新生儿重症监护病房院内感染回顾性分析(一)

1、新生儿重症监护病房院内感染回顾性分析(一)    作者：李春艳 刁士燕 王峰 刘飞 仲伟硕 李玉萍 徐鹏【摘要】 目的 调查新生儿重症监护病房(NICU)院内感染的发生情况，分析其危险因素，为院内感染的防控提供依据。方法 对213例新生儿进行院内感染监控，观察感染发生率、感染部位，并做感染病原学统计。结果 213例新生儿中25例发生29次院内感染，发生率为11.7%。新生儿发生院内感染的危险因素包括胎龄32周、出生体质量1 500 g、胃肠外营养及机械通气治疗(P0.05)。感染部位中以肺炎占首位(37.9%);院内感染病死率为8.0%。入院后有细菌定植

2、者较无细菌定植者院内感染率高。结论 低出生体质量、胎龄以及机械通气是院内感染重要外部因素，明确NICU患儿个体细菌的定植情况将有助于控制院内感染并对临床合理用药提供参考。 【关键词】 院内感染; 重症监护室; 婴儿，新生; 细菌定植; 危险因素随着重症医学的进展，危重新生儿的存活率在不断提高，院内感染亦呈上升趋势，对新生儿尤其是早产儿构成严重威胁，已成为所有医院新生儿重症监护病房(NICU)和新生儿室面临的主要挑战。为了解新生儿院内感染的现状并分析其危险因素，对监护和干预院内感染的措施提供依据，现对本院NICU住院的213例新生儿中发生院内感染的25例患儿进行总结分析如下。1 资料与方法1.1

3、 临床资料 200501/200712山东省枣庄矿业集团中心医院NICU住院患儿213例，其中早产儿131例，足月儿82例;男116例，女97例;日龄221 d，平均18.7 d;平均出生体质量2 007.15 g，其中1 500 g 16例;平均胎龄36.5周，32周25例;平均住院时间31 d(690 d)。机械通气45例，应用胃肠外营养98例。1.2 诊断标准 参照中华人民共和国卫生部的医院感染诊断标准(试行)1。1.3 研究方法 (1)所有新生儿作为检测对象，详细记录其临床资料。入院当日及入院后每周常规行1次咽及直肠拭子培养，了解其细菌定植情况;机械通气和中心静脉插管患儿更换气管插管或

4、拔除静脉插管时常规留取导管头培养;怀疑感染时根据临床表现行各种相关病原学检查，更换或使用抗生素前均行血培养、咽及直肠拭子培养。(2)细菌培养方法以血培养琼脂为培养基，在37 空气中培养1824 h后行进一步分离鉴定。单个菌落增殖后进行药敏试验，药敏试验采用纸片扩散法测定抑菌环直径，操作按美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的标准进行2。(3)对发生院内感染者及时上报医院院内感染管理办公室，计算院内感染发生率并统计汇总：与住院时间相关的院内感染发生率=感染例次/1 000住院病例天;与有创性操作相关的感染率，导管相关血行感染率=血行感染数/1 000血管内导管天;机械通气相关肺炎发生率=

5、肺炎发生数/1 000机械通气天3。(4)部位不明的感染是指临床上有感染的非特异性全身表现，如反应差、残余奶、代谢性酸中毒等，化验室检查有C反应蛋白升高、血象异常或血涂片异常的表现，但血培养阴性，临床上找不到具体的感染部位。1.4 统计学方法 采用SPSS 12.0软件包进行统计学分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，多因素分析采用Logistic回归分析。P0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 NICU中院内感染的发生率总体来看，出生体质量及胎龄与院内感染的发生率成反比例关系。出生体质量1 500 g的早产儿共16例，占总例数的7.5%(16/213)，其中有10例发生14次院

6、内感染，感染发生率高达62.5%(10/16)，出生体质量增加，发生院内感染的比例明显降低，不同体质量患儿的院内感染发生率差异有统计学意义(2=146.69,P0.001)。同样随胎龄的增加，院内感染的发生率呈下降趋势，不同胎龄的院内感染的发生率差异有统计学意义(2=120.62,P0.001)。2.2 感染部位及构成比 见表3。表3 29例次院内感染的部位和构成比由表3可见，感染部位中肺炎居首位，占总感染的37.9%(11/29)，其中呼吸机相关肺炎5例，占使用呼吸机例数的27.3%。4例败血症中，2例为极低出生体质量儿。2.3 感染病原学统计 (1)有12.7%(27/213)的患儿入院第

7、1天即存在咽或直肠的细菌定植，入院后1周咽或直肠的细菌定植率达92.5%(74/80)，定植菌以大肠杆菌和屎肠球菌为主。在定植后发生院内感染者22例，占总定植例数的24.4%(22/90)，而入院后无细菌定植者院内感染的发生率为2.5%(3/122)。定植者与无定植者感染率之间差异有统计学意义(2=79.7,P0.01)。(2)对每例院内感染者均进行了病原学检查，25例患儿共有17株阳性培养结果，其中痰9株(52.9%)，血4株(23.6%)，脐分泌物3株(17.7%)，大便培养1株(5.8%)。革兰阴性杆菌13株(76.4%)，革兰阳性球菌4株(23.6%)。感染最常见的病原菌为大肠杆菌及肺

