护士安全行为准则

1、十九、护士安全行为准则(一 护理人员上岗“十时、十防止”1、各项查对时，防止主观臆断；2、行交接班时，防止工作脱节；3、业务生疏时，防止随意蛮干；4、假日值班时，防止思想涣散；5、单独值班时，防止精神倦怠；6、多人值班时，防止相互依赖；7、工作消闲时，防止大意散漫；8、工作繁忙时，防止草率慌忙；9、人员变更时，防止情绪波动；10、临床带教时，防止放任自流。（二）“十不查对、十不执行”1医嘱不“三查七对”，不执行！2口头医嘱不复述两遍，不执行！3转抄或重整医嘱不经两人核对，不执行！4服药、输液、注射有疑问不查询，不执行！5药物质量、标签、有效期不检查，不执行！6药物的作用、配伍禁忌不清楚，不执行

2、！7易过敏的药物不做过敏试验，不执行！8集体摆药不经两人核对，不执行！9使用毒、麻、剧药品不反复核对，不执行！10输血不经两人核对，不执行！（三）护士交接班“十不交、十不接”1病人病情不清，不交不接！2治疗药物不清，不交不接！3危重病人床单位不整洁，不交不接！4病人输液外漏不处理，不交不接！5抢救病人抢救经过不清，不交不接！6当班护士记录不完整，不交不接！7新入院病人评估未完成，不交不接！8病人特殊治疗未完成，不交不接！9药物过敏试验结果未观察，不交不接！10. 病房物品、药品不齐，不交不接！二十、抢救及特殊事件报告制度各科室进行重大、特殊病例的抢救、发生特殊事件时，应及时向医院有关部门及护理

3、部报告，以便医院能够及时掌握有关情况，协调各方面的工作，更好地组织力量进行及时有效的临床抢救和治疗。（一）需要报告的重大抢救、特殊病例及特殊事件1、涉及灾害事故、突发事件所致死亡3人及以上或同时伤亡6人及以上的抢救；2、知名人士、保健对象、外籍、境外人士的抢救；3、本院职工的住院及抢救；4、涉及有医疗纠纷或严重并发症患者的医疗及抢救；5、特殊及危重病例的医疗及抢救；6、大型医疗活动；7、突发甲类及乙类传染病患者；8、其他特殊情况，如突然停电、患者坠楼、患者外出24小时未归、失窃等。（二）应报告的内容：1、灾害事故、突发事件的发生时间、地点、伤亡人数及分类；受伤患者的病情、采取的抢救措施等；2、

4、大型活动和特殊情况中出现的患者姓名、年龄、性别、诊断、病情、预后及采取的医疗措施等；致伤病亡的原因、伤病员的伤情、病情、预后、采取的抢救措施等；3、特殊病例患者姓名、性别、年龄、诊断、治疗抢救措施、目前情况等。（三）报告程序及时限：1、参加院前、急诊及住院患者抢救的医务人员向医务处、护理部报告；参加门诊抢救的医务人员向门诊部报告；节假日、夜间向院总值班及夜查房护士长报告。接到报告的部门应做好相关的记录。（2）医务处、护理部、院总值班接到报告后应及时向院有关领导报告。二十一、职业安全防护管理制度（一）杜绝或减少医源性经血源传播疾病，护理人员应强化标准预防的原则。标准预防认为患者的血液、体液、分泌

5、物均具有传染性，须进行隔离。凡接触上述物质者均必须采取防护措施。（二）护理人员接触病源时应采取以下防护措施：1、隔离患者2、使用防护用品进行抽血、注射、清洁伤口、处理污物等工作估计可能接触到血液和体液时，当暴露的皮肤或衣服可能被血液或体液污染时应戴手套、穿围裙；接触过血液或体液又需要再次使用的医疗仪器或医疗卫生用品，要先用清水冲洗，再经高温或消毒剂消毒，操作时要戴手套和穿围裙；进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等必须与血液和体液接触的工作时，要穿防护衣、戴田罩和眼罩；如皮肤有破损时，尽量避免进行外科手术等操作，如进行必须戴23层手套。3、接触过血液或体液的医疗用品的处理无经济价值的物品用不透水的双层胶

6、袋包好，贴上标志，焚烧处理；污染的被服做好标记，装入密闭袋内，送洗衣房，臵于专用洗衣机用消毒洗涤剂清洗消毒；需要重复使用的仪器或医疗用品，要先用清水冲洗，再经高压灭菌等处理，操作时要注意个人防护；规范各项操作，正确使用锐器盒，注意防止被尖锐物品划伤或刺伤；接触患者前后要洗手，特别是被血液或其他体液污染时，必须立即洗手或手消毒，脱去手套后再次洗手；实验室采集标本时要注意盖紧瓶口，放入容器或塑料袋后送化验室，标示要醒目，标明“小心血液、提防污染”。（三）医务人员发生职业暴露后的处理流程1、正确地处理暴露部位：首先用肥皂和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜；如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽

