缺血性脑卒中的分层管理

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！ 病例分享病例分享 -缺血性脑卒中的分层管理 病例介绍病例介绍患者王某，男性，62岁主 诉：头晕伴左侧肢体无力4小时；现病史：起病急！患者于入院前4小时无明显诱因突然出现头晕，伴左侧肢体无力，无视物旋转、发热、抽搐、大小便障碍等症状，急就诊于我院急救中心，行头颅CT示“未见明显异常”，以“脑梗死”收住院，患者自发病以来，精神差，未进食，未大小便。病例介绍病例介绍患者王某，男性，62岁既往史：既往有高血压病史10余年，血压最高可达160/100mmHg，平素口服利血平治疗，血压控制在130-14

2、0/90-95mmHg水平，否认糖尿病史。个人史：无烟酒嗜好。 病例介绍病例介绍体格检查： T:36.4,P:60次/分，R:16次/分，BP:136/77mmHg,心肺腹未见异常，专科检查：意识呈嗜睡状态，左侧瞳孔不规则（眼部外伤），对光反射灵敏，右侧瞳孔直径2.5mm，对光反射灵敏，双眼球各方向活动充分，无眼震，双鼻唇沟对称，伸舌居中，左侧肢体肌力-级，肌张力适中，全身感觉对称存在，腱反射（+），左侧病理征（+)。颈软无抵抗，Kernig征（-），NIHSS评分：3分。病例介绍病例介绍辅助检查： 血常规、凝血系列均正常； 生化16项：球蛋白：31.2g/L；随机血糖：7.11mmol/L；

3、血钾：3.37mmol/L； 心电图：窦性心动过缓 心电图大致正常； 头颅CT：未见明显异常。病例介绍病例介绍 初步诊断： 脑梗死（椎-基底动脉系统供血区） 大动脉粥样硬化性？ 动脉-动脉栓塞？ 高血压病2级（极高危组） 诊疗计划（第一阶段)： 患者NIHSS评分低，无溶栓指征； 抗血小板聚集(拜阿司匹林 300mg po） 稳定斑块（阿托伐他汀钙 40mg po) 暂停降压药，监测血压、稳定电解质 神经保护、中药活血化瘀 完善TCD、颈部血管彩超、心脏彩超、头颅MRI、头颅CTA检查病例介绍病例介绍病情转归： 患者入院6小时后意识转清，肢体肌力恢复，头晕明显缓解。相关辅助检查的完善（入院第2

4、天)： 肝、肾功能、空腹血糖、大小便均正常； 血脂：TG:1.78mmol/L，LDL-C:2.90mmol/L， HDL-C：0.88mmol/L 超敏C反应蛋白：34.53mg/L（）； 同型半胱氨酸：15umol/L;病例介绍病例介绍相关辅助检查的完善(入院第2天）： TCD：1.所检频谱呈动脉硬 化改变； 2.右侧大脑前动脉狭 窄； 3.双侧椎动脉狭窄； 4.基底动脉狭窄；病例介绍病例介绍相关辅助检查的完善(入院第2天）： 右侧颈总动脉右侧颈内动脉左侧颈总动脉颈部血管彩超： 双侧颈动脉内膜增厚伴双侧颈总动脉斑块形成病例介绍病例介绍相关辅助检查的完善(入院第2天）： 心脏彩超： 1.左室

5、舒张期顺应性下降 2.室壁运动尚协调 3.三尖瓣返流9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:06:20 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-62022-3-62022-3-6202

6、2-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日2022-3-62022-3-62022-3-615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月2022-3-62022-3-62022-3-63/6/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022-3-62022-3-6March 6, 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-6病例介绍病例介绍相关辅助检查的完善(入院第3天）： 头颅MRI病例介绍病例介绍相关辅助检查的完善(入院第3天）： 头颅MRI病例介绍病例介绍相关辅助

7、检查的完善(入院第3天）： 头颅MRI病例介绍病例介绍相关辅助检查的完善(入院第6天）： 头颈部CTA病例介绍病例介绍结合病情转归及相关辅助检查，诊断进一步明确： 脑梗死（责任动脉-椎-基底动脉系统） 大动脉粥样硬化性 动脉-动脉栓塞 高血压病2级（极高危组） 临床风险评估： 脑梗死评分：ESSEN=1分 病理生理机制风险评估： 极高危() 病例介绍病例介绍诊断依据： 1.类型 脑梗死（责任血管：椎-基底动脉系统）临床表现为：头晕、偏侧肢体无力、意识水平下降临床表现为：头晕、偏侧肢体无力、意识水平下降意识水平、肌力很快恢复意识水平、肌力很快恢复病例介绍病例介绍诊断依据： 2.病因 大动脉粥样硬

