探讨新生儿先天性心脏病的术后护理

1、探讨新生儿先天性心脏病的术后护理    近年来，随着心脏外科手术技巧、体外循环设备(CPB)、麻醉及监护技术的进步，急、危、重先天性心脏病(CHD)的外科治疗趋向于新生儿化。挽救了更多危重患儿的生命。要在新生儿期进行矫治手术的先天性心脏病患儿常常处于危及生命的紧急状态，术前血流动力学异常，术中的体外转流亦容易对其肺脏造成进一步的损伤。由于患儿体质量轻、年龄小、重要脏器发育和功能不成熟，代偿能力低，经手术创伤后对护理的要求更加严格。我院新生儿科2005年1月一2008年2月共收治先天性心脏病术后新生儿50例，本文对术后护理措施进行总结，现报道如下。一、临床

2、资料1一般资料。2005年1月一2008年2月收集在广东省人民医院新生儿科住院，并在新生儿期进行先天性心脏病矫治手术，术后返回新生儿监护室监护的新生儿共50例。其中男39例，女11例，胎龄2840周。出生体质量115435 kg，手术时体质量1149 kg，2例<15 kg，4例1525 kg。手术时日龄为228 d。入选的50例先天性心脏病术后新生儿中，患完全性大动脉转位17例，室间隔缺损伴肺动脉高压10例，动脉导管未闭7例，完全性肺静脉异位引流伴肺动脉高压5例，右室双出口3例，主动脉缩窄2例，肺动脉闭锁伴动脉导管未闭2例永存动脉干2例，法洛四联征l例，房间隔缺损l例，其中29例并存多

3、种畸形。2方法。50例新生儿中，7例依病情仅初步进行动脉导管结扎，其余43例(86)在体外循环下施行心内畸形根治术，其中29例(58)为多重畸形根治术。3结果。本组患儿术后主要并发症为肺部感染，发生率759，其他并发症包括肺不张、急性肾功能衰竭、低心排综合征、肺出血和低血容量性休克等，均经精心治疗护理后予有效纠正。二、护理一、维持有效的循环1病情观察。术前心力衰竭、术后缺血再灌注损伤及全身炎性反应等因素对心肌的损伤极易导致心律失常及低心排综合征发生。术后24 h是发生心律失常的高峰期，应正确识别心电图，及时发现和处理心律失常。监测电解质，防止因体外循环或利尿造成低血钾，导致心律失常。必须严密进

4、行循环系统监护，术后严密监测心律、心率、血压、中心静脉压、心排出量、尿量。维持窦性心律，保持心率120150次min，如心率过快、过慢或心脏节律改变均可产生低心排综合征。监护中出现血压降低、心率增快、脉搏细弱、面色苍白、皮肤花斑、四肢湿冷、尿量减少是低心排综合征的表现，低血容量时立即予输全血、血浆等扩容。术后动态监测有创血压和中心静脉压(CVP)，维持血压70854050 mm Hg(1 n'lm Hg=0133 kPa)；Switch术和CoA术后要严格控制收缩压在70 mm Hg以下，防止吻合口出血?。CVP维持在612 cm H20(1 em H20：0098 kPa)。术后观察

5、尿液颜色、量，尿量应保持l一5 TIllkgIh-I'如果<o5 mlkg-1h1应警惕肾功能不全的发生；对血红蛋白尿者，应加强利尿和应用碱性药物，防止酸性血红蛋白阻塞。肾小管。2用药护理。严格控制输液量及输液速度一般手术当日控制输液量在2 mlkg。1h一，术后第2天控制在4 mlkg-1h一，必要时l临时快速推注5。10 mlkg以维持其正常的适当血容量。根据出入量及血流动力学改变及时调整输液量及输液速度，以避免因输入液体过多造成心功能不全及肺水肿。按医嘱正确使用血管活性药物：正性肌力药多巴胺和血管扩张剂米力农静脉维持。输入血管活性药物的通道内，不能进行临时药物和输入液体的操

6、作，以免造成药性的骤变，而导致循环系统的不稳定。术后静脉通路宜采用锁骨下静脉穿刺并采用三腔管：一条供输入血管活性药物；一条监测CVP并常规给药；另条作为静脉营养用。所有输液均需应用精确的微量输液泵，保证输入液量的准确。二、呼吸道护理1妥善固定气管插管。新生儿常采用不带气囊的气管插管，以减轻对黏膜损伤。在鼻翼或口角两侧用胶布交叉固定管壁，防止滑动而擦伤气管黏膜。观察呼吸深浅度，听诊双肺呼吸音，术毕拍摄床边X线胸片以了解气管插管深度，精确调整气管插管位置，核实气管插管于门齿或鼻孔的长度1次Il。2合理使用呼吸机。术毕应用Drager Babylog 8000呼吸机辅助通气，转回新生儿重症监护室后一

