全国幽门螺杆菌共识感染处理报告解读（64页）讲座

1、烦恼有何惧怕，既然躲不掉，就调好心态与它共存。心向阳光，何惧风霜。茫茫人海你我相遇就是缘分，欢迎下载！全国幽门螺杆菌感染处理全国幽门螺杆菌感染处理共共 识识 报报 告告幽门螺杆菌根除治疗幽门螺杆菌根除治疗22021/8/12根除幽门螺杆菌存在的困难根除幽门螺杆菌存在的困难l 幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升幽门螺杆菌对抗生素耐药率上升l 药物难以透过黏液层药物难以透过黏液层l 细菌形成生物膜（细菌形成生物膜（biofilm）l 胃酸的影响胃酸的影响Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-8532021/8/12Maastricht共识

2、推荐的根除方案演变共识推荐的根除方案演变 与与2020年前相年前相比，现今根除比，现今根除幽门螺杆菌的幽门螺杆菌的难度不小！难度不小！Gut. 1997;41:8-13Malfertheiner P. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16:167-80.Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30Malfertheiner P, et al. Gut. 2012;61:646-64Malfertheiner P, et al. Gut. 2007;56:772-81.42021/8/12根除幽门螺杆菌的四联疗法铋剂四联疗法铋剂四联

3、疗法非铋剂四联疗法非铋剂四联疗法四联疗法四联疗法l铋剂铋剂lPPIl四环素四环素l甲硝唑甲硝唑l铋剂铋剂lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2lPPIl抗生素抗生素1l抗生素抗生素2l抗生素抗生素3lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑序贯疗法序贯疗法伴同疗法伴同疗法混合疗法混合疗法经典方案经典方案非经典方案非经典方案经典方案经典方案非经典方案非经典方案不含铋剂不含铋剂含铋剂含铋剂Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85刘文忠等. 中华内科杂志 2012:51:832-837. Malfertheiner

4、 P, et al. Gut. 2012;61:646-6452021/8/12非铋剂四联方案示意图（疗程10或14天）62021/8/12【陈述1】 幽门螺杆菌对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）在增加中；耐药率有一定的地区差异。l证据质量:中l推荐强度:强 l共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗72021/8/12【陈述2】 幽门螺杆菌对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率目前仍很低。l证据质量:中l推荐强度:强 l共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗82021/8/12 我国人群中感染的幽门螺杆菌耐药率我国人群中感染的幽门螺杆

5、菌耐药率l克拉霉素:20-45%l甲硝唑:40-70%l左氧氟沙星: 20-45%l阿莫西林:0-5%l四环素:0-5%l呋喃唑酮:0-1%l缺乏权威机构系统监测资料缺乏权威机构系统监测资料l总体上很高总体上很高l存在地区差异存在地区差异幽门螺杆菌耐药率幽门螺杆菌耐药率Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Song Z, et al. Helicobacter. 2016 Jan 25. in pressZhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41Hong J, et al. J Antim

6、icrob Chemother. 2016 Apr 21（in press）Thung I，et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016 Feb;43(4):514-33Bai P, et al. J Dig Dis. 2015;16:464-70Zhang YX, et al. World J Gastroenterol. 2015;21:2786-92.Liang X, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11:802-7 92021/8/12l甲硝唑甲硝唑l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑l克拉霉素克拉霉素l左氧氟沙星左

7、氧氟沙星l左氧氟沙星左氧氟沙星l克拉霉素克拉霉素甲硝唑耐药率甲硝唑耐药率60%克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率30%双重耐药率双重耐药率 最低最低: 60% 30% = 18% 最高最高: = 30%单种抗生素耐药率单种抗生素耐药率双重耐药双重耐药三重耐药三重耐药幽门螺杆菌多重耐药幽门螺杆菌多重耐药双重耐药双重耐药双重耐药率计算双重耐药率计算102021/8/12l 克拉霉素克拉霉素l 左氧氟沙星左氧氟沙星Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85 全或无全或无 (all-or-none)l不耐药具有完全作用不耐药具有完全作用l耐药

8、则完全失去作用耐药则完全失去作用l 甲硝唑甲硝唑 常规剂量作用呈全或无常规剂量作用呈全或无 增加剂量增加剂量(1.6g/d)可克服耐药可克服耐药抗菌药物的作用特点抗菌药物的作用特点112021/8/129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。20:11:2820:11:2820:113/6/2022 8:11:28 PM11、人总是珍惜为得到。22.3.620:11:2820:11Mar-226-Mar-2212、人乱于心，不宽余请。20:11:2820:11:2820:11Sunday,

9、March 06, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22.3.622.3.620:11:2820:11:28March 6, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月6日星期日下午8时11分28秒20:11:2822.3.615、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。2022年3月下午8时11分22.3.620:11March 6, 202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022年3月6日星期日20时11分28秒20:11:286 March 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。下午8时11分28秒下午8时11分20:11:2822.3.6l P

10、PIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l PPIl 阿莫西林阿莫西林l 左氧氟沙星左氧氟沙星经验治疗经验治疗克拉霉素耐药率克拉霉素耐药率 15%左氧氟沙星耐药率左氧氟沙星耐药率 10-15%Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30Malfertheiner P, et al. Gut. 2012;61:646-64三联疗法经验治疗耐药率阈值三联疗法经验治疗耐药率阈值Chen PY, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2016;44:427-37132021/8/12【陈述3】 幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率15

11、%地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。l证据质量:高l推荐强度:强 l共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗142021/8/12l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 阿莫西林阿莫西林l 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑l PPIPPIl 克拉霉素克拉霉素l 阿莫西林阿莫西林l PPIPPIl 克拉霉素克拉霉素l 甲硝唑甲硝唑非铋剂四联伴同疗法提高疗效解释非铋

12、剂四联伴同疗法提高疗效解释标准三联非铋剂四联 三联（敏感）克拉