8、化性病例介绍病例介绍诊断依据： 3.发病机制 动脉-动脉栓塞hs-CRP: 34.53mg/L 心电图大致正常病例介绍病例介绍诊断依据： 4.临床风险评估： ESSEN卒中风险评分量表危险因素或疾病 分数75岁2高血压1糖尿病1既往心肌梗死1其他心脏病（除外心梗或房颤）1外周动脉疾病1吸烟1既往TIA或缺血性卒中病史1最高分9ESSEN评分=1分低 危病例介绍病例介绍诊断依据： 5.病理生理机制风险评估： 极高危（） 颅内多发梗死灶 动脉-动脉栓塞病例介绍病例介绍治疗（第二阶段）： 抗血小板聚集：强化抗血小板抗血小板聚集：强化抗血小板 拜阿司匹林 100mg + 氯吡格雷 75mg（用7天）其

9、它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA只有危险因素的高危人群只有危险因素的高危人群（一级预防）（一级预防）缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴有，伴有1.动脉粥样硬化性动脉狭窄动脉粥样硬化性动脉狭窄2.有重要危险因素（糖尿病、有重要危险因素（糖尿病、 冠心病、代谢综合征、持续吸烟）冠心病、代谢综合征、持续吸烟）脑动脉支架或其他成形脑动脉支架或其他成形动脉动脉-动脉栓塞事件动脉栓塞事件临床描述阿司匹林氯吡格雷阿司匹林氯吡格雷治疗方案危险分层极极高高危危高危高危中度高危中度高危中危中危氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林或或氯吡格雷氯吡格雷阿司匹林阿司匹林氯吡格雷 75mg病例介绍病例介绍治疗（第二阶段）

10、： 降脂、稳定斑块降脂、稳定斑块 强化降脂：阿托伐他汀钙 40mg 1/日高危高危中度高危中度高危20102010中国缺血性脑卒中中国缺血性脑卒中/TIA/TIA二级预防指南二级预防指南 病例介绍病例介绍治疗（第二阶段）： 稳定血压：稳定血压： 停用利血平 加用拉西地平 4mg 1/日 po 监测血压缺血性卒中伴高血压缺血性卒中伴高血压发病一周内发病一周内发病一周以上发病一周以上明确动脉粥明确动脉粥样硬化证据样硬化证据其他其他严重脑供血严重脑供血动脉狭窄动脉狭窄轻中度脑供轻中度脑供血动脉狭窄血动脉狭窄低灌注低灌注事件事件非低灌注非低灌注事件事件不用降压药不用降压药试验性降压CCBACEI/AR

11、BCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中降压药物分层选择病例介绍病例介绍出院医嘱： 氯吡格雷 75mg 1/日 po 阿托伐他汀钙 20mg 1/日 po 拉西地平 4mg 1/日 po 定期复查血脂、肝功能、肌酶 不适随诊 病例介绍病例介绍治疗结果（一个月后随访）： 临床症状明显改善： 头晕消失，肌力恢复 血脂达标： LDL-C:2.06mmol/L 肝肾功能： ALT ： 28IU/L, AST ：25 IU/L, TBIL：12.1umol/L 尿素：2.80mmol/L，肌酐：65umol/L 肌酶： CK-MB:0.70ug/L 启示启示 缺血性卒中患者，应遵循指南，选择相

12、应辅助检查尽早明确病因、发病机制，并进行危险分层。启示启示 对缺血性脑卒中进行分型诊断的目的更是为了进行分层治疗，在遵循指南的同时具体分析，采取个体化之治疗，将指南灵活的运用到实践当中。 2021/4/26319、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022-3-62022-3-62022-3-63/6/2022 8:06:21 PM11、人总是珍惜为得到。2022-3-62022-3-62022-3-6Mar-226-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。2022-3-62022-3-62022-3-6Sunday, March 06, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022-3-62022-3-62022-3-62022-3-63/6/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日