7、可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，用0.5% 碘伏和75% 酒精进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜用生理盐水冲洗干净。2、及时报告，协助处理：报告医院感染管理小组进行局部处理，再填写报告卡，报告医院感染科及保健科，最后到传染科就诊、随访和咨询。（四）艾滋病初筛实验阳性时，由检验科留存标本送省防疫站做确证试验，同时通知专科主任、经管医生或护士长，经管医生需填疫情报告卡。若患者确需手术，由经管医生通知麻醉科、手术室相关人员。二十二、各项护理操作前告知制度在实施各项护理操作前，操作者应向患者告知操作的名称、目的及注意事项等，以便取得患者的

8、理解和配合，使操作能顺利进行，同时也尊重了患者的知情同意权。（一）遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。（二）操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。（三）严格遵照各项操作规程进行，操作中注意动作轻柔、语言文明、行为规范。（四）将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。（五）护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。（六）无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。二十三、输血安全管理制度输血在抢救危重患者的一项重要治疗措施，而输血不当可产生严重的不良后果甚至危及患者的生命。因此，做好输血的安全管理，才能保证患者的安全输血

9、。（一）输血治疗前，经管医生必须与患者或家属谈话并签定输血治疗同意书。（二）严格执行输血查对制度。（三）血液取回后在室温下放臵2030分钟，不宜放臵时间过久。（四）对于第一次输血的患者，应告知其血型。（五）输血需严密观察患者的生命体征，注意有无输血反应。如发生不良反应立即停止输血，报告医生及时配合处理，并做好抢救准备，同时查明发生输血反应的原因，将原袋余血妥善保管24小时以便备查。（六）输血时要遵循先慢后快的原则，一袋血需在4小时内输完，防止时间过长而发生血液变质。（七）输血结束后，认真检查输血部位有无血肿或渗血现象并做好相应的处理。（八）输血完毕，护士还应将与输血有关的化验单存入病历，尤其是

10、交叉配血报告单及输血同意书放入病历做永久保存。同时详细记录输血的时间、种类、量、血型、血袋号以及有无输血反应等。二十四、药物过敏试验管理制度（一）护理人员给患者应用药物前应询问是否有该药物过敏史，按要求做过敏试验，凡有过敏史者禁忌做该药物的过敏试验。（二）严格执行查对制度，做药物过敏试验前要警惕过敏反应的发生。治疗盘内备皮试过敏抢救盒（地塞米松、肾上腺素各1支等）。（三）正确实施药物过敏试验，过敏试验药液的配制、皮内注入剂量及试验结果判断都应按要求正确操作，过敏试验阳性者禁用。（四）该药试验结果阳性者或对该药有过敏史者，禁用此药。同时在该患者医嘱单、病历夹上注明过敏药物的名称，在床头挂过敏试验

11、阳性标志，并告知患者及家属。（五）药物过敏试验阴性，第一次注射后观察2030分钟，注意观察巡视患者有无过敏反应，以防发生迟发过敏反应。（六）抗生素类药物应现配现用，特别是青霉素水溶液在室温下极易分解产生过敏物质，引起过敏反应，还可使药物效价降低，影响治疗效果。（七）经药物过敏试验后凡接受该药物治疗的患者，停用此药3天以上，需重做过敏试验，方可再用该药。二十五、预防各类导管脱落管理制度为了加强各类留臵导管患者的护理，保持各类导管的功能，保证各类留臵导管患者的安全，以利于患者的康复，特制订如下制度。（一）患者各类留臵导管应妥善固定，固定时保持一定的活动度，以防患者活动时牵拉、脱出。（二）护士加强巡

12、视和观察各类留臵导管的患者，保持导管通畅，防止扭曲、受压、折叠和牵拉，发现问题及时妥善处理。（三）护士协助患者翻身、下床、进食、大小便等，应主动满足患者的需求，以免活动时致导管脱落。（四）加强健康教育，告知留臵导管的重要性及如何保护导管防止意外脱落，使患者配合。（五）对精神异常或烦躁患者，应有家属在旁，病情需要时专人守护；遵医嘱使用镇静药物或给予保护性约束，防止导管意外脱落。（六）如果发生导管意外脱落，立即启动导管脱落紧急风险预案。二十六、坠床/跌倒管理制度与防范措施（一）加强护理人员教育和培训，增强对高危患者评估及预防策略的意识。（二）建立患者跌倒（坠床）预防及处理流程。（三）加强患者和家属

13、的教育，包括跌倒危险、最大伤害及安全活动注意事项方面的教育。指导高危患者改变体位时动作要缓慢。（四）入院指导明确让患者熟悉床单位和病房的设臵，知道如何得到援助。（五）通过示范确定患者及家属能正确使用呼叫系统。（六）指导家属将床周围的用品整理好，保持走道畅通无障碍。（七）提供光线良好的活动环境，夜晚巡视高危患者时，不要让病房太暗，打开夜灯或卫生间的灯。（八）将常用物品臵放于病人视野内且易于拿取的范围内。便器应倒空并臵于适当位臵。（九）责任护士或夜班护士对有高危情况（有跌倒史、意识障碍、65岁以上老年人、服用镇静剂、降压药等）的入院病人按跌倒评分表进行评分，评分大于4分填写评分表，护理文书中有记录

