晚期癌症病人的治疗困惑与伦理选择

1、中国医学伦理学2002年10月第15卷第5期5晚期癌症病人的治疗困惑与伦理选择王昆(天津医科大学肿瘤医院麻醉科,天津300060)中图分类号R73文献标识码A文章编号1001-8565(2002)05-0005-021晚期肿瘤患者生活质量的伦理学意义随着医学模式的转变,生活质量(Qualityoflife)这一包含患者一般健康状况(生理状态、日常生活能力、各种躯体不适)、心理状态、社会生活状态及对生活的满意程度的综合指标,在恶性肿瘤防治评价中的应用越来越广。对于肿瘤的评价,传统的测量是用治愈、好转、未愈和死亡等传统指标以及生存分析来进行评价的,这种作为疾病结局的变量只是身体机能状况,而未考虑到

2、心理、社会等方面的功能障碍。解决这一问题的方法之一就是用生活质量来作为疾病的评价指标。那么究竟何谓生活质量呢?通俗地说,它主要指的是一个人每天发挥生活机能的程度,以及在机体、精神状态和生活状况方面体验的幸福感和满足感。生活质量由以下四个要素所组成:正常生活能力;心理状态;维持人际关系的能力;身体是否舒适愉快。生活质量既包括个体身体和智力状态,也包括个体生命在社会中存在的意义,即对他人和社会的作用和影响。在衡量我们身体是否健康、生活幸福与否的综合指标中,生活质量可以称得上首要的、全面的金标准!从伦理上考虑,对生命的神圣论、生命的价值论和生命的质量论加以具体分析,得出相对统一的正确生命道德观。生命

3、应该是神圣不可侵犯的,但生命的意义在于生命的价值和生活质量,生命的神圣是价值和生活质量的前提和归宿。在临床癌症疼痛治疗中,必须考虑如何尽力延长病人的生存期的同时提高病人的生活质量,调整好两者的关系是非常重要的,也是医学伦理的具体表现。2晚期肿瘤患者的恰当治疗问题晚期癌症治疗的主要目的不仅是延长生命,而且应尽可能维持舒适而有意义的生活质量。不是“治疗或不治疗?”的问题,而是“什么是最恰当的治疗?”,而这个问题决定于病人的生物学前景及其个人的和社会的环境。心脏复苏,人工呼吸,静脉输注营养物质,以及抗生素是用于急、慢性疾病,帮助病人恢复健康。而这样一些措施如何恰当地用于接近死亡而没有希望恢复健康的病

4、人是值得研究的问题。医生对晚期癌症疼痛病人应尽量减轻其痛苦,提高有限的生活质量。因此,症状处理对于癌症疼痛病人是必不可少的治疗,消除疼痛和其他不适症状对晚期癌症病人更有意义,比延长生存时间可能更有价值。在姑息治疗中,要注意以下关键问题:病人的一般状况和医学预后;每一项处理的治疗目的;从病人的观点考虑治疗的潜在好处;治疗的不良反应。对终末期病人进行恰当的治疗是非常困难的,医生、病人和家属对治疗的选择是不同的,很难作到理智的选择符合病人具体病情的治疗,有时为满足病人家属的要求采取无效治疗。2.1放弃治疗的伦理学问题收稿日期2002-07-28对于没有临床救治意义的病人,要不要继续治疗?这既是临床医

5、疗问题,又是一个涉及社会、伦理、法规的问题。在社会多元化发展的今天,对于临床无效治疗无论放弃与否,都应当把维护病人的利益作为医疗活动的出发点。在此基础上,知情同意和尊重病人自主权是医务人员必须遵循的基本道德原则,同时也应当考虑卫生资源的有效分配和社会公众的健康利益。放弃治疗在临床上是一个十分复杂的现象,只有将其放在“医学文化”框架中进行全方位考察,才能从整体上加以正确把握。就伦理选择而言,放弃治疗必然面对诸多伦理冲突,临床医师若要化解伦理冲突,实现优化选择,就必须熟知和遵循基本的伦理准则。病情程度和变化是临床治疗无效最为常见的情况。疾病的表现形式及其变化错综复杂,因此,治疗有效或无效实际上有部

6、分性和完全性、相对性和绝对性的差别,并随着病情变化而转化。例如对植物状态的病例,当采用支持疗法或当对并发症采取对症治疗时,可以在一定程度上控制并发症,使其生命得以延续,从狭义上说这些措施是有效的,但是从生命质量或生活质量的角度看,并没有获得根本改变,从广义上说又是无效的。广义上,医疗无效已经超出了纯医学的领域,带有社会卫生经济学的色彩。中国医学伦理学2002年10月第15卷第5期2针对成因,寻求对策2.1在临床实践中,有意识地培养辩证思维的能力,努力摆脱直线思维、惯性思维模式,学会能动地、灵活地认识问题,做到勤于思考、敢于否定、善于创新,确立系统性、开放性、逆向性的辩证思维方式,多方位、多角度

