，就是怎么吸引 有志之士下基层。- 5 -关 注体现的问题。说起来很可再有

13、一个非常揪心的问题就是医生的劳动价值怎怜，到现在为止医生的劳动价值并没有很好地体现，我们还在要求如何挖掘医疗的潜力。比如说过去几年，我们的医疗费用在不断地上涨，虽然医务的数量也在增长，但是非常缓慢，形成一个很大的反差。从服务金额来讲，从工作量来讲，包括门诊量量，一条上翘的曲线，而医务是平坦地增长。要解决以上医改问题，归根到底要解决三个方面的回归，一是公立医院的公益性的回归，公立医院就是要体现公益，归；三是尊重生命的理念要回归。体现？。二是医务的劳动价值要回评判公立医院体制创新与否，我认为可以有 5 项指标。一是是否减少；二是医护的离岗率。三是各级医院的业务量以及疾病比。四是医疗费用的增长率与个

14、人支付绝对数。五是投入与医院负债率。上述五项指标分别从医患双方的满意度、医护的积极性、医疗利用的合理程度、医疗保障程度和公立医院公益性的实现程度等五个方面全面衡量公立医院体制创新的度。大家必须明白的是，不是万能的，是的，当前最需要解决的是公平问题，是最贫困人的生存问题，还有环境污染的问题，也就是制定合理的政策环境，这就是的责任。所以解决最底层人的看病问题应该是的重要责任，不应该撒手不管。在美国，解决了贫困、老人的医疗，这就体现了的责任。责任编辑：ngf1978- 6 -专业交流第一部分西医部分讲故事第四集：替硝唑惹的祸作者：原帖：闹了两个插曲，终于轮到替硝唑了。前，本科护士小利子，感冒发热求治

15、于。自觉一天前咽痛，全身酸困无力，测体温 38.0。查咽红肿，扁桃体度肿大。白细胞 15×109/L，中性 75。遂开具头孢哌酮 2.0g Bid，替硝唑 100ml Bid(有同事对替硝唑的应用提出异议，认为咽喉部为呼吸通畅之所，不致于厌氧菌。大家可以探讨一下)。第一天，一边输液，一边上班。这个场景大家也熟悉，见的病多了，根本不把的病当回事。医务工作者最应该治疗的是。后又连续在家输注二天。咽痛好转，但出现全身疼痛，状如刀割。最可气的是双上臂疼痛明显。内科医师翻阅敏治疗后好转。后，怀疑替硝唑引起静脉炎。给予强的松、扑尔听说此事后，当时吃了一惊，因临床知识欠缺，专门翻阅资料，发现少见不

16、良反应中有此一项，少数人用药后出现轻微静脉炎。输液静脉疼痛应为常见，红肿应该不多。但该病例不应该全身疼痛呀！疼得直想哭，应该是比较重的。等上班了详细再问问小利子。别真是给人家小姑娘用药用坏了，可不能让人家受委屈。谁料昨天才上班，就听说小利子。原来停药后疼痛加剧，四肢关节剧痛，化验风湿，血沉、抗 O、CRP 飙高。原来是扁桃体溶血性链球菌致风湿热。今早去看望，正在输青霉素。昨晚服了尼美，现一身轻松。告之青霉素需用足疗程，心脏及肾脏方面也不能漏过。出来，想起了几天前的另一病例。数天前，应诊班。来了一位女士，自述左上肢疼痛难忍一天，不敢平伸。夜间不敢稍动。局部检查，左上肢自腕关节至肩关节轻触即痛，拒

17、按。以背侧为重，牵涉至全臂。问之近期未用任何细观之，见背侧腕关节下方对应无名指部位一很小针眼。而疼痛起点也正好位于此处，向上延续至肩关节。遂问之：针眼怎么回事？女士不好意思起来，说是二周前因妇科病在它处输的针，一周前就停了。中间也无不适。再问什么药，果然替硝唑。告之静脉炎，属少见反应，与自身体质有关。开具口服药，局部热敷，勿受冷刺激。事后还在想，用药后一周才出现反应，诊断是否成立呢？交给爱友讨论。停了几停，才算是把替硝唑给了，大家等了几天，而今心里轻松多了。- 7 -专业交流结核与反复呼吸道作者：漏月原帖：前言在临床中，我们经常会遇到许多反复呼吸道的患儿。所谓反复呼吸道(RRI)，就是指一年内