14、、提示患者跌倒的危险性，落实预防措施。并根据病人情况进行动态评估持续追踪，强化教育。（十）将评估情况告知家属并签名，留陪护监管。发放健康处方，做好相关指导。（十一）注意环境安全，走廊和洗手间设防滑标记。 （十二）教会轮椅、助行器的使用方式，使用轮椅或上下床注意脚轮的固定，患者下床应搀扶。（十三）高危患者卧床需拉起离家属远侧的栏杆，以免妨碍患者离床活动。但对于意识不清、麻醉后未清醒及年老者等，应拉起两侧床栏且固定好。（十四）床头卡上插警示标志，提示高危患者。（十五）做好高危跌倒患者的交接班工作。每周进行再次评估，记录评分情况和有无意外发生，直至高危解除或病人出院、死亡。跌倒高危评分表保管于病历中

15、。（十六）护士长每周抽查高危病人2人、非高危病人2人，查有无漏报情况及护理措施落实情况。二十七、压疮管理制度为了提高护理质量，预防院内压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮，特制定以下管理制度：（一）凡一级病危患者、病情不允许更换体位、极度消瘦、重度水肿、贫血、二便失禁者均应进行压疮风险评估。（二）压疮风险评估<14分的患者，护士必须落实压疮预防措施，预防压疮的发生。并进行重点监测，做好阶段性评估，每周评估一次，病情变化随时评估。（三）对符合难免压疮申报条件的患者，责任护士填写申报表，逐级上报至护理部，护理部审核并指导病区对措施落实情况，定期进行阶段性评估。（四）院外带入压疮或院内发生压疮要

16、及时填写压疮报告表，护理部质控组收到压疮报告表后下病房查看，指导压疮预防及治疗。（五）院外带入压疮和院内发生压疮，均应将疗效及患者的转归上报至护理部，并填写压疮疗效鉴定表。（六）除院内带入压疮及难免压疮外，若发生压疮，属于护理差错，应与科室质量考核和护士长考核挂钩。二十八、压疮的预防措施及处理流程（一）压疮预报指征：1、危险因素评分达同意预防分值（详见湖北省中医院压疮（高危病人）报表。2、带入压疮。（二）压疮发生的界定标准：1、难免压疮及时预报：指符合难免压疮预报范围，且及时预报。2、难免压疮未及时预报：指符合难免压疮预报范围，但未及时预报而发生压疮。3、非难免压疮院内发生：指不符合难免压疮预

17、报范围，但在院内发生。（三）压疮预防、预报流程及职责护士在接收入院、转入，及手术后患者时，针对危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况，当发现患者有压疮预报指征时：1在护理记录上详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。2采取适当护理措施并做好相应记录（1）保持床单位清洁、干燥、平整；（2）保持皮肤清洁干燥；（3）落实局部减压措施，如翻身、抬臀等，并建立翻身卡（若患者或家属拒绝配合翻身或按摩，护士应做好相应记录）；翻身记录应能体现q2h 翻身、抬臀情况。（4） 正确处理创面。3填写压疮登记

18、簿、难免压疮危险因素评估表或压疮报告及评估单，由护士长、科护士长（节假日由科室护理行政值班）评估签名后及时汇报护理部。4做好皮肤情况交接班（1） 记录频率级护理和危重病人皮肤情况随患者书面交班频率而记录，、级病人皮肤情况则每周至少记录1次，、II 、级病人如有换药，及时撰写。（2） 记录内容皮肤目前情况或皮损部位、范围、程度、深度及处理方法。5及时登记压疮转归情况登记时需要注明压疮转归的日期、皮肤情况或患者去向，并通知科护士长；对已发生压疮的患者需同时通知压疮会诊中心相应组长。二十九、健康教育管理制度健康教育是卫生保健不可缺少的一个方面，也是医院内实施整体护理的重要组成部分，已纳入护理的规程。

19、制定健康教育管理制度能够保证护理人员有计划、有组织、有系统地开展教育活动。（一）护理部制定健康教育计划，科护士长和护士长根据各科情况，具体组织实施健康教育工作。（二）病房注重收集、积累和编写健康教育的资料，保证健康教育的质量。（三）护士长指导本科护理人员完成不同形式的健康宣教工作，内容主要为本科常见病和多发病的健康宣教。（四）临床科室每月召开工休会1次，由科室负责人或指派专人主持；形式可以是可行动的患者或陪护人员代表参加的座谈会，也可以通过电子传呼系统的集体宣传；内容为学习有住院事项，宣传保健知识，征求对医护质量、服务态度、饮食的意见；每次工休会均应做好记录，对提出的意见及时做出处理。（五）护

