探析痛风的防治进展

1、探析痛风的防治进展    摘要：痛风(Gout)是由于嘌呤代谢紊乱造成血尿酸水平过高，和/或尿酸排泄减少而导致尿酸盐沉积伴组织损伤的一组疾病。临床表现主要有高尿酸血症、急、慢性关节炎、肾功能不全、肾结石等，但大多数人是因为发生急性关节炎才发现。目前急性痛风性关节炎的诊断多参照1997年美国风湿协会制定的分类标准1而定。我国高尿酸血症的诊断标准一般以1980年全国正常人血尿酸调查均值，男420mol/L，女360mol/L。 关键词：  痛风；尿酸；治疗    近几年来，国内外痛风患病率逐年增加为0.84%

2、，人口普查发病率约占9.6%2，3。目前发病较前年龄更小，病情严重性越重4。其增高可能与下列因素有关：（1）某些疾病如：肥胖，代谢综合征，胰岛素抵抗、高血压、器官移植等。（2）某些药物的使用会提升血尿酸水平。如：利尿剂，脱水剂、低剂量水杨酸的使用。（3）普查面比以前更深入，或高发地区人口向低发地区移民增多等因素。（4）部分病人就诊太晚，已存在肾功能不全，尤其终末期肾病使血尿酸排除减少，生成增加，使痛风变得更加难治5。有人证明血尿酸水平与以后痛风发生率和首次发作的年龄之间均有直接关系6。目前痛风尚无根治办法，现行治疗的目的是及时控制痛风关节炎急性发作并降低尿酸水平，以预防尿酸盐沉积导致关节破坏及

3、肾脏损害，本文综述了近年痛风防治的主要概况。1  预防为主1.1  控制痛风，首先是每日的身体锻炼和控制体重  在60多个临床试验基础上6，1项前瞻性研究观察了50000名男性12年，观察中有730例新发病例。后者仅有痛风石或尿酸盐结晶。从饮食角度研究提示：红肉类饮食会增加痛风的风险，不能作为健康饮食。但日常1-2样菜品并不会增加痛风的风险，可能是因为低脂摄入的结果。鱼是一种重要的食物，可以增加痛风的风险。但很多前瞻性研究认为它有较强的心脏保护作用。如果确实需要，可以将鱼油作为代替品，因为它不含嘌呤。坚果、豆类、和富含嘌呤的蔬菜，尽管它们能增加痛风的风险，但发现它

4、们对痛风的发作并无影响。同时还因为它们对防病有益，如降低糖尿病、心血管疾病和某些癌症的风险，综合考虑可以放开食用。最近有人认为维生素C能增加尿酸盐性痛风的发生，同时也能降低尿酸盐的水平，总的认为每天在0.5克的用量是安全的。    酒精摄入与高尿酸血症相关，并可诱发急性痛风性关节炎。研究证明7，乙醇代谢能使乳酸浓度增加，乳酸可抑制肾小管分泌尿酸，降低尿酸的排泄。同时乙醇能促进腺嘌呤核苷酸加速分解，使尿酸合成增加。啤酒是增加痛风风险的重要物质，但通过对酒量的随访，发现每天1小杯白酒不会增加痛风的风险6。如果患者需要心血管保护作用，可以适量饮白酒。1.2 

5、痛风并发疾病的控制 在CARDIA研究8中发现：几乎所有的代谢综合征病人都并发高尿酸血症。并发高尿酸血症代谢综合征病人的体重指素（BMI）,空腹胰岛素水平、甘油三酯水平明显增高，高密度脂蛋白明显降低。1项由13位病员为对象的开放的非双盲对照组的试验表明9：降低热量和胆固醇，提高蛋白质、不饱和脂肪酸含量饮食后将平均体重降低7.7Kg,血尿酸由平均9.6mg/dl（566mol/L）降至7.9mg/dl（465mol/L）,发病率由2.1%降至0.6%。可能长期以来提倡痛风患者低嘌呤、低蛋白饮食，但低嘌呤饮食往往为高碳水化合物和饱和脂肪酸，能降低机体对胰岛素敏感性，不利于尿酸的排泄。长时间痛风与胰

6、岛素抵抗呈恶性循环。因此肥胖、胰岛素抵抗、2型糖尿病必须首先控制基础疾病。MRFIT 研究10结果提示痛风病员心肌梗塞的风险增加26%，高尿酸血症增加11%的风险。因此心脏病、高血压等患者要严格控制原发病。肾功能不全、肾结石等与高尿酸血症可互为因果。必须尽早对因治疗这些疾病。1.3  避免使用影响尿酸排泄的药物 某些利尿药、脱水剂，特别是噻嗪类，虽然其利尿作用可促进尿酸的排泄，但同时也减少了肾小管对尿酸的分泌，最终导致血尿酸的升高。早有研究11显示血管紧张素受体抑制剂氯沙坦可抑制尿酸盐/阴离子交换,促进尿酸的排泄，降低血尿酸水平。当与双氢克尿噻合用时，可缓解双氢尿噻的尿酸潴留作用。阿

7、司匹林对肾脏排尿酸的作用具有剂量相关效应，即在小剂量抑制尿酸盐从肾小管分泌，使血尿酸水平增加，在大剂量时（大于3g/d）抑制肾小管对尿酸的重吸收而增加尿酸的排泄。研究表明12，无肾脏疾患的老年人服药用阿司匹林75mg/d一周后肾功能和尿酸代谢即有明显改变，尿酸排泄减少。但当剂量增加至150mg/d和325mg/d后，尿酸排泄逐渐恢复到接近原始水平。目前小剂量阿司匹林的应用非常普遍，应引起痛风患者的注意。接受器官移植患者应用环孢素可抑制肾小管分泌尿酸，使肾脏对其清除减少而引起高尿酸血症，而利尿药物的应用及伴随的肾功能受损或联合非甾体类抗炎药（NSAID），也能促进患者的高尿酸血症的产生。其他抑制

8、尿酸排泄的药物还有青霉素，维生素B1，维生素B12，乙胺丁醇，吡嗪酰胺，烟酸，左旋多巴等均应尽量避免使用。2  急性痛风的治疗2.1  秋水仙碱为急性痛风的一线用药 痛风急性发作的24小时内服用秋水仙碱疗效最好，24小时后疗效降低。秋水仙碱可发生严重的不良反应，如骨髓抑制，肾功能衰竭，脱发，弥漫性血管内凝血，肝坏死，癫痫发作，甚至死亡，应用时必须慎重。大多数患者在临床完全缓解之前出现恶心，呕吐，腹泻，腹痛，由于有效剂量和中毒剂量相近，则限制了该药的广泛应用。2.2  非甾体类抗炎镇痛药（Nonsteroidal antiinflammatory drugs） NSAID成为治疗急性痛风性关节炎的主要药物。可选用其中任何一种，禁止同时服用两种或多种NSAID。否则疗效不增加，而不良反应增加。一旦症状减轻即逐渐减量，57天停用。2.3  当上述药物无效或产生不良反应时，可考虑使用肾上腺糖皮质激素。如强地松，起始剂量为0.51mg/Kg，37天后迅速减量或停用，疗程不超过2周。对单个或两个关节受累的急性痛风性关节炎患者，关节腔内注射皮质类固醇可以缓解其症状。对NSAID禁忌或无效的多关节炎患者，亦可辅助性关节腔内注射糖皮质类固醇。2.4  大多数患者在器官移植后需要用小剂量泼尼松维持治疗，这些