18、反复上下呼吸道超过 710 次的患儿。或是一年之中反复上呼吸道超过 7 次，或是下呼吸道超过 4 次的患儿。引起反复呼吸道的因素多种多样，比如患儿是过敏体质，气道高反应；或是患儿有其他的合并症，比如贫血、肿瘤等；或是一些型性的呼吸道病原微生物没有被确诊；或是确诊后没有规范治疗，导致疾病迁延不愈，比如支原体、衣原体、嗜肺军团菌但是其中还有一个很容易被临床医生忽视的病原微生物结核分支杆菌。小儿结核病，在过去是属于儿童性疾病里较为常见的一种传染病。由于过去生活条件差，卫生条件差，防痨落后，所以多见一些。在今天，由于人们的生活水平提高，卫生水平提高，医疗水平发展以及卫生宣教的普及，结核已经越来越少见，

19、但是在一些比较落后的山区和农村，小儿结核的还是不少的。由于结核杆菌属胞内繁殖菌，可在巨噬细胞内大量繁殖，并通过抗原的呈递作用激活 T 淋巴细胞，大量的细胞因子，如白介素 1、2 等，又通过白介素 1、2 促使巨噬细胞产生干扰素、肿瘤坏死因子等来对抗结核杆菌，导致宿主免疫系统“过度动员”，从而出现对其他病原微生物的抵抗力低下。就如同一个里的所有都被拿去对付一种敌人，那么当其他若干种敌人来的时候，往往就会导致这个的防御系统。所以被结核的患儿往往体弱多病，故古时称为“痨病”。先生在药里描述的，吃了人血馒头仍然去见的那位，就是痨病。我估计古龙小说里的小李飞刀李寻欢也是，因为他整天一脸病容，不停咳嗽，痰

20、中带血，这些都符合痨病的表现。典型的肺结核不难诊断，但是对于一些不典型的结核，就需要儿科的临床医生仔细观察，通过的分析和检查来尽早发现，从而正确。- 8 -专业交流病例08 年我接诊过一个患儿，男，10 岁，家住云南寻甸，彝族。因为“间断咳嗽半年多，再发一周”来我院就诊。这个孩子在半年前无明显诱因出现咳嗽，大部分时间表现为干咳，少痰。咳嗽为阵发性，一般早晨较重。有时会发热，并咳黄绿色脓痰。当咳嗽加剧或出现发热时，家属会带患儿在村卫生所输液治疗，具体不详，但自诉多为“青霉素、先锋类”抗生素。疗后往往会热退，咳嗽减轻，但是咳嗽始终时重。且患儿自半年前开始，常患“感冒”、“腹泻”，家属认为患儿“体虚

21、”，故又自服“草药”若干，无效，仍时有咳嗽。此次患儿咳嗽又加重一周，故来我院就诊。病程中患儿精神可，饮食少，大小便正常，没有明显体重减轻的表现，亦无低热、盗汗等表现。但家属诉患儿较慵懒，不爱活动。查体：T：36.8，HR：71 次/分，RR：18 次/分，WT：31Kg。神志清，精神好，全身皮肤无及皮疹，颈前及锁骨上可触及数枚绿豆大小淋巴结，活动好，呈串珠样。咽充血，扁桃体不大。双肺呼吸，未及干。心脏及腹部查体未见特殊。神经系统查体未见特殊。在门诊查三大常规，均为正常。当时门诊考虑：反复咳嗽待查(1.支原体？2.CAV？),遂让患儿行细胞免疫检查及胸片、血抗体九项等相关检查。结果发现患儿的细胞

22、免疫功能明显下降，CD4/CD8 的比值减低，支原体抗体阳性，胸片提示右肺肺纹理增粗，并有片状云絮样改变。所以当时考虑支原体，给红霉素静滴治疗 10 天，并给口服匹多莫德片增强细胞免疫，同时口服肺力咳等止咳治疗，疗后患儿咳嗽明显好转，但是并没停止。考虑支原体所致的气道高反应，所以又给特钠片 5 毫克每天，口服半。并给吸入布1 毫克/次,每天两次。一后患儿来院复诊，诉咳嗽仍然时重，没有明显缓解。再次复查胸片，发现肺部阴影没有，反有加重趋势。当时觉得很汗颜，居然没有想到结核的可能，于是立刻给做 PPD 试验，三天后看结果强阳性！于是考虑结核病综合征，嘱其到结核病防治所就诊，后反馈信息得知，结核诊断