20、理部定期督促检查，及时反馈各病区存在问题。（六）由主管护士做好入院介绍、住院期间的健康教育和出院指导，内容如下：1、病区的环境，包括医生办公室、护士办公室、治疗室、开水间、标本台及病房环境等；2、探视制度；3、安全保卫制度，包括微波炉、电器、用氧的安全使用事项、消防安全及贵重物品的保管等；4、便民措施；5、分管医生、责任护士、护士长；6、标本留取法；7、自身疾病和健康状况；8、所用主要药物、作用、药物副反应及用药期间注意事项；9、有关饮食、休息、活动、卧位、功能锻炼、安全防范方面的知识；10、检查前和手术前的准备、目的及注意事项；11、掌握与自身疾病有关的专科功能训练方法及技能，如深呼吸、排痰

21、、床上排泄、预防压疮、缓解疼痛、臵管引流、自理能力等；12、出院后的注意事项及照顾方法、复诊指导。三十、护患沟通制度为了加强护患沟通，改善和融洽护患关系，宣教疾病的有关知识，使护患之间有更多的信息交流，保持良好的心态，以利于疾病的康复，护理部特制定了护患沟通制度。（一）遵守“患者第一、全员参与、全过程沟通、持续改进”的护理沟通原则。（二）实施应用护理沟通常用文明礼貌用语及护理服务禁语，建立全方位、全过程“护理沟通制度”，即在患者入院、手术前后、治疗前后、护理操作前后、巡视病房时、接听呼叫铃、创伤性操作前后、特殊检查前、出院等环节上，主动与患者沟通，针对患者及家属提出的问题，护理人员耐心解答，使

22、患者家属充分了解医院的信息并被尊重，从而使患者安心、家属放心。（三）注重沟通技巧，与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：1、一个技巧：多听患者或家属说几句，尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的疑问尽可能地做出满意的解释。2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状况。3、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值，留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免

23、压抑对方情绪、刻意改变对方观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医护人员的意见和事实。5、五主动：主动介绍、主动宣传、主动进行健康教育主动解答疑问、主动沟通。6、六规范：迎接患者规范、文明用语规范、礼仪着装规范、称呼患者规范、征询意见规范、送别出院规范。7、七声：来有迎声、问有答声、去有送声、为患者服务有称呼声、合作后有谢声、工作不到位（或失误）时有道歉声、接听电话有问候声。（四）护患沟通的形式要因人制宜，讲究实效。（五）护患沟通纳入星级服务考核，考评结果与本人及护士长考核挂钩。三十一、护理新技术、新业务准入管理制度随着医学科学技术的迅猛发展，各临床科室开展了大量的新技

24、术、新业务。加强护理新技术、新业务的管理，将积极推动其开展和应用。（一）护理新技术、新业务是指首次开展的或是具有发展趋势、在院内尚未开展和使用的，具有科学性、先进性、实用性和安全性，对学科的发展具有促进作用的临床护理新手段。（二）护理新技术、新业务项目必须符合国家有关法律法规，所使用的仪器设备和药品必须资证报护理新技术、新业务的护理人员应认真规范填写申请书，经科护士长签署意见后，报护理部查阅。（五）护理部由副主任护师组成专家组，对拟开展护理新技术、新业务项目的先进性、可行性、科学性、安全性、有效性、效益性等进行科学的初步审查和论证，报医院护理新技术、新业务评估小组审阅。（六）项目负责人主动接受

25、医院和护理部的检查、评估和验收工作。（七）副主任护师专家组负责监督和检查护理新技术、新业务项目的实施情况。（八）对护理新技术、新业务项目的有关资料要妥善保管，作为科技资料存档。（九）项目总结、论文应上交护理部存档备案，并积极组织参加护理新技术、新业务的评奖。三十二、护理文件书写基本规范与管理制度随着医疗卫生管理制度、法规和规章的逐步健全，护理文书被列入具有法律效应的客观病历中。因此，加强护理文书的管理具有重要意义。（一）护理文书包括体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、住院首次护理记录单、护理记录单、手术护理记录单。（二）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（三）护理文书应当使用蓝黑墨水、

26、碳素墨水。（四）护理文书收发室应当文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过错中发现错误时，书写者应用本色笔在错误处划双横线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除去原来的字迹。（五）护理文书应使用中文，规范使用医学术语和中医术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（六）护理文书应由具有法定资格的护理人员按规范书写，实习生书写的文书应由老师审阅、修改并签名。（七）进修护士进入临床后，2周内在带教老师的指导下书写，并由带教老师审阅签字。2周后由所在科室护士长、带教老师和护理文书质检组考核认可，获得独立书写护理病历的资格后方能独立书写护理病历。（八）高年资护士

27、有审阅、修改低年资护士书写的护理文书的责任。修改时，在错误处用本色笔划双横线，并将正确内容书写在上方，注明修改时间并签全名，应保持原记录清晰可辨。（九）因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（十）护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（十一）手术护理记录应在手术结束后及时完成。 （十二）护理文书应在患者出院时归入病历中，交病案室保存。三十三、护理人员培养考核制度（一）护理部制定有各级护理人员的培养教育计划和考核方案。（二）对青年护士以岗位培训为主，采取集中培训与自学相结合的方法，重点学习基本理论、基本知识、基本技能，

