房颤行导管射频消融术患者的药学监护

1、房颤行导管射频消融术患者的药学监护         摘要 目的：探讨临床药师开展临床药学监护的方法。方法：临床药师以1例阵发性心房纤颤行导管射频消融术患者的用药的选择，用药方案的制定，药物不良反应的观察和用药教育等实行药学监护。结果：临床药师提出的合理用药建议得到医生的采纳，防止了药物不良反应的进一步发生，提高了患者用药的知晓性、依从性，取得了满意的效果。结论：临床需要临床药师，临床药师要及时与医师和患者沟通，有利于药学监护的开展。 关键词 阵发性心房纤颤；临床药师；药学监护 中图分类号 R947文献标识码C 文章

2、编号1673-7210（2011）04（b）-132-02 2002年1月由卫生部和国家中医药管理局颁布的医疗机构药事管理暂行规定中明确规定，医疗机构建立“以患者为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。指出临床药师工作职责的核心是如何给患者用好药，其中包括临床药学监护。本文中笔者对1例阵发性房颤行导管射频消融术患者进行了药学监护，现报道如下： 1 临床资料 1.1 入院病情 患者，男性，39岁。因“阵发性心悸，头昏5年，加重1周”入院。患者5年前无明显诱因，自觉头昏、头胀，测BP 160/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），在家间断口服代文1粒，1

3、次/d。出现无周期性肌无力，伴有心悸，呈阵发性，未予重视。2年前就诊我院诊断为“心律失常，阵发性心房纤颤”，1周前无诱因上述病情加重。阵发性心悸，气促伴头昏。为求进一步诊治入院。患者既往有高血压、胆囊炎病史，血压最高可达160/120 mm Hg，间断服药，未作系统正规治疗，血压控制不佳。否认糖尿病病史，有吸烟饮酒史。饮酒10年，每次58两；吸烟10年，平均每日15支。查体：体重指数（BMI）为26 kg/m2。体温（T）36，脉搏P90次/min，呼吸频率R18次/min，血压（BP）160/115 mm Hg。神清语明，自主体位。皮肤巩膜无黄染。口唇淡红，浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉无怒张

4、，双肺无干湿性啰音。心脏听诊心率（HR）90次/min，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，全腹软，肝脾未触及肿大，无压痛，双下肢无水肿，饮食尚可，二便正常。辅助检查：ECG示“异位心律，心房纤颤”。心脏彩超示LA：43，RA：31，RV：44，LVIDd：46，LVPWd：9，EF：60%，双房偏大，主动脉瓣微量返流。实验室检查：肝肾功能正常，电解质、血糖、尿便未见异常，血脂TC 7.49 mmol/L，TG 2.66 mmol/L，LDL-C 4.50 mmol/L。入院诊断：心律失常、阵发性房颤、原发性高血压3级、极高危险组。 1.2 病情评估与治疗 该患者为中年男性

5、，既往有高血压病史，患者家族中无房颤患者，除外风心病、甲亢、心包疾病、肺部疾病、心肌病、高血压心脏病等，故考虑该患者为特发性心房颤动。该患血压最高可达160/115 mm Hg，根据以往血压和在家口服降压药，可诊断为高血压3级，伴有吸烟10年，属于极高危组。ECG示异位心律，心房纤颤，HR 90次/min，心脏彩超提示目前双房偏大，根据阵发性房颤的治疗策略，结合患者病史、查体和辅助检查，制订治疗方案如下：降压、转复节律，必要时行导管射频消融、控制心室律、抗凝及改善心肌功能对症治疗。运用的药物有：络活喜、厄贝沙坦、立普妥、胺碘酮、华法林口服、低分子肝素钙皮下注射、疏血通、左卡尼汀静脉滴注。 2