23、明确，已给抗痨治疗。患儿经抗痨治疗三后，来院复诊，家属诉患儿咳嗽明显好转，几乎不咳了，并且食欲增加，性格也明显活泼起来，体重从 31 公斤增加至 35 公斤。再次复查胸片，发现右肺有结核的明显钙化灶，于是嘱其继续口服抗痨治疗，并定期随诊肝功。- 9 -专业交流思考：在临床中，有许多已经逐渐被人忘却的疾病正在卷土重来，所以不能形成思维定势，遇到疾病时要从多方面去考虑，抓住任何一个蛛丝马迹，才能少走弯路。- 10 -专业交流临床扑震颤一例心得作者：小大夫霖霖原帖：某康复科住院，女，63 岁，结肠癌多发转移(肝转移、肺转移)。入院前，于医院即确诊。化疗，未行手术治疗。查体：生命体征在正常范围，神志清

24、，精神差，全身皮肤粘膜，全身无点、蜘蛛痣，瞳孔直接、间接对光反射灵敏，心肺听诊无异常，腹部高度膨隆，未见腹壁静脉曲张，液波震颤阳性，移动性浊音阳性。双下肢中度指凹性水肿。入院 4 天，发生，不应，瞳孔直接、间接对光反射迟钝，眼球向上斜视，偶有眼球运动，心脏听诊无异常，呼吸节律正常，1820 次/分，气三凹征，肺部偶有干啰音，腹查体同前。双下肢重度指凹性水肿，以双足面为著。双侧征阳性，脑膜刺激征，出现扑震颤。临床工作中，会遇到一些扑震颤的病患。扑震颤是由于既有基底节病变又有小脑性共济失调而引起。此种震颤粗大，节律稍慢，通常呈对称性，累及上肢及下肢，肌张力高低可变。当平伸手指及腕关节时，腕关节突然

25、屈曲，然后又迅速伸直，加上震颤多动，类似鸟的翅膀在扇动，故称扑震颤。多见于代谢性疾病，如肝豆状核变性、肝以及尿毒症等,也见于呼吸衰竭时肺性脑病。鉴别诊断：本体征常需与鉴别。是不随意运动的表现，是神经-肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。临常见的有如下几种：惊厥、强直性痉挛、肌阵挛、震颤、舞蹈样动作、手足、扭转痉挛、肌束颤动、习惯性。入院查体患者精神差，但智力、记忆力、定向力均正常。结肠癌在本中是根本，但是有导致的转移灶严重功能(急性肝功能衰竭)，进而导致了肝性脑病。本入院 4 天即，肝性脑病从前驱期、前期、昏睡期迅速进展至第 4 期期，而进入 34 期，的存活率即为 30左右。很多青

26、年医师总是错误的认为，肝病多为慢性进展，治疗无非是保肝、营养支持、防止自- 11 -专业交流，我们可以看到，急性肝功能发性腹膜炎等等。由本的病情迅速发展，进而衰竭甚至爆发性肝衰竭是十分凶险的，应及时给予积极全面治疗。关于急性肝功能衰竭治疗方案，大家在教科书上都学过，也都是烂熟。具体到这个，我有几点感触很深，和大家一下：(1)关于确认并去除肝性脑病诱因：食管静脉曲张破裂大后可发展成肝性脑病，积极止血、纠正贫血、清除肠道积血，其他如积极、纠正水电解质紊乱、消除便秘、限制蛋白饮食、肾功能等措施有利于肝性脑病的发展。在入院第 3 天夜里及第 4 天出现上消化道时，多种止血应用，是合理的。(2)关于营养

27、支持：控血等可以制止肝性脑病的发生，总热能和蛋白质摄入，减少体内代谢氨的产生。一般给予高糖、富维生素、低蛋白、适量热能少渣半流食或鼻饲流食。并根据临床症状、血氨水平、氨基酸检测等及时调整蛋白质摄入量。我院有乳果糖，可给口服，减少 NH3 的形成并抑制氨的吸收。(3)关于医学人文：我国现代外科医学的创始人裘法祖，早年留学德国。他第一次获得行医资格时，十分激动，在的带领下，为一位中年妇女进行了开腹手术。但手术后没几天，那位中年妇女就了。医院在进行解剖后发现，患者的死因是感染所致，与裘法祖的手术没有任何关系，裘法祖的手术还是很的。但裘法祖的德师，碰到裘法祖后，对他轻轻说了一句：“她是四个孩子的妈妈。

