探析腹腔镜技术在老年急腹症诊治中的应用

1、探析腹腔镜技术在老年急腹症诊治中的应用    摘要：1910年瑞典的Jacobeus首次将腹腔镜技术运用于人体腹腔器官的观察，即标志着腹腔镜临床诊断阶段的开始。20世纪80年代中期，在微创外科的启迪下，腹腔镜手术被誉为“钥匙孔手术”，所以腹腔镜在诊断和治疗上取得比翼双飞的效果1。近年来老年急腹症发病率正呈逐渐升高趋势，腹腔镜技术在老年急腹症中的应用具有独特优势，既可以明确诊断又可同时进行治疗。由于老年人群的疾病特点，致使老年急腹症有其特殊性，既是老年医学的范畴，又是外科急腹症，只有明确掌握老年急腹症的特点，采取正确有效的诊断和治疗措施，才能减少漏诊、误诊

2、，提高老年急腹症的救治成功率。我们结合临床实践和文献报道对腹腔镜技术在老年急腹症中的临床应用价值探讨如下。 关键词：  老年；急腹症；腹腔镜技术1老年急腹症的临床特点老年急腹症患者,临床特点既有急腹症的普遍特点,又有独特性。（1)临床表现不典型。老年患者对腹痛敏感性差,伴有糖尿病的老年患者感觉功能减退更为明显,因此,发生急腹症时,患者常呈现临床症状、体征与病理变化不平行的独特现象。老年急腹症患者由于机体反应低下,局部症状少,全身症状一般也较轻2。有的患者腹腔已有明显的化脓感染,发热却不明显;发生腹膜炎时,不一定引出典型的腹膜刺激征,有可能延误诊断,丧失抢救良机。为此,建议症

3、状不典型的老年急腹症患者早期住院治疗,以便随时观察病情变化。（2)病情变化快。老年患者体质虚弱,脏器发生退行性变,各种屏障功能明显减弱,机体免疫功能和抗感染能力下降,因而病情变化快,全身感染中毒症状较重3,病情凶险,患者会迅速发生休克、多器官功能衰竭,甚至死亡。（3)病因与青壮年不同。老年急腹症常见原因为胆道疾病、急性阑尾炎、肠梗阻、溃疡病急性穿孔和急性胰腺炎。由恶性肿瘤引起的老年急腹症明显高于青壮年。闭孔疝、血管性急腹症(腹主动脉瘤破裂,肠系膜血管阻塞)等疾病明显增多。某些老年急腹症同时并存两种外科疾病4,如结肠癌并存急性阑尾炎等。（4)并发症多。老年急腹症患者多同时伴有多种疾病,常造成症状

4、重叠,掩盖急腹症的体征,增加了诊断和治疗的复杂性。老年急腹症患者术后最常见的是肺部并发症,其次是心血管并发症。术后多系统器官功能衰竭常是老年急腹症治疗最棘手的问题5。2腹腔镜诊治老年急腹症的优势腹腔镜外科时代的到来,使腹部外科医师的手中又增添了一件有重要作用的诊断、治疗工具。腹腔镜技术在急腹症诊断、治疗中的应用,对于提高诊断的准确性、降低误诊率,使病人及时得到合理、有效的治疗有很大帮助。有资料表明,临床上约有1/3老年急腹症表现不典型,主要与老年人病理特点有关。患者病史体征和实验室检查均难以作为诊断依据,同时老年人因抵抗力下降,急腹症时腹部炎症易扩散,能否剖腹探查去除病因就成了降低老年急腹症病

5、死率的关键。腹腔镜只有很小的创口直视病灶,视野开阔,对腹部疑难病例诊断率较高,不仅能直接观察到病变的部位及程度,而且许多腹腔脏器的损伤可直接在镜下作相应处理,免除了剖腹探查对病人的打击。虽为有创检查,但操作时间短,一般仅20min,对病人创伤小,并发症少。可以说,对有指征的急腹症患者应用腹腔镜探查是一种微创而有效的方法。腹腔镜在老年急腹症探查明确诊断后,同时能完成部分病例手术操作或辅助完成手术操作。3腹腔镜在几种常见老年急腹症的应用价值3.1急性胆囊炎老年急性胆囊炎的临床特点是由于老年人机体反应能力差，对疼痛感觉迟钝，加上老年人腹肌松弛萎缩，腹痛轻微或不明显，腹部压痛、肌紧张和反跳痛不如年轻人