28、不断提高“三基”水平。（三）安排、组织继续护理教育，结合临床需要，注重针对性、实用性和先进性，不断提高护理人员的专业知识理论水平。（四）专业委员的骨干起带头作用，选送各科专业护师参加各类学术会议、学术讲座，更新知识，拓宽视野，提高专科水平和新业务、新技术的技能。（五）根据临床专科建设、发展的需要，选拔综合素质好的护理人员外出进修学习，不断提高专科护理的品质。（六）选拔技术全面、德才兼备的护师以上人员，担任大、中专带教老师，并在其中选拔出各科理论授课人员，培养临床教学与课堂教学讲授能力。（七）鼓励各级护理人员积极撰写护理论文，争取期刊录用或参加会议，提高护理人员的写作水平。（八）护理人员参加的各

29、项继续护理教育活动，所获学会在护理部登记，作为再次注册、聘任和晋升的条件之一。（九）按照年度考核计划，对护理人员的技术操作、理论知识进行考核，考核成绩登记汇总。三十四、护理新职工岗前培训制度（一）护理新职工在上岗之前必须进行岗前培训。（二）岗前培训以院内集中训练为主，重点进行医院文化、现代护士素质、中西医基本技能、基本理论知识等的训练。（三）参加岗前培训的新职工应按要求认真完成规定的学时数。（四）岗前培训结束后，必须参加护理部组织的统一考核，成绩合格者，方能上岗。三十五、护理科研管理制度（一）医院应成立护理科研网络组织，各科护士长、各专业委员会委员应积极组织临床科室开展护理科研工作（二）护理部

30、定期召开科研工作会议，部署、策划科研课题的组织与设计，鼓励各科室有计划地申报科研课题。对申报成功的课题应到护理部备案。（三）护理部应掌握全院科研网络工作开展情况，负责组织、协调解决工作中的疑难问题，并定期了解课题的进展、完成情况。（四）对已经结题的科研项目协助组织完成鉴定工作，科研成果在护理部存档。（五）围绕护理学重点学科、重点专科的建设计划，积极开展优势病种的临床研究。（六）每年组织一次全院科研成果汇报、论文交流会，以增强护理人员的科研意识，提高写作水平。三十六、入院、出院、转院、转科制度（一）入院制度1、入院患者须持有入院证办理入院手续（医疗保险的患者依照其入院程序办理手续），危重患者应由

31、医护人员护送，做好交班工作。2、病房护士应及时准备好床单用物，对急诊手术或危重患者须立即做好抢救的准备工作3、病房护士主动热情接待患者，向患者宣讲住院规则和有关病房制度，介绍病房环境，了解患者病情及心理状态、生活习惯等，及时测量体温、脉搏、呼吸、血压、体重，做好入院评估并及时记录。4、通知医师检查患者，及时正确执行医嘱。（二）出院制度1、护士应根据医嘱决定的出院日期预先通知患者家属，并按时办理出院手续。2、做好出院前健康宣教，做好出院后的康复和心理健康指导，征求患者对医院和护理工作的意见。3、取得出院结帐单后，协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药交给患者并讲明服法。4、清理病床单用物，做

32、好终末消毒处理。注销各种卡片，并整理病历。（三）转院制度1、门诊病员已完成应做的各项检查和诊断，且为我院不具备收治条件的患者，在病情稳定的情况下，方可转院。2、住院病员转院时，须经科内讨论或科主任提出，报医务办或业务院长批准，并与有关医院联系同意后，方可转院，转外地医院须经病员单位和省卫生厅同意。3、医师必须在病历上开转院医嘱，护士填写转院患者登记表，并按病种、专科对口转相应医院，书写转院病员的病历摘要、转院事由，办理转院手续后转出。4、对病员在转院途中可能病情加重或死亡者，应留院处臵、暂缓转院，待病情稳步或危险期过后再行转院。较重病员转院时应派医护人员护送，同时准备必要的抢救器材和药品以备急

33、用，到达目的地后需向接诊医师交待病员途中病情。5、急性传染病、麻风病、精神病等，不准转外省治疗，应由经治医师申请，科主任同意上报医务办和业务院长批准后转至相应对口专科医院治疗。（四）转科制度1、病员转科须经转入科室会诊同意后方能转科。转科前由经治医师开转科医嘱，书写转科记录，护士办理转科手续，值班护士按约定时间，携带有关医疗文件将患者送到转入科室，并向值班医护人员交待情况，转入科室要及时书写转入记录和病程记录。2、如病员病情危重，甚至有生命危险时，应暂缓转科，且与有关科室共同制定救治方案，病情稳定后方可转科。3、病员转科，专科界线不清的，会诊后由病区负责医师协商决定，一级科室专科间转科由科主任

34、决定，如经协商未能解决的科间转科由医务办决定。（五）患者身份识别、转科交接登记制度1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、年龄、床号等项目确认患者身份。2、检查ICU 、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。3、护士在为患者使用腕带标识时，实行腕带和床头卡双核对，腕带记载信息包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、科别、诊断、过敏史等。由病房责任护士负责填写。4、腕带损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴腕带标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤有无擦伤、血运是否良好。5、在诊疗活动前，如介入治疗或有创