28、”就这么一句话，却让裘法祖振聋发聩，直到今天，已经 92 岁高龄的不能忘怀。正是简单的一句“她是四个孩子的妈妈”，让裘法祖领悟到了作为一名医生的责任是多么的重大！高学历、高风险的投入，换来的是高强度工作的回报，我们也能理解在当前形势下，医生确实有的。但无论什的，都不能成为漠视患者生命的借口。希望每位刚步入医学殿堂的青年医师在为患者开刀时，在为患者开处方时，在为患者开检查单时，能想起一生铭记的那句话：“她是四个孩子的妈妈”空空的病床，是一个鲜活生命最后的栖所。当生命离去，等待是真正的“冰火两重天”。但愿她还记得，十院康复科这群年轻的医生、护士们那“明知不可为而为之”的执著坚守，和对生命无条件的敬

29、畏！- 12 -专业交流对一例便血患者的诊治思考作者：辉原帖：患者为一，34 岁，藏族，已婚，于 2013 年 5 月 19 日上午 11 点左右就诊，以“便血 5 小时”为主诉收入我科。患者因为昨晚大量饮酒后，于今日凌晨 6 点左右开始解黑色稀大便 1 次，后相继解红色血液 2 次(量较多，不详)，无大便混杂，并感全身无力、头晕、心慌、气短、出冷汗，稍微活动后上述症状可加重，无畏寒发热，无晕厥及意识，无视物旋转，无恶心呕吐，无腹痛，无吞咽，无粘液便，无里急后重感等不适症状，遂来我院就诊。在门诊做血常规检查示：血红蛋白 140g/L， 红细胞数目 3.90×1012/L，红细胞压积

30、37.5，中性粒细胞百分比 78.7，血糖7.3mmol/L；大便常规示：红细胞+，OB 阳性。门诊收住院。患者发病以后，饮食及睡眠尚可，小便较少。患者平素有间断上腹部疼痛病史 2 年余，未做检查，间断服用藏药治疗，病情较为稳定。有病史 10 余年，未治疗。否认“结核”、“伤寒”等传染病史，无及过敏史。有吸烟史 10 余年，平均每天 30 支。有少量饮酒史 10 余年。入院后我科查体：T：36.0，P:122 次/分，R：22 次/分，BP:80/70mmHg；步入，自动，查体合作，神志清，表情倦怠；双肺呼吸，未闻及干湿性啰音；心界不大，心率 122 次/分，律齐,未闻及杂音；腹部平，无胃肠型

31、及蠕动波，无静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，床无苍白。氏征(-)，肝脾不大，肠鸣音 7 次/分，甲入院后初步诊断为：1.便血性肝炎。待查，2.失血性休克，3.慢性胃炎，4.慢性乙型读书也好，临床工作也好，我们的印象是便血(这里指见鲜红色血液)多为下消化道，而呕血加黑便多考虑为上消化道的典型症状。此我一接诊，没有呕血，没有腹痛症状，查体时甚至没有腹部阳性体征表现，脑子里想到的是下消化道某个部位了。但从既往有反复上腹部疼痛病史，有大量饮酒史，考虑为上消化道大，其中食管胃底静脉破裂，这种量较大，治疗起来难度大，应该引起重视。因为既往有病史，有饮酒史，不排除肝硬化导致的可能，后再考虑为消化性溃疡或导致

32、的急性胃黏膜损害的可能。在初步确定大致部位的同时，我们目前面对的重点是纠正的休克和止血，故治疗上立即快速补液，并推注洛赛克、注射用尖吻蝮蛇血凝酶。经补液、抑酸、止血等治疗 34 小时- 13 -专业交流早期休克症状得以纠正，血压回升，脉搏正常，症状缓解。于次日查胃镜示：后，十二指肠球部多发性溃疡，食管静脉未见曲张，这也就明确了诊断。这个积极治疗，至出院时已无不适症状，大便隐血实验前后检查 3 次均为经我科，血色素在后几小正常范围。对于血色素的变化不能作为严重程度的指标，特别是时内的血色素改变不大，在门诊我们经常遇到。有黑便呕血等表现，甚至于出现了周围循环衰竭的表现，但血色素没有改变或仍在正常范