6、明显，体温和白细胞可不升或升高不多。个别老年反应差的病人术中见腹腔有游离液体及炎症表现,但胆囊张力不大时,要仔细观察腹腔炎性改变最明显的区域,警惕胆囊穿孔的不典型病例。我们认为老年急性胆囊炎宜早期手术治疗，过于延长围手术期准备时间，使病情不断恶化，从而失去手术最佳时机。腹腔镜以其简单、快速、有效、安全，成为首选的手术方式。在腹腔镜手术过程中需注意:（1）急性胆囊炎时,尤其胆囊颈部结石嵌顿者,胆囊内积液积脓、肿大、张力高,胆囊壁明显充血水肿增厚,此时可使用穿刺针经腹壁穿刺胆囊吸除囊内容物以减压;（2）对于胆囊颈部结石嵌顿者,若嵌顿之结石可松动,使用弯钳交挤压将结石挤入胆囊内;若嵌顿之结石较大且不

7、松动者,宜行胆囊壶腹部切开取出结石,从胆囊腔内寻找胆囊管开口,直视下分离壶腹部与胆囊管交界处,游离胆囊管,以防止损伤胆管。对胆囊管增粗者,在游离出胆囊管并确认无误后,采取阶梯状钛夹夹闭胆囊管的方法处理胆囊管;（3）对于胆囊三角区粘连严重者,处理胆囊管后,不需要强调胆囊动脉“骨骼化”,稍做分离看清胆囊动脉走行能上钛夹即可;（4）对于术中见其Calot三角结构不清、粘连纤维化、无解剖分离间隙,或呈“冰冻样”无法分离者,易造成胆管等周围脏器的损伤,对此我们采用腹腔镜胆囊大部切除的方法处理。腹腔镜胆囊大部分切除术可有效地降低医源性胆管损伤的发生率,减少并发症,降低腹腔镜胆囊切除术的中转开腹率;游离的大

8、部分胆囊壁切除后,残留的胆囊壁黏膜经彻底的电凝烧灼,无异于胆囊的完整切除,同样亦达到了LC的微创外科效果。对合并胆总管扩张/结石者在切除胆囊的同时行胆道探查/取石、T管引流术；对胆囊病变及周围炎症较重，局部解剖关系不清者，切除有困难或高危患者可在取净胆囊内结石后行胆囊造瘘术，以达到减压和引流，13月后相继拔管，待病情稳定后二期行胆囊切除术。术后酌情放置腹腔引流，可以减少术后发热的时间和程度，并可作为术后观察的“窗口” 6。总之，对老年急性胆囊炎，只要作好充分术前准备，术中、术后加强监护，合理选择手术方式，大多数患者能够平稳度过手术，顺利康复，年龄已不是老年人胆囊手术的绝对禁忌证。3.2急性胰腺

9、炎老年急性胰腺炎临床特点为临床症状常不典型，且病情发展快，容易恶化。随着老年人年龄的增长，胰腺细胞逐渐产生萎缩，导管或腺管周围逐渐出现纤维组织增生，使胰腺管易行成狭窄；且老年人腹壁松弛、腹肌萎缩，对疼痛反应不敏感，加上老年人免疫功能低下，反应迟钝，伴发心、肺、肝、肾等多种慢性疾病，症状、体征常不典型，发热、腹痛及白细胞增多等不如青壮年明显，误诊率较高；再者由于老年人机体组织和脏器功能退化，代偿能力减弱，加上并存病多，抵抗力和控制感染能力差，大量体液的丢失，有效血容量减少，易出现水、电解质、酸碱平衡紊乱及心、肾功能衰竭；同时由于腹腔内感染和大量毒素入血，易出现休克。急性水肿型胰腺炎临床表现比较缓和,很少需要腹腔镜探查。重症胰腺炎表现比较凶险,常合并其他系统功能损害。腹腔镜探查时可见大量暗红色血性渗出液,肠管充血水肿,肠管膨胀、蠕动减弱。打开