7、、多途径地思考问题。比如在肿瘤的化疗中,就必须强调个体化治疗方案,医者根据患者的性别、年龄、体重、机体免疫力等因素,选用合适的剂量。在用药过程中,还要根据患者表现和不同反应,不断调整剂量,达到最佳治疗效果。2.2医者持续的、有计划的专业学习与培训是增强其主体性的保证和前提。随着我国加入WTO,旧有的医疗体制将会发生深刻的变革。医者的内涵及外延均得到了扩展。这不仅要求其在专科的医学知识上不断充实、更新,也要具备环境、社会、行为科学等方面的知识;还需要掌握有关的管理和组织技巧,才能为病人提供完善的医疗护理。因此,设立知识管理与应用的制度至关重要,这些制度包括医者接受继续教育,发展循证医学,展开全面

8、医疗质量控制程序,如ISO9000等方面。同时,卫生管理部门应建立适当的监管和评估制度,包括病人投诉机制。如果医疗服务人员因专业失当而被裁定违反纪律及专业规则,有关组织可以施加惩罚,向其发出警告,甚至撤消医师资格。目前,国内频繁见诸报端的医疗纠纷案件已经引起人们愈来愈多的关注,可见系统性监管及投诉机制的建立势在必然。2.3健全各类仪器工作人员(医生、技术员)的最低要求和(上接第5页)指责。然而在姑息性治疗中,治疗的建议都是基于对病人的利益来考虑。医生通常可以合法地采取好几种治疗方案。采取哪一种治疗方法的理由是围绕这一方法可预见的有效性来考虑的。连带一起要考虑的后果和对病人、家庭和整个社会的影响

9、。换句话说,医生是在考虑生物学效果和社会影响的基础上,决定给予病人最为恰当的治疗方式。(英国法律修正委员会1983)“认为这个医生是有罪责的”;医生的责任是更多地努力去解除疼痛,而不是用每一种可用的方法去尽可能地延长不再是一个完整的人的生命或者这个(教皇保罗四世,Coiombo引用1980)。当生命即将走向结束”一个晚期病人濒临死亡,维持生命变得越来越没有意义而解除痛苦就成为首要的目的。即使这样,医生仍然需用对病人生命影响最小的治疗方法达到解除痛苦的目标。另外为了达到解除病人的痛苦,采用的治疗方法即使可能会缩短病人的生存时间也是可以接受的(双倍效应的原则)。但是让病人服用诸如钾或箭毒,其主要目

10、的是导致死亡则不能接受。因而,给予止痛药物不等于故意给予致死剂量以结束生命。有时候,一种阿片类药物的作用可以稍稍缩短病人的生命,但如果符合治疗的基本原则,而且使用的药物剂量是恰当的,对病人的死因是没有法律责任的。在道德上它和故意杀死病人是不一样的,因为用药是为了缓解病人的疼痛。然而,用于癌症疼痛的缓解,吗啡的恰当使用的危险相15职责范围以及推行合格证制度势在必行,对临床医生进行医疗设备知识的再教育也更为迫切。国外已有成熟的经验可以借鉴,国内已经实行医疗仪器上岗考试制度,进行仪器诊断的人员应具备器械检查规定的最低要求。对现在的工作人员由中华医学会各专科学会进行认真考核,而后授予合格证书。对考核成

11、绩较差者给予系统培训,然后进行考核。这样可在较短时间内改进工作,提高水平。2.4在中级医科学校设立相关专业培养仪器设备的技术人员,在高等医学院校也应设立相关专业;并在各系讲课中增加有关系统内容。增加后备力量。并应在医学院校中加大人文学科的成分,以提高医者的综合素质,培养科学的思维方法以及广泛的良知。经过各方面的努力定会使我国医疗设备的更新和使用达到合理有序,最大限度地发挥各类设备的优点,减少因滥用造成的浪费,造福于广大患者。参考文献121996,8张建华主编1科学的力量M1北京:团结出版社,2001,6作者简介乔力东(1967-)男,第四军医大学政教室讲师。责任编辑李恩昌对要少些。吗啡常规给予

12、,特别是口服途径,是一种非常安全的药物。如果病人由于不可耐受的疼痛并有失眠和营养不良达数周或数月而造成的枯竭以致死亡,吗啡的正确使用是延长了病人的生命而不是缩短,因为病人得以更好地休息和止痛。因之,在这种情况下,医生能做到减轻病人的疼痛和痛苦。所以,在治疗晚期癌症疼痛病人过程中,当疼痛缓解的不满意时,首先要考虑的是采用的治疗方法是否符合病情的需要,大多数患者经过调整治疗方法均可达到控制疼痛的目的。濒临死亡的人的苦恼是什么?仔细观察疼痛以外的症状是重要的。尿潴留和便秘可能是苦恼的原因,需要及时给予处理。然而,假设没有找到容易消除病因的办法,给予抗焦虑镇静剂可以减轻痛苦。实际上常常需要联合应用镇静药物和抗抑郁类药物。所有这些的目的是解除病人的痛苦。参考文献贾廷珍,汪有蕃,王宪玲主译.晚期癌症止痛M1沈阳:辽宁教育出版社,1999:77-1002李霁,张怀承.选择的困惑与困惑的选择医学道德冲突初论J.医学与哲学,2000,12:33-53靳凤林,郭清秀.传统文化中死亡归属理论与临终关怀学J.中国医学伦理学,1996,6:54-564张朝霞,廖晓平.112名住院病员及其亲属对待生命的态度的调查报告J.中国医学伦理学,1997,5:565北京医科大学临床肿瘤学院等.癌症止痛姑息治疗高级讲习班讲义J.1998:27-366陈振东,高宗熔,李海享.终末期癌症患者及