33、围，这在临是常见的，这可能与血液浓缩有关，因此不能以血色素的高低来有降低的表现。量的多少，但在后期常笔者有一篇消化道类似的文章于“爱爱医”，很多网友跟帖谈了自己的观点，其中有一条很好的帖子，就是怎样来恒定休克，休克指数脉搏/收缩压：0.5 为正常；1 为轻度休克，失血 2030；1 为休克；1.5 为严重休克，失血 3050；2 为重度休克，失血50。临床工作中遇到的病情，往往比书本上的要复杂得多，书本上的知识是一般性、具有共性的记载和总结，而工作中遇到的往往错综复杂，不易辨认，不易诊断。有人说，医学很大程度上是“经验科学”，这也和古人的“尽信书不如无书”有不谋而合之处了。- 14 -专业交流

34、被误会的肠间质瘤作者：libo007原帖：患者，23 岁，因“腹部疼痛不适伴恶心呕吐、腹泻 3 天”就医。患者三天前因喝酒及吃辛辣后出现腹部胀痛不适，呈阵发性，无阵发性加重，疼痛不放射到其他部位，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呈非喷射状，吐后疼痛无缓解。患病后在村卫生室给予治疗(具体诊断及用药不详)，症状稍缓解，未再出现恶心、呕吐及腹泻，但仍然感腹部疼痛，以右中腹明显，遂于今日来我院就医，门诊以“急性阑尾炎”收住我科治疗。患者自起病来无畏寒、发热及流涕、咽痛，无心悸、气促及咳嗽、咳痰，精神食欲差，小便，尿量正常，大便正常。既往体健，否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病史。体查：T：36.8，P

35、：98 次/分，R：20 次/分，BP：98/63mmHg。急性痛苦面容，神清合作，强迫。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。心肺正常。腹部膨隆，未见明显的胃肠型及蠕动波，腹壁静脉不曲张，腹肌紧张，全腹压痛明显，以右中下腹为甚，Murphy 征，无反跳痛，肝脾肋缘下未扪及，未扪及明显腹腔包块，双肾区无叩击痛，腹水征，肠鸣音活跃，15 次/分，音调不高亢。结肠充气试验及腰大肌试验可疑。门诊资料：血常规：白细胞：10.1×109/L，血红蛋白：120g/L。入院诊断：急性阑尾炎。住院经过：给予完善相关检查，腹部 B 超、心电图、小便常规等均正常，故给予氨苄青霉素、灭滴灵抗对症支

36、持治疗，胃肠减压，测生命体征。经过治疗三小时后患者血压下降到 7060/3040mmHg，并感觉腹痛呈阵发痛，疼痛难以耐受，腹部仍没有反跳痛，这是怎么了？医生，他们也考虑急性化脓性阑尾炎合并- 15 -专业交流手术治疗。但是我还是提出来质疑，觉得如果是化脓性阑尾炎性休克，建议应该有反跳痛，再就是患者已经起病有三天了，阑尾应该有包块了，怎么就触不到呢？还有就是患者除了血压不好外，精神状态各方面情况还是很好的，这又该怎么解释呢？如果手术，万一需要输血怎么办？因为我们根本没有血库。我还是将观点讲给了患者及其家属听，患者听了后问我该怎么办呢？我说：如果想搞清病情的话只有今天早点转院到大医院，较近的地方

37、如桂林，他们的条件还是比我们好应该能够诊断清楚疾病，如果不嫌弃的话就在我们医院手术探查治疗，商议下给我答复怎？后来患者决定到桂林去，当晚就包车转院到桂林某医院。后来患者回来结账时告诉我，幸好到了大医院去，还输了血，最后确诊是“结肠间质瘤破裂并，机械性肠梗阻”，现在恢复好，定期去化疗。我终于弄清楚了是“间质瘤并合并机械性肠梗阻”！我们以前喜欢讲是什么病就是什么病，而没有养成良好思考的习惯。像这个病例，肠间质瘤如果不合并也许我们就会考虑阑尾炎，思维单一这是我们新医生的习惯，对腹部疾病，有些确实在我们这种小医院根本没有看过，这是误诊的根本原因。间质瘤：它可以发生于任何，以中年人为主，大部分是良性平滑

38、肌瘤转化来，肿瘤单发或多发，大小不等，质地坚韧，瘤体造成瘤体内坏死导致。瘤体小可以无症状，可有消化道症状，瘤体大可以扪及肿块。腹部 CT 可以有助于诊断。当然手术中快速冰冻切片和病理检查是确诊的依据，手术切除是治疗的首选，手术后一般复发几率小，所以很多人不主张化疗，也有部分认为手术后化疗巩固疗效。- 16 -专业交流流行性腮腺炎作者：别看资料原帖：流行性腮腺炎是由腮腺炎引起的急性呼吸道传染病，以腮腺的非化脓性肿胀和疼痛为主要特征，各种腺体组织和均可受累。【诊断程序】步骤一：是不是流行性腮腺炎重要疑诊线索有流行性腮腺炎接触史，患儿出现发热，以耳垂为中心的腮腺肿大疼痛，和(或)颌下腺等邻近腺体肿大