7、般选择同步间歇指令通气+容量保证通气(sIMv+vG)模式，以能维持经皮血氧饱和度(SpO：)90一95，尽量采用低浓度供氧，避免氧中毒。以后再根据动脉血气分析结果调整。随时观察患儿胸廓起伏，听诊肺呼吸音强弱，既要防止潮气量过大引起通气过度甚至肺损伤。又要防止潮气量不足引起通气不足甚至缺氧。3保持呼吸道通畅。根据听诊情况决定是否吸痰，既要防止痰液堵塞呼吸道，又要避免频繁吸痰引起缺氧。气管内吸痰需要两名护士共同完成，一名护士吸痰，另一名护士膨肺。吸痰过程中严密监测心电图、心率、血氧饱和度的变化。术后第2天，患儿痰液开始黏稠，吸痰前气管插管内注入生理盐水05一10 ml，以利于痰液吸出。切忌反复无

8、效的吸痰，以免造成患儿缺氧或损伤气管内膜。必要时可配合医生应用纤维支气管镜进行支气管肺泡冲洗。拔除气管插管后，加强胸部物理治疗，每2 h变换体位1次，并予叩背、电按摩及体位引流，刺激咳嗽，给予经口鼻气管内吸痰，使分泌物排出以保持呼吸道通畅。对痰多不易吸出的患儿给予持续温湿化面罩给氧，同时予静脉应用沐舒坦或雾化吸入，以稀释痰液。肺部感染根据痰液培养药敏试验选用抗生素。本组病例未出现痰液堵塞现象。4防治肺动脉高压危象。(1)新生儿肺血管十分敏感，过度烦躁、低氧血症、高碳酸血症均可诱导突发性肺动脉高压，故各项护理操作要轻柔，避免刺激患儿诱发肺动脉压力升高。(2)术后麻醉尚未完全消失前按医嘱持续泵入镇

9、静药，术后均用力月西(咪唑地西泮)20-409igkg-1h。微泵维持。(3)吸痰后，短时间内肺动脉压显著升高，因此要给纯氧吸入2min，逐渐降低氧浓度，同时观察SpO：使之维持在9598。(4)术后并发肺动脉高压者可按医嘱使用前列腺素El 005010zgkg-Jmin。持续静脉注射，可扩张肺小血管，降低肺血管压力和阻力，改善心功能；或吸人一氧化氮，迅速降低右心室后负荷，促进氧合，吸入时严密观察血压变化。5拔除气管插管前后的护理。能否一次拔管成功，避免二次插管，护理配合至关重要。拔管前先予地塞米松025 m以g静脉注射或肾上腺素雾化吸入，拔管后继续雾化吸入及体位引流。撤机时可以直接选用头面罩

10、吸氧，也可以选用鼻塞过度。拔管前准备好抢救药品及二次插管物品，充分气管内吸痰后拔除气管插管。拔管后立即给以吸氧，给予生理盐水加普米克令舒加喘乐宁氧气雾化吸入，预防细支气管痉挛；抬高患儿头部及胸部45。，头稍向后仰，保持呼吸道通畅，或给予头高俯卧位。增加肺泡通气量。保持患儿相对安静，防止哭闹躁动，加重缺氧。2030 rain后复查血气指标，如血气指标理想，可降低吸氧浓度改为鼻导管吸氧。若血气指标不够满意，可加大吸氧浓度或改为鼻塞通气，随时观察SpO：的变化。拔管后要密切观察患儿呼吸频率，听诊双肺呼吸音，观察皮肤、甲床、口唇、黏膜颜色有无缺氧征象。若患儿异常哭闹，表情淡漠，嗜睡，应警惕低氧血症的发

11、生。气管插管拔除后6h内暂禁食，6 h后给予少量(1030 IIll)葡萄糖喂养，患儿无呕吐、呛咳及胃内容物潴留可逐渐恢复正常喂养。少数患儿术后出现膈肌麻痹，多见单侧，一般在气管插管拔除后即有症状表现。观察患儿有无反复呼吸困难及肺不张。本组1例发生膈肌麻痹，给予呼吸机鼻塞供氧，48周后好转。6胸腔闭式引流的护理。先天性心脏病术后引流液的多少与术中止血是否彻底，体外循环后肝素中和是否完全，以及凝血机制有关。每30min挤压引流管1次，防止凝血块堵塞，清醒后可抬高床头150，以利呼吸及引流。同时观察引流量及性质。7加强基础护理。避免感染。维持正常体温，患儿体温过低，引起末梢血管收缩，增加心脏后负荷

12、及耗氧量；体温过高引起心动过速，代谢增加，心脏负担加重。因此，监护室室内温度应维持在2426，避免强对流风；患儿回ICU后应置于红外线保暖床，床温维持在30一32，术后连续监测直肠温度，当肛温<36予加强保暖，在暖床下半部可盖以保鲜膜以防体温散失，或用自制的小手套、脚套加强四肢保暖；注意暴露控温探头避免遮盖，防止床温过高引起烫伤；当肛温>385，及时采取降温措施，可适当降低床温，温水擦浴或按医嘱使用小剂量退热剂美林等。保持良好的末梢循环，观察双足背动脉搏动及肢端温度、颜色。由于患儿存在心脏缺陷、心功能差、术前营养不良，加上手术创伤、术中切除大部分胸腺、手术时间长、术后留置各种有创管道均是易引起感染的重要因素【2】。加强口腔及脐部护理，口腔用制霉菌素甘油或2碳酸氢钠涂口；脐部未脱落者用75乙醇消毒2次d，覆盖无菌纱布；保持臀部清洁干燥。接触患儿前后严格七步洗手法洗手，每天更换呼吸机管道和湿化水，及时倾倒