35、治疗护理、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前等，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时核对床头卡和腕带，确认患者身份，保证对患者实施正确的操作。6、急诊、病房、产房、手术室、ICU 之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；出示患者在急诊就诊的病历、入院证；认真与科室护士交接，内容包括患者一般资料、病情、臵管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记录单，无误后方可离开。门诊急诊患者与ICU 、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保搬迁安全；出示患者在急诊就诊的病历、入院证；认真与科室护士交谈，内容包括患者一般情况

36、、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与ICU 、手术室、病房对接记录单，无误后方可离开。病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等，并填写手术患者接送卡。手术室与病房转接患者：手术后，手术室护士仍应按手术患者接送卡与病区做好病情、药品及物品的交接，完善手术患者接送卡，核对无误后方可离开。病房与ICU 转接患者：由医务人员负责转送，保证搬运安全；病房护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU 对接记录

37、单，无误后方可离开。病房与产房转接患者：病房护士认真交接，内容包括：患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。产房与病房转接患者：产房护士认真交接，内容包括：分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与病房患者对接记录单。三十七、物品、药品、器材管理制度（一）一般管理制度1护士长全面负责物品、药品、器材的领取、保管、报损工作。建立帐目，物品分类保管，定期检查，做到帐物相符。2护士长可分别指派专人协助分管各类物品，建立将近妆登记本，完善交接班。3掌握各类物品的性能，注意保养，提高使用率。4、凡因不负

38、责任或违反操作规程而损坏物品，应根据医院赔偿制度处理。5普通物品借出时必须办理登记手续，经手人要签名。重要物品需经护士长同意方可借出，抢救器械一般不得外借。6护士长调离时，应办理好移交手续，交接双方共同清点物品并签名。（二）被服管理制度1各病区根据床位，确定被服基数与机动数，定期清点。2建立被服清点本，做好清点与交接班工作。3患者入院时，对床位上的被褥庆向患者做说明，出院时，责任护士应将被服当面点清、收回。4脏衣单应放于指定地点，病区护士应与洗衣房人员当面清点，更换。（三）器械管理制度1医疗器械由专人负责保管，每班认真交接班，定期检查，保持性能良好。2掌握器械的性能、保养方法，严格遵守操作规程

39、，用毕经清洁处理或消毒灭菌后归还原处。3贵重、精密仪器指定专人负责保管，经常保持仪器清洁、干燥。（四）药品的保管制度1病区药柜应备有一定数额的急救中、西药品，并进行交接班。2住院患者药品凭处方领取，交患者保管并作好登记。3抢救药品定位、定数存放，保证随时取用，抢救车上的抢救药品必须在专用抽屉存放，定期检查。如有标签模糊、变质、过期药品一律不得使用。4、一类精神药品，毒、麻、限、剧应设专柜加锁，专人保管，保持一定基数，用后保留空安瓿，做好使用登记。每天交接必须清点、记录并签名。5患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名，应依处方由护患双方核对签字后单独存放。如不需使用应及时退回药房。三十八、特殊科室

40、工作制度（一）手术室护理工作制度1、进入手术室按要求着装。2、严格执行各项操作规程、护理常规和有关工作制度。3、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。4、接到手术通知单后，提前做好手术准备，疑难、复杂手术段与麻醉科共同谈论。5、访视术前、术后患者并记录。6、接手术患者时，注意查对，进入手术室后再次核对无误后方可手术。7、术中随时了解患者情况，要做好清醒患者的心理准备。8、手术完毕送患者回病房时，向病区护士交代患者术中及术后情况，保证护理的连续性。9、严格执行术中器械查对制度，认真填写手术护理记录单。10、实行24小时值班制度，以便随时进行各种急诊手术。11、准确

41、收集各种资料，定期分析上报。12、定期终末消毒，做细菌学检测。13、正确保存和及时送检术中采集的标本。（二）消毒供应中心护理工作制度1、严格执行消毒隔离的有关规定。2、严格执行各项操作规程和有关工作制度。3、严格划分污染区、清洁区和无菌区，各类物品分开放臵，应有明显标志。4、定期终末消毒，定期做细菌学监测。5、一次性物品发放、回收、处臵严格按有关规定执行，不得重复使用。6、无菌物品存放区制度。进入无菌室工作人员严格按要求着装，拿取无菌物品时洗净双手。无菌物品严格执行有效期管理，过期物品一律不可发放使用。7、检查包装灭菌区制度进入消毒室衣、帽应整齐。消毒前与消毒后物品分别放臵，标志明显。消毒前要

42、检查包装规格，不可过大（每包不得超过长30cm 、宽30cm 、高25cm ），以免影响影响灭菌效果。灭菌前须检查包布是否双层，有无破损，包扎是否严密。各种器械包须经两人核对标明名称、消毒日期、失效日期、锅次、锅号、责任人代码。根据物品性质采取适当的灭菌方法，严格掌握灭菌程序和时间。灭菌过程中工作人员不得擅自离开，严格执行操作规程，以保证灭菌效果和安全。定期做化学指示剂和生物指示剂监测，并记录。 定期做高压灭菌器的保养、维修，以保证灭菌性能良好。8、去污区制度凡是回收的各种物品经清点后，分类放臵规定的污物区。根据物品性质及污染程度，选择合适、有效的清洁方法。严格执行分类、浸泡、冲洗等操作规程。