39、疼痛。腮腺肿胀最具特征性。一般以耳垂为中心，向前、后、下发展，状如梨形，边缘不清；局部皮肤紧张，发亮但不发红，触之坚韧有弹性，有轻触痛；言语、咀嚼(尤其进酸性饮食)时刺激唾液，导致疼痛加剧。步骤二：能不能不是流行性腮腺炎排除线索急性淋巴结炎：颈部及耳前、颌下淋巴结炎时，淋巴结肿大质地硬、边界清楚、压痛明显、常有头面部或口咽部，白细胞和中性粒细胞增高。化脓性腮腺炎：主要表现为一侧腮腺肿大，不伴炎，挤压腮腺时有脓液自腮腺口流出，白细胞计数和中性粒细胞明显升高。其他性腮腺炎：血清学检查和分离出其他。其他的腮腺肿大：如、慢性肝炎、营养不良、腮腺导管阻塞等引起腮腺肿大，一般无急染表现，局部无明显压痛。步

40、骤三：确诊的重要依据病史及主要症状和体征，包括检查血尿淀粉酶有增高，可临床诊断；血清学检查特异性抗体和分离，可助确诊 。步骤四：病情临床评估观察有无并发症：脑膜炎，脑膜脑炎，炎，胰腺炎，心肌炎等。步骤五：病程分期前驱期：短暂，有发热、头痛、厌食、耳痛，咀嚼时加重等。- 17 -专业交流腮肿期：腮腺肿大，13 天达，37 天消肿。【治疗程序】(一)一般治疗注意口腔清洁，避免酸性食品，注意水电解质平衡，注意休息直至腮腺肿胀完全消退。(二)对症治疗退热、治疗并发症。必要时内服布洛芬等解热镇痛药。重症并发脑膜脑炎、严重炎、心肌炎时，可短期使用肾上腺皮质激素。炎治疗：成人患者在本病早期应用乙烯雌酚，每次

41、 1mg，一日三次，有减轻肿痛之效。脑膜脑炎治疗：可按乙型脑炎疗法处理，高热、头痛、呕吐时给予适量利尿剂脱水。胰腺炎治疗：禁饮食、输液、注射阿托品或山莨菪碱，早期应用皮质激素。(三)治疗板蓝根冲剂：0.51 袋/次，3 次口服。抗：15mg/Kgd 静滴，疗程 57 天，也可使用干扰素，有加速消肿、缩短热程的效果。【预防】患者直至腮腺肿胀完全消退为止。【临床经验及注意事项】本病对机体的严重危害并不只是腮腺炎本身，而是它的并发症，应高度警惕和防治并发症。对高热头痛明显的患者，应及早到医院诊治。- 18 -专业交流对肌间脓肿瘘的再认识作者：原帖：在所有的肛周脓肿瘘中除了骨盆直肠间隙的脓肿瘘外，尤以

42、肌间脓肿瘘的手术治疗较为复杂，这是因为括约肌间隙位于直肠环水平，与深部括约肌的关系紧密而复杂，弄清楚括约肌间隙的和解剖形态对肌间脓肿瘘的手术治疗有着十分重要的指导意义。一、以前对内外括约肌间隙的认识3 纵 4 隔。如下图(截石位 6 点肛直环矢状切面图，以下的点位描述均以截石位为准)所示：由于肛发出的纵肌的阻挡作用和骨盆直肠间隙所处的较高的位置，图中的第 4 种途径几乎是不可能的。图中的第 3 种途径由于在耻骨直肠肌的上方，对于瘘道不能切开，又由于瘘道弯曲，虚挂实挂都不方便。- 19 -专业交流二、现在对内外括约肌间隙的认识1 纵 2 隔。近年来，150 医院肛肠科运用核磁共振技术对盆底的肌肉