6、药学监护的建立及效果 2.1 降压药物的选择和用药监护 患者入院时血压最高达160/115 mm Hg，诊断为高血压3级，伴随肥胖、吸烟、饮酒10年史，属于极高危组。曾在家口服代文1粒/次，1次/d，血压控制欠佳。高血压为心房颤动的危险因素，因此使血压达标（140/90 mm Hg）显得非常重要。根据中国2005年高血压指南，2007年ESC/ESH指南及美国JNC7指南，2级以上高血压（160/100 mm Hg），或单药治疗血压仍未达标者1，采用联合用药原则，临床药师建议CCB+ARB。CCB主要扩张小动脉、利尿，但可导致下肢体液漏出。ARB主要扩张小静脉，并增加静脉床流量。两者同时使用，

7、可减轻体液流淤积，缓解下肢水肿，而且两者降压具有协同作用1。医生采纳，用络活喜5 mg/次，2次/d；厄贝沙坦150 mg/次，1次/d。监测BP 130/80 mm Hg左右，达到目标值。口服厄贝沙坦监护肾毒性。用药前应监测肾功能、血电解质及尿常规，用药2、4周后复查血肌酐和血钾，在巩固治疗期间，应第36月复查血肌酐与血钾，对有双侧肾协脉狭窄或单侧功能肾肾动脉狭窄者慎用。CCB与胺碘酮合用，进一步抑制窦性心律或加重房室传导阻滞。监测心律和心率。 2.2 抗心律失常药物的应用和监护及效果 患者口服胺碘酮进行转律和控制心室率。第1、2、3天口服0.4 g/次，3次/d，第4天调整剂量0.2 g/

8、次，3次/d，共7 d，调整剂量0.2 g/次，1次/d，共7 d，总量接近10 g。查体HR 80次/min，P 72次/min，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，药物治疗后房颤仍持续2周以上，故选择行导管射频消融术，术后胺碘酮改为维持剂量0.1 g/次，1次/d。出院时HR 70次/min，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及杂音，胺碘酮具有潜在的致命性毒性，包括肺毒性、肝毒性和心毒性。胺碘酮的药物不良反应有一定程度的剂量相关性，且随着用药疗程及时间延长而增加。甲状腺功能异常为长期服药的严重并发症，发生率为2%4%2，有文献报道胺碘酮可导致心脏横纹肌溶解，引起心脏猝死。因此在用药前后应监测血

9、压、心律、心率、心肌酶、血电解质、甲状腺功能。第1周监测心电图，特别注意有否QT间期延长，以免恶性心律失常发生；第2周检查肝功能、肺功能、胸部X线片、眼科检查。该患者第4周检查：DR胸部正位片示心影及双侧肺门大小、形态、位置未见异常。血生化示：ALT 104 U/L，AST 47 U/L，-GT 46 U/L，示有轻度肝损害。药师建议停药观察，医生采纳。出院时检查肝功能正常。 2.3 抗凝药物应用和监护 患者入院时医生给以拜阿司匹林0.1 g/次，1次/d抗血小板不妥。房颤发生栓塞事件，具有较高的致死率和致残率，房颤发生血栓栓塞的风险取决于患者存在的血栓危险因素3，该患者有高血压，双房偏大，房

10、颤，体循环栓塞形成的可能性大，属于高危人群。在非瓣膜病性房颤患者，华法林使脑卒中危险下降68%，在出血的发生率没有显著增加，抗凝降低死亡率33%4。该患无华法林使用禁忌证，药师建议停用阿斯匹林改为华法林。华法林最主要的不良反应为出血。因此在使用过程中要监测凝血酶原时间，控制INR值在2.03.0之间。该患从未使用过华法林，很难判断使用多大剂量使INR达标。服药前INR为0.94，中国人华法林的初始剂量建议为3 mg/d，该患者同时服用胺碘酮，胺碘酮有增强华法林抗凝作用药师建议初始剂量为2.5 mg/d，治疗3 d，测得INR为1.01，增加0.5 mg/d，3 d后测得INR为1.38，仍未达标，调整剂量为3.125 mg/d