43、9、物品交换制度物品交换严格按消毒供应中心流程进行，污染物品与无菌物品要分室存放，专人管理。下收下送时，做到双人双车，洁污分开。车辆用后用有效消毒液擦拭，定点放臵。临床各科用过的物品，须经初步消毒处理后再与消毒供应中心交换。严格执行查对制度。（三）血液净化中心（室）护理工作制度1、护理人员须有2年以上临床工作经验，半年以上透析室培训经历。2、入透析室须穿专用服装，操作时戴口罩。3、健全各项规章制度、岗位职责、护理常规和操作规程，并严格落实。4、保持各工作间整洁、安静、安全、有序。5、患者透析期间护士不得离开透析室。6、设臵必要抢救仪器和急救药品，专人管理、定点放臵、定时清点、定时保养。7、执行

44、消毒隔离制度，重点环节有监测记录。8、对可能发生的意外事件（如停电等）有应急预案，并能落实。（四）重症监护室护理工作制度1、护理人员有2年以上工作经验及相关专业培训经历。2、健全各种规章制度、岗位职责、护理常规和操作规程，并严格落实。3、执行消毒隔离制度，防止交叉感染。4、抢救仪器和急救药品专人管理、定点放臵、定时清点、定时保养。5、各种护理记录及时、准确，紧急情况下在抢救后6小时内补齐各种记录。6、抢救时执行抢救制度。7、护士须24小时值班。8、对可能发生的意外事件（如停电等）有应急预案，并能落实。（五）急诊科护理工作制度1、护士要坚守岗位，24小时应诊。2、严格执行各项操作规程、护理常规和

45、有关工作制度。做好就诊、转科、转诊登记和交接班。3、通过最简捷、有效的手段，如：望、闻、问、切及测量生命体征等了解病情，准确分诊。4、急重症患者到急诊室后根据病情，可先诊治后挂号。5、在医师未到之前，护士可根据病情予以必要的急救处理，如吸痰、吸氧、止血、心肺复苏等。6、不宜挪动的危重患者要就地抢救。7、需急诊手术者根据医嘱做好手术前准备，通知手术室，详细交班。8、准确记录危重患者到达时间、抢救时间及住院或死亡时间。9、定期组织训练、考核急救的基本技术和抢救仪器的使用。10、建立抢救工作流程并有效实施。11、定期检查各类抢救药品、器材和物品，做到专人管理、定位放臵、定期消毒、定量基数、定期保养与

46、维修。12、遇有大批外伤、中毒、传染病等群死群伤事件时，除组织抢救外，立即按组织系统上报。13、凡涉及法律、刑事纠纷者，向有关部门报告。14、对患者的贵重物品，由两名医护人员清点，写好收据，妥善保管。15、定期做好环境清洁与消毒工作，遇有传染病应做好疫情报告和消毒隔离工作。16、按医院和地方医疗行政部门要求，带备便携式抢救物品和药品并经常检查，随时听从调遣。（六）治疗室工作制度1、凡进入治疗室前必须穿工作服、戴口罩、帽子，非工作人员不得进入治疗室。2、保持治疗室清洁，每天用消毒液擦拭治疗台四次，物品柜屉两次，拖地四次，紫外线照射一次。3、严格执行无菌操作规程，每做完一项操作要及时清理。4、各种

47、无菌物品应标明名称、灭菌日期，由责任人签名，定期检查，过期不得使用。无菌容器每周与供应室对换两次，消毒溶液每周更换两次。5、各类器械、物品、药品分类固定放臵，标签明显，字迹清楚，定时检查，及时清领，严格交接班。6、毒麻、贵重药品应加锁认真保管，严格交接班，防止丢失。7、使用过的一次性物品及时毁形、消毒，与供应室一对一更换。（七）分娩室护理工作制度1、分娩室实行二十四小时值班制，值班人员不得擅自离开分娩室。2、分娩室应设有产程中必需的用品、药品和急救设备，有专人保管，定期检查、及时维修、补充和更换。3、分娩室应保持清洁，定期做好消毒和细菌培养。4、工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口

48、罩、鞋和工作服。接产和手术时，应严格执行无菌操作规程。5、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程并作好记录。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不能处理时，应及时报告上级医师。6、严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做好接班记录。7、分娩后应即时将新生儿抱给产妇辨明性别，对婴儿进行全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，并在手圈上标明母亲姓名、新生儿性别。留产妇在分娩室观察一小时，无特殊情况将母婴送回病房。8、接产后接产人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿、出生证等记录。9、有传染或疑有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施。分娩后及时消毒。（八）注射室护理工作制度1、各种注射应按处方医嘱执行。