43、和间隙进行了扫描研究，发现内外括约肌间隙并不是 3 纵 4 隔，而是 1 纵 2 隔，由于这是在上研究出来的结果，所以，比起以前解剖学家在解剖刀下看到的东西具有更高的度。1 纵 2 隔的解剖学新发现对指导和简化复杂肛瘘的手术治疗有着划的意义，使复杂肛瘘的手术治疗不再复杂。脓肿在 1 纵 2 隔形成示意图(6 点肛直环矢状切面图)：- 20 -专业交流从 1 纵 2 隔的示意图中可以看出肌间脓肿瘘的形成少了 3 纵 4 隔中的 3、4 两种途径，尤其是第 3 种途径。因为耻骨直肠肌呈前高后低的前“U”悬吊，耻骨直肠肌只有紧密的附着在肛上才能完成其括约功能，这种附着是靠肛发出的众多的丝进行加固的，

44、再加上耻骨直肠肌的屏障作用，所以，3 纵 4 隔中的第 3种途径也是不存在的，只剩下 1 纵形成的 2 隔两个蔓延途径了，这就简化了肌间脓肿瘘的形成途径，尤其是上图中第 3 种情况，如果肛直环硬化较严重，就可以将外括约肌深部切断以达到通畅。这两个蔓延途径形成的肌间脓肿瘘在平面图上有 3 种表现形式，而实际上有 5 种表现形式：(一)纵肌内侧隔形成的肌间脓肿瘘。表现：a.条索；b.包块，图中 1 所示。(二)纵肌外侧隔形成的肌间脓肿瘘。表现：a.脓液从 6 点位的纵肌外侧隔向两侧方蔓延形成肛直环硬化，图中 3所示；b.脓液从 6 点位的纵肌外侧隔向两侧方蔓延，从 5 点或(和)7 点的耻骨直肠肌

45、和外括约肌深部之间进入一侧或(和)两侧的坐骨直肠间隙，表现为肛直环硬化和坐骨直肠间隙脓肿瘘，图中的 2、3 同时存在；c.脓液从 6 点位的纵肌外侧隔向 6 点位的耻骨直肠肌和外括约肌深部之间蔓延到后深间隙形成后深间隙脓肿瘘。由于脓液在肌间隙不存留，所以，没有肛直环硬化。为什么纵肌外侧隔的脓液只有从耻骨直肠肌和外括约肌深部之间这个途径蔓延到肛外的间隙？这是因为从盆底的肌肉组成来看，上面一层由肛和耻骨直肠肌组- 21 -专业交流肌组成了第二个层次，虽成了第一个层次，并且结合紧密；下面有后肌和前然外括约肌深部是肛直环的组成部分，但耻骨直肠肌和外括约肌深部不是一个解剖层次，所以，二者的结合并不紧密。

46、从上面的示意图中可以看出来，如果肛直环硬化严重，可以将外括约肌深部切断，切除部分硬结，以达到满意的效果，对肛直环硬化伴坐骨直肠间隙脓肿瘘的，在处理肌间隙部分的同时，可以对从肌间隙通过耻骨直肠肌和外括约肌深部进入坐骨直肠间隙这段瘘道挂浮线。三、1 纵 2 隔理论在临床的应用体验1.纵肌内侧隔形成的肌间脓肿瘘。，22 岁。部反复胀痛 1 年，再发加重 5 天。1 年前因“部持续性胀痛 4 天”为主诉在某肛肠专科门诊做肛周脓肿术，术后 2 月再次发作，2 次手术，如此反复 3 次。5 天前再次发作，收住院。查：外观如图，指诊肛直环水平，369 点可触及表面光滑的质软包块，4 点肛直环水平触及直肠溃口

47、，指诊结束可见内流出大量白色稀薄脓液。诊断：内外括约肌间脓肿。骶行肛周脓肿一期根治术。术中在肛外 6 点做放射状切口，切至齿线，用弯钳沿内括约肌钝性分离高位内外括约肌间隙到达 4 点直肠溃口，实挂线；再分离到达右侧方的脓腔，在 8 点脓腔顶端最薄弱处捅破直肠，再实挂一根皮筋，两根皮筋都不挂太紧，以求慢慢切割，慢慢。- 22 -专业交流2.纵肌外侧隔形成的肌间脓肿瘘。，40 岁。部反复胀痛 5 年，再发加重 3 天。5 年前开始出现部持续性胀痛，在当地诊所做切开，疼痛减轻，此后，疼痛反复发作，在多个地方多次手术治疗。3 天前部胀痛再次发作，不发热。查：5 点肛皮线外红肿明显，按压有波动感；指诊肛