8、炎克雷伯菌。血培养以黏质沙雷和肺炎克雷伯菌为主，痰培养主要为肺炎链球菌及肠球菌属，脐分泌物培养以凝固酶阴性葡萄球菌为主。部位不明的6例感染者血培养均为阴性。呼吸机相关肺炎的病原菌以绿脓杆菌和肺炎链球菌为主。3 讨论院内感染即医院获得性感染，是指病例在入院时既不存在、又不处于潜伏期，而是在住院过程中获得的感染，也包括在医院获得感染出院后才出现症状者。一般来说，新生儿入院后48 h发生的感染就要考虑为院内感染;对于有明确潜伏期的疾病，自入院第1天算起，超过平均潜伏期后所发生的感染即为院内感染;在原有院内感染的基础上，出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上，又培养出新的病原体，也称

9、之为院内感染4。过去对感染发生率的统计仅简单采用感染百分率，即每住院100例中感染例数的百分比，但这种统计法并不能准确反映出院内感染的实际情况。因此目前主张NICU院内感染率以与住院时间相关的感染率(即感染数/1 000个在NICU的新生儿天)、有创性操作相关的感染发生率(即血行感染数/1 000血管内导管天或肺炎发生数/1 000机械通气天)来表示。随住院时间的延长，定植菌迅速增加，而有细菌定植者院内感染发生率明显偏高。从定植菌的构成比及患儿的血培养结果来看，本组NICU以革兰阴性杆菌感染占主导地位。在革兰阴性杆菌中，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌对临床常用抗生素的耐药性高，近年来由这些致病菌

10、引起的院内感染逐渐上升，除与感染发生前应用广谱抗生素增多有关外，抗生素使用时间过长对细菌定植也起到非常重要的作用，即使小剂量应用一种新药，长期持续使用都会产生耐药菌株。本组所有新生儿中有57.3%(122/213)至少用过一种抗生素，常用抗生素为先锋美他醇、阿莫西林/舒巴坦、美罗培南等。因此为了预防院内感染的发生，在进行细菌学检测的同时，应当合理使用抗生素。控制和预防院内感染是NICU工作的一个重要任务，明确感染的危险因素才是对正确制定防控措施必不可少的。本研究通过观察得出的导致院内感染的重要外部危险因素为低出生体质量(1 500 g)、胎龄(32周)以及机械通气，其他的危险因素包括侵入性操作

11、、胃肠外营养、住院和接受抗生素治疗时间等，与Kawagoe等5的报道一致。低出生体质量(1 500 g)以及胎龄32周是院内感染的一个重要危险因素，且有显著的统计学意义。其次，侵入性操作是院内感染的又一个重要危险因素。尤其对于极低出生体重儿，许多败血症都是由于静脉导管以及导管周围的细菌定植引起。而对插管出口处局部消毒以及使用肝素抗凝护理有助于减少感染6。本组统计表明，机械通气时间越长，机械通气相关性肺炎(VAP)的发生率越高，许多研究表明机械通气与院内感染的发生有显著相关性，气管插管进行机械通气是导致VAP的直接原因7。降低机械通气并发VAP的发生率，笔者的经验是以预防为主，加强NICU的消毒

12、隔离制度，严格无菌操作。VAP病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌居多，一旦发生VAP，应经验性选用头孢他啶、哌拉西林+三唑巴坦等，待病原菌明确，即应按药敏选择药物，避免长时间盲目用药，以防多重耐药及高度耐药菌株产生。入院后每周的细菌学检测可以帮助了解NICU内定植菌的流行趋势及患儿个体的细菌定植状态并进一步明确其发生感染的风险性，对有耐药菌定植的患儿加强消毒隔离，有助于减少耐药菌的传播并降低院内感染发生率，因此应针对这些危险因素采取预防措施：要加强对早产儿的早期微量喂养，提高喂养耐受性，以减少肠外营养时间;要严格无菌操作、慎用侵入性操作及治疗，对呼吸机和中心静脉置管等装置进行定期消毒并加强对感

13、染的检测，一旦出现感染迹象及时撤除。在未明确致病菌之前，可考虑根据相应咽及直肠拭子的培养和药敏结果来初步选取抗生素。【参考文献】1 中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行)J.现代实用医学，2003,15(7)：460465.2 刘健慧，王丹华.新生儿重症监护病房早产儿细菌定植的临床研究J.中国实用儿科杂志,2006,21(1):4144.3 徐焱，张乐嘉，戈海延，等.新生儿重症监护病房的院内感染638例分析J.中华儿科杂志，2007,45(6):437441.4 周子君.医院管理学M.北京：北京大学医学出版社,2003:239240.5 Kawagoe JY,Segre CA,Pereira CR,et al.Risk factors for nosocomial infections in critically ill newborns:a 5year prospective cohort studyJ.Am J Infect Control,2001,29(2):109122.6 Saiman L.Risk factors for hospitaLacquired infections in the