心脏瓣膜置换术同期直视射频消融术治疗心房颤动病人的监护和护理

1、心脏瓣膜置换术同期直视射频消融术治疗心房颤动病人的监护和护理【摘要】目的探讨心脏瓣膜置换同期直视射频消融术后重症监护病房（ICU）监护护理要点。方法对32例置换同期直视射频消融术后病人在ICU监护期间进行严密监测和病情处理并提供专科的护理措施，并对心律失常、低心排综合征、水电解质紊乱、抗凝不当、呼吸功能障碍、感染等并发症进行分析。结果32例病人中，心脏复跳后都转为窦性心律，3例在术后第1天转为结性心律，无一例发生心包填塞、低心排综合征、水电解质紊乱、呼吸障碍等并发症带来严重后果。2例死亡，30例治愈出院。结论对心脏瓣膜置换同期直视射频消融术病例提供术后ICU监护及护理可提高手术成功率、降低术后

2、病死率。 【关键词】 瓣膜置换；射频消融；监护；护理我科对32例并发心房颤动的风湿性心脏瓣膜病变病人进行手术，该手术在对病人进行瓣膜置换的同时进行直视下射频导管消融术，即在治疗原发病的同时对慢性心房颤动进行治疗，因此克服了由于心房收缩功能的丧失使心脏排出量下降20%30%的难题，但由于该手术操作复杂、损伤大、体外循环时间长等缺点，故术后监护对病人的预后极其重要。1 临床资料1.1 一般资料32例并发心房颤动的风湿性心脏瓣膜病变病人中，男18例，女14例；年龄40岁56岁，平均46岁；超声心动图均诊断为风湿性心脏瓣膜病变；5例行主动脉瓣加二尖瓣置换，21例行二尖瓣置换，6例行二尖瓣加三尖瓣置换，

3、均同时行直视下射频消融，均为机械瓣膜；按NYHA诊断标准心功能级为22例，心功能级10例；主动脉阻断时间67 min179 min，平均108 min，与同类型换瓣手术相比，主动脉阻断时间增加20 min；25例手术安装临时起搏器；重症监护病房（ICU）监护2 d14 d。1.2 结果32例病人中心脏复跳后都转为窦性心律，3例在术后第1天转为结性心律，无发生心包填塞，无发生低心排综合征、水电解质紊乱、呼吸功能障碍等并发症带来严重后果。31例病人术后2 d14 d转出ICU，其中1例转出ICU 1周后发生突发恶性心律失常而死亡，另1例术后1周并发多器官衰竭死亡，余30例治愈出院。2 监护和治疗配

4、合2.1 监测和预防心律失常进行换瓣加射频消融术后病人，由于直接刺激心脏及传导系统，术后24 h内是各类心律失常发生的高峰期，发生率可高达70%80%，一般为25%47%1，其中以出现心房颤动复发及房室传导阻滞为最常见2，术后早期出现心房颤动的几率为5.228.6，经治疗后均能恢复窦性心律3，4，术后持续心电血压监护，每小时记录1次心率和血压，有变化随时记录。本组病人有3例出现心率60/min，给予每分钟0.01 g/kg0.03 g/kg泵入异丙肾上腺素，均在转出ICU时停用。26例病人术后均使用过胺碘酮每小时1 mg/kg泵入预防心房颤动复发，1例在术后第1天转为结性心律，1例病人术后在2

5、4 h内出现心搏停止，经胸外按压等措施，2 min后可恢复窦性心律。射频手术后易发生心动过缓并发症，可导致脑缺血、心功能不全、组织器官灌注不足等后果，往往需要起搏器短时间内帮助起搏，7 d8 d心脏恢复至正常的窦性心律后拔除临时起搏器。我院心外科根据病人体质，25例安装了临时起搏器。起搏器根据术后心功能情况设定起搏频率，并保证充足电源并定时检查电极接触是否良好，随时处于备用应急状态。本组起搏器均在5 d10 d后拔除。2.2 低心排综合征的监护 低心排综合征是指心脏指数低于2.5 L/( minm2),同时伴有组织灌注不足和周围血管收缩的临床表现5。 低心排综合征是瓣膜置换术的常见并发症，主要

6、表现为烦躁不安、皮肤苍白、湿冷、脉搏细弱、尿量减少、血压下降、中心静脉压（CVP）过低或持续高水平，是主要的死亡原因之一。术后应观察病人的意识、血压，特别应观察病人的CVP，一般控制在8 cmH2O15 cmH2O(1 cmH2=0.098 kPa)，0.5 h1.0 h监测1次，若病人CVP持续15 cmH2O以上，并出现相应临床表现,应考虑并发低心排综合征（ICU期间均为有创血压）相应临床表现；若血容量不足，表现为CVP低于8 cmH2O,尿量少于1 mL/（kgh）,循环不稳应尽量加快输入胶体液，如血浆及蛋白等，以保证充足的血容量,又不增加心脏负担。本组有2例病人因心功能差出现低心排综合

7、征，经强心、利尿先处理后，低心排综合征得以纠正。18例发生血容量不足,经扩容后得到纠正。1例合并肾衰竭和呼吸道感染死亡。2.3 水、电解质平衡监测术后水、电解质紊乱危险性主要表现在心脏负荷过度、血钾过低、血糖过高。术后由于心肌损伤及体外循环后的影响，应减轻心脏负荷，适当限制电解质的摄入，并补充胶体输入，在循环血量充足的前提下，及时利尿，保证尿量在1 mL/（kgh）以上；术后密切观察并维持钾、钙、镁糖等电解质在正常范围。由于术后过度利尿，进食少及胰岛素应用，应特别警惕血钾过低，血钾应保持在4.0 mmol/L以上能有效地减少心律失常的发生。拔管后鼓励病人适量进食，但适当限制水分摄入，严格控制血