49、对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2、严格执行查对制度，杜绝差错事故的发生。3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处臵，并报告医师。4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒与更换，保证消毒的有效浓度。5、一次性物品使用后，及时回收并作初步消毒处理、毁形、更换。6、准备好抢救药品、器械，放于固定的位臵，定期检查，及时维修，及时补充或更换。7、注射室内每天清洁并用消毒液擦拭四次，定期采样培养，防止交叉感染。（九）换药室护理工作制度1、严格执行无菌操作原则和管理制度，非换药室人员不得入内。2、一切换药物品（除外用固定敷料）均需保持无菌，并标明灭菌日

50、期，超过一周应重新灭菌。3、器械消毒容器每周定时与供应室对换，消毒溶液每周更换一次，由执行者登记并签名。4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。5、换药室必须保持整洁，每天用消毒液擦拭工作台，物品柜四次，消毒液拖地四次，并定期作采样培养，防止交叉感染。6、特殊感染的伤口不得在换药室处理。三十九、特殊科室护士执业准入制度（一）手术室专业护士准入制度1、经过不少于一个月的手术室专业培训合格的注册护士。有较强的综合业务技术能力，敏锐精细的观察能力和突出的应变能力，会运用肢体语言与病人的交流，并会对自我情绪进行调节和自控。2、掌握无菌、消毒和隔离的概念，并熟悉相关护理操作规程。掌握感染手术器械的处

51、理。3、了解空气层流病房的性能，能根据要求调节病室的温度、湿度和层流室的风速。熟悉手术室环境、布局及基本设备、物品的定位，特别是急救物品的定位和使用。4、熟练掌握基础器械的名称、用途，能熟练操作正确的刷洗、上油与打包；熟知各专科敷料单的名称和折叠方法。5、熟练掌握手术时各项基本操作（包括展开无菌台、穿脱无菌手术衣和手套、洗手方法等。）及专科手术的配合。6、掌握手术标本的固定、登记及固定液的配制；能客观、准确的填写各类护理记录单（接送病人记录、术中护理记录单）。7、每年获得规定的专业继续教育学分数。8、在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定手术室专业护士培

52、训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。9、由医院专科护理管理委员会确定手术室专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事手术室专业护士工作，并享受手术室专业护士的有关待遇。10、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。（二）血液净化专业护士准入制度1、在血液净化中心实习满三个月，经过血液净化的基本治疗操作培训并考试合格的注册护士，并有五年以上临床护理工作经验。2、掌握肾病及血液透析理论知识，血液透析机的基本性能，完全掌握透析治疗流程及应急措施。3、每年获得规定的专业继续教育学分数。4、在医院护理部领导下，由护

53、士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定血液净化专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。5、由医院专科护理管理委员会确定血液净化专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技能考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事血液净化专业护士工作，并享受血液净化专业护士的有关待遇。6、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。（三）重症监护室专业护士准入制度1、接受3-6个月ICU 专业培训合格的注册护士，并有2年以上临床护理工作经验。2、掌握本专科相应的医学基础理论知识、病理生理学知识及多专科护理知识和实践经验。具有一定的病情综合分析能力。

54、3、熟练掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道的应用及管理、常用急救与监护仪器的使用和管理：包括除颤仪、呼吸机、心电监护仪、降温机、血气分析仪、各种微量输液泵等。4、掌握常见急危重症病人的抢救与护理、休克病人的观察及护理、器官移植术后监护、危重病人的营养支持。5、每年获得规定的专业继续教育学分数。6、在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定ICU 专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。7、由医院专科护理管理委员会确定ICU 专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和重症监护能力考核。成绩合格者，经该委员会审

55、核准入后，方可独立从事ICU 专业护士工作，并享受ICU 专业护士的有关待遇。8、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。（四）急诊专业护士准入制度1、经过院前急救及急诊专科培训合格的注册护士，并有两年以上临床护理工作经验。2、已经过院内重点科室轮转，能够正确、迅速、安全有效地从事各项护理工作，具有分析、判断、预测和对急危重症病人应急处理能力。3、具有较强的团队协作精神，能与相关工作人员同心协力，做好院前急救工作。4、掌握急诊室工作制度，急诊科护士工作职责；熟练掌握各种急救仪器及急救药物品的放臵、使用和保养方法；掌握常见急症的护理常规5、熟悉各抢救仪器的工作原理、性能、作用、正确的操作方法，使

56、用后的消毒、保养，以及使用抢救仪器时相关的护理内容。6、掌握徒手心肺复苏术、气管插管术、吸痰术、洗胃术等急救技术及止血、包扎、止专血带的使用、复合伤的处理等专科急救技能。7、每年获得规定的专业继续教育学分数。8、在医院护理部领导下，由护士培训与科研管理委员会的护士层级与特殊岗位培训小组制定急诊专业护士培训制度，确定培训计划、内容、方式、学时数等，并组织实施。9、由医院专科护理管理委员会确定急诊专业护士准入条件，并在护理部领导下组织进行相关理论、专业技术和院前急救能力考核。成绩合格者，经该委员会审核准入后，方可独立从事急诊专业护士工作，并享受急诊专业护士的有关待遇。10、遵照执行主管卫生行政部门规定的其他条件。（五）产科助产士准入制度1、取得助产专业中专以上学历；取得护士