48、直环 56 点硬化。诊断：肌间瘘伴左侧坐骨直肠间隙瘘(急性发作期)。骶切开 5 点波动明显处，放出脓液约 70ml，手指探查发现脓腔没有和后深间隙相通，而是和 5 点的括约肌上方的腔道相通；在 6 点肛外做放射状切口，探查到肌间隙有一直径约 2cm 的圆形包块，质硬，将包块捅破，里面有大量的腐烂组织，遂进行搔刮，后又用弯钳向上探查，发现有一腔道通到左侧坐骨直肠间隙，从这个腔道挂浮线。当时认为后侧的肌肉是耻骨直肠肌，没有切开，后来复隔解剖知识，发现是外括约肌深部。纵 2- 23 -专业交流纵 2 隔解剖知识，发现后侧没有切断的肌肉不是耻骨直肠肌而是外括约肌复深部：第 3 天换药时：第 20 天时

49、看到部分生长缓慢，考虑到是外括约肌深部没有切开影响，括约肌间隙的硬结没有切除影响创面生长，随后在骶切开外括约肌深部，适度切除硬结。由于当时没人手拍照，只好拍一张第 26 天的做为对照：- 24 -专业交流第 41 天的创面情况：- 25 -专业交流复杂脓肿瘘术后的复发率高是因为涉及肛直环水平的肌间脓肿瘘的不畅造成的，肌间脓肿瘘的不畅是由于以往的解剖理论没有更好的解释其形成机理，1 纵 2 隔的解剖学新发现很好的解决了这个问题，有望提高高位复杂脓肿瘘的手术治愈率。- 26 -专业交流一次的门诊经历作者：冯格格原帖：一个冬天的早晨，医院里显得有些空荡和寂静。参加完交班，我早早坐在了室，开始了一天繁

50、忙的工作。不知不觉到了中午，这时一位 20 多岁的打工妹模样的少女捂着肚子进来了。她胆怯的问道：“大夫，这儿是看肚子疼的吗？从昨天下午到现在我肚子一直痛”。腹痛常规都要触诊的，我指了指检查床，她艰难的躺了上去。查体：脐周、右下腹压痛，反跳痛阳性，以右下腹明显，且有肌紧张。第一考虑，急性阑尾炎。职业习惯想到等妇科疾病，这是一个紧紧跟随开放大潮与时俱进的陷阱！别看都是小姑娘，得的很多，在这点上不能疏忽。上学时老教授教我们的问“结婚了没有？”在这了，得改成“有男朋友没？有同居史没？发生过关系没？”当然有时候还要回避陪她们来的父母、朋友或其他人，即使这样还是有很多人说谎。有时候问不好还得挨家长的骂，“

51、还上学呢，小姑娘一个，你胡说什么，医生什么眼神？”好像我们医生把人家的宝贝女儿说成很随便的了。其实我们眼神不差，40 岁的看成 20 岁的，20 岁的也看成 50 岁的，可她们的性知识和感情是什么情况，只有心里清楚。我便问了一句：“吗，上次是什么时候来的”？“挺好的，具体我也记不清了，好像有一个多月了吧”,小女孩脸上微微红润了一下。我追问道：“规律不”？她回答：“有时也推迟十天左右”。哦，那应该是急性阑尾炎了。查个血常规，看血象高不高，顺便也查个尿看看。我熟练的开好了化验单，她就去了。接着又来了好几个，等忙完了闲下来时我才突然想起了那个，应该有半小时了吧，怎么化验还没出来？看看表，快到下班时间

52、了，我便向化验室走去，远远的看到她在化验室门前的长椅上拿着一瓶水喝着，我问：医生不在吗？她说不是，是- 27 -专业交流没有尿，喝水呢。血化验已经出来了。我看了看结果：血象高，血色素在正常范围。我着急下班就催促她到卫生间再去试试。一会儿她出来了，沮丧着脸，摇摇头。咕咕叫的肚子让我也很沮丧。她大概也看出来了思想活动，就说：“要不先用点止痛药，等有尿了再查”。我正好也有这样的想法，可我看到的却是一张有些苍白的脸，精神也有点差。难道真是破裂？我马上警觉起来，饿意顿时一散而光。急测血压 80/50mmHg，可血色素不低呀？难道是血液浓缩了？没尿的也是引起的早期休克的表现？一滴冷汗从额头滑下。我一边妇产科，一边通知 B 超室，不行，没尿 B 超也做不了，正好妇科医生来了，简单问了一下病史，给里打了盐水就去做了，结果