8、糖，及时处理应激性的血糖升高，血糖高于10 mmol/L时给予胰岛素泵入治疗，视血糖水平调整输入速度,微泵匀速推注，1 h2 h监测血糖1次。本组中有2例有顽固性低钾（血钾低于3.5 mmol/L），在遵循见尿补钾的原则下，以配制最高浓度为4%，配法为门冬氨酸钾镁30 mL加10%氯化钾20 mL用微量泵匀速输入，输入速度视血钾水平调节。补钾期间1 h2 h复查血气，了解电解质的水平。本组心搏骤停病例考虑低血钾为主要诱因。2.4 凝血功能监测在术后24 h48 h即开始抗凝，本组均口服华法林，通常每天服用2 mg3 mg，指导病人保持除第1天外，以后每天20:00定时服用，剂量准确，根据监测结

9、果调整华法林的用量，一般要求凝血酶原时间为正常人的1.5倍2.0倍。第1次测定在服用首剂后36 h进行，调整期一般需1周2周，1 d2 d测定1次。注意有无皮肤淤斑、牙龈出血等出血征象。换瓣术后也要预防抗凝不足引起人造瓣膜血栓及血栓栓塞，表现为进行性或突发性心力衰竭及瓣膜音的改变，70可以经心脏超声确诊。本组病人无出现出血现象，也无抗凝不足病例。2.5 引流管护理换瓣病人长期心功能不全导致肝功能损害致出血及术中止血不彻底及体外循环等出血因素的影响，术后均留置有1条心包纵隔引流管， 注意观察病人引流量（1 h记录1次），0.5 h1.0 h挤压引流管1次，病情稳定后逐渐减少，保持通畅，防止心包填

10、塞，若术后35 h内每小时引流血量达200 mL以上或者每小时引流血量在4 mL/kg以上,且颜色鲜红，在积极药物止血效果不佳时及时再次开胸止血。当病人出现动脉压降低、脉压差变小、静脉压升高、尿量明显减少、对利尿剂的反应明显降低应考虑引流管堵塞出现心包填塞。本组病人无出现术后活动性出血及心包填塞。2.6 呼吸功能监测为了预防急性呼吸功能衰竭，术后早期常规呼吸机辅助呼吸12 h24 h，病人术后带气管插管进入ICU，快速连接呼吸机辅助呼吸。本组术后使用机械通气时间为11 h27 h，平均14.8 h。1例病人因术后体外循环时间长（288 min），及术后当天出现心搏停止，造成较大程度的肺气细血管

11、损伤及肺间质水肿，肺顺应性低，术后需再次气管插管，再次应用机械通气约72 h。为预防病人出现低氧血症，使用呼吸机期间正确应用呼气末正压,及时调整呼吸机参数，保持呼吸道通畅，严格掌握拔管指证，2 h3 h测血气分析。血气分析结果满意、意识清醒，自主呼吸有力，循环稳定可考虑拔管，在逐渐降低呼吸机参数后，最后试停呼吸机30 min，复查血气分析结果满意，才最后拔管，拔管后予喷喉方（硫酸庆大霉素、醋酸地塞米松）雾化吸入，及时翻身、叩背。本组有2例病人拔管后出现低氧血症，经请理疗科会诊加强肺部理疗及指导有效咳嗽，咳痰后得到及时纠正。2.7 密切观察心理、意识及肢体活动情况入ICU后，病人未醒前易出现烦躁

12、不安、人机对抗等情况，在不妨碍病情观察的情况下给予适当的约束肢体，防坠床和防拔管，造成严重后果。病人清醒后在ICU因缺乏家人的支持和安慰，容易产生恐惧、焦虑、易激惹和逆反等负性心理，故应给予相应的心理疏导，还有护理人员对心脏手术可能出现的脑损害（脑缺氧、脑梗死）也要有一定的认识的警惕性，如病人突然出现明显头痛应尽快查找病因，提防脑出血或抗凝不足引起的脑栓塞。此类病人心房颤动虽然得到治疗，但由于术前长期房颤，故血栓脱落栓塞血管的并发症仍需警惕，心房颤动病人发生脑血管意外是正常人的6倍，若合并二尖瓣疾病则达到18倍6，观察肢体有无麻木、活动障碍等不适，及时发现病情，及时处理。本组病人1例出现烦躁，

13、配合性差等问题，医学综合考虑病人脑缺氧为主，改善通气后好转。2.8 预防感染病人返回ICU后，相对床边隔离，严格无菌操作，口腔护理及会阴冲洗，每天2次。注意各种侵入性操作：如中心静脉留置管、动脉测压留置管、心包纵隔引流管等。每天更换敷料，6 h更换桡动脉回抽注射器1次，给予肛温监测体温，持续观察病人的体温变化，1 h记录1次，及时汇报。注意血糖水平过高会影响伤口愈合。3 转出ICU指证 病人意识清醒，生命体征平稳，CVP降至正常水平，末梢循环好，尿量正常即可以考虑转出ICU。【参考文献】 1钟华.心脏瓣膜置换术后并发症的观察及护理J.实用护理杂志，1998，14（3）：42.2张宝仁，朱家麟.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术M.北京：人民卫生出版社，1999：432439.3Willams RM，Steward RJ.Surgical treatment of atrial fibrillation using radiofrequencyJ.Ann Thorac Surg,2001,71:19391943.4Pasi C,Begs P,Muller P.Intraoperati