技术交底不明确 人员监护不到位

1、技术交底不明确 人员监护不到位    2007年6月29日0:05分左右，酒泉钢铁(集团)有限责任公司机械制造分公司铸造分厂厂房B垮，职工在进行轧辊浇制作业时，发生一起物体打击事故，死亡1人。        酒钢机械制造公司概况        酒钢机械制造公司是酒钢(集团)公司的分公司，始建于1967年6月17日。经过40年的建设发展，现已形成年机修产品总量25000吨、销售收入3亿元的规模。本部

2、下设铸钢、铸铁、轧辊、铆锻、重型制造、备件修造、检修安装、综合制造8个分厂，异地下设翼钢、榆钢2个机修分厂;有4个管理科室，1个机械设计研究所。    酒钢机械制造分公司主要承担着集团公司主体厂矿设备备件的制造供应任务。现有职工913名(托管58名)，其中管理人员58名，工程技术人员173名，工程师62名，助理工程师111名。公司拥有各类设备 712台(套)，其中切削机床298台，锻压设备21台，铸造冶炼设备45台，其它辅助设备348台(套);固定资产原值1.32亿元，现净值3130万元，现已形成年产机械产品总量25000吨(其中机械加工件12000吨)

3、的生产能力。        事故类别：物体打击        事故直接经济损失：22万元        事故详细经过         2007年6月28日17:30分，机制公司铸钢分厂电炉甲班按分厂生产计划组织本溪江宝l050半钢轧辊(22.5吨)的生产，该班于23:28出第一炉

4、钢，钢水净重16吨，该班班长王xx、浇注工孙xx、电炉炼钢工魏xx一同到B跨进行浇注作业，浇注过程正常，第一包钢水在23:48浇注完毕后，出第二包钢水在23:40分，钢水量7吨，于23:53分浇注完毕。整个浇注作业过程正常。在0:00点左右，电炉甲班班长王xx安排魏xx在10分钟后，找个钢筋棍撤顶子，在0:05分时，班组其他成员在各自岗位进行第二炉冶炼的作业准备时，听到B跨传出受害者魏x x的嘶叫声，孙xx、骆xx立即赶到轧辊浇注坑处，发现l050轧辊铸模辊身以上五节冒口箱全部倾倒，其中最上一节冒口箱(自重2吨)压在魏xx后腰处，现场人员立即采取紧急救护措施，并报告厂调度室值班人员和铸造分厂厂

5、长苟xx、副厂长齐XX(当晚值班)，随后拨打酒钢医院急救电话，同时将压在身上的冒口箱吊走，把魏XX(男，39岁)用木板抬出到厂房西门口，救护车在0:14到达，约在0:20分到达酒钢医院，终因伤势严重该同志于29日0:40分经医院抢救无效死亡。                事故原因分析    事故调查组在通过现场勘查、调查取证的基础上，经过认真细致的分析认为:   &

6、#160;(一)直接原因    1、铸钢分厂轧辊浇注作业技术规定中对浇铸钢水的过程温度控制和撤顶子时间交底不明确，使职工随意操作，且不能正确地按工艺卡和规程进行应用，是导致事故发生的主要原因。    2、电炉甲班班长王xx在安排魏xx撤顶子时末按电炉炼钢工岗位安全操作规程中规定的要求安排专人进行监护;浇铸过程根据以往积累的作业习惯经验操作，对魏xx撤顶子作业时间未能按工艺卡要求发出正确指令，是引发事故的又一主要原因。    3、魏xx接到班长王xx要求撤掉顶子的指令后，未按班

7、长指令时间撤顶子，在铸模内钢水未结壳形成一定强度的状态下，提前撤掉顶子，致使整个冒口箱重心倾斜后倒塌，也是导致事故发生的原因之一。    (二)间接原因    1、机械制造分公司安全检查不到位，浇铸作业现场环境条件较差。    2、撤顶子作业工具不规范，未针对作业环境等因素制作专用工具;浇注管第三节的方型法兰残缺，没有进行确认，致使在撤掉顶子后冒口箱受力瞬间失去平衡，并对与冒口箱用钢筋连接的浇注漏斗及浇铸管系统产生外力，导致倾斜的浇注漏斗对冒口箱又产生侧向拉力力口速了冒口箱的

8、倒塌。        事故责任划分及处理意见：        (一)机械制造公司铸钢分厂副厂长齐xx对操作人员技术培训，工艺制度审核及现场执行情况监督检查不到位，职工随意性操作行为长期得不到纠正，对本次事故负有直接管理责任。建议责成酒钢(集团)公司给予铸钢分厂副厂长齐卫东行政记过处分，由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。    (二)机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx在工作管理上

9、有漏洞，对现场铸造设施存在缺陷，撤顶子作业无专用工具，现场作业环境条件较差，职工不规范作业行为等问题未能及时检查纠正，因此，苟xx对这次事故负有主要管理责任。建议责成酒钢(集团)公司给予机械制造公司铸钢分厂厂长苟xx行政警告处分，由市安监局依法予以经济处罚。并将处理结果上报有关部门备案。    ?(三)机械制造公司铸钢分厂制度不够健全，工艺规程执行不力，职工随意操作，作业现场条件较差等问题末能得到及时整治，因此，公司经理刘xx对本次事故负有重要领导责任。建议由市安监局依法给予酒钢(集团)公司机械制造公司经理刘xx予以经济处罚，并将处理结果上报有关部门备案

10、。    (四)机械制造公司副主任科员马xx、铸钢分厂工艺协理工程师张xx、铸钢分厂安全管理员王xx、当班班长王xx等相关责任人。建议责成酒钢(集团)公司依据企业职工奖惩条例做出处理，并将处理结果上报有关部门备案。    (五)魏xx末按班长指令的时间撤顶子，导致事故发生，对本起事故负有一定责任。因本人在事故中已死亡，故不予追究责任。    (六)认真吸取事故教训，建议酒钢(集团)公司将此起事故在全公司范围内进行通报，并由嘉峪关市安全生产监督管理局依据生产安全事故报告和调查处

11、理条例第4章第37条第1款，对机械制造公司依法予以10万元行政处罚。                防范措施：        (一)机制公司要进一步加强安全生产法法律法规知识的学习，进一步修订完善各项规章制度，加强安全检查，加大安全投人和隐患治理力度，在确保安全的前提下完成好各项生产工作任务。    (二)审核、评价各

12、工序工艺技术规程、设备规程和安全操作规程并补充修订;进一步加大对职工的安全教育力度，注重教育实效，提高职工安全素质，强化职工对岗位危险因素的学习和培训，做好岗位危险因素安全交底，增强职工危害辨识和防范危险能力，杜绝违章冒险作业。    ?(三)加强工艺过程控制管理，对有残缺或有缺陷的中注管及其它工具坚决报废，保证中注管叠放安全，并且对现场使用的各类工具进一步规范，严格执行作业标准化。    (四)强化现场定制管理，各类物品工件摆放有序，在合轧辊箱时必须确保轧辊冷型工作范围内不得乱放杂物，每班作业完毕必须保证现场整洁，不使用的物品按要求放回原位。    (五)规范工艺纪录管理工作，对轧辊等特殊铸件的合型、浇注等重要、危险环节由分厂安排专门人员到现场进行监督、计时、记录，确保按工艺制度要求执行。加强作业过程的安全监护和现场安全监督、检查工作，作业过程中严格遵循公司各项安全管理制度和安全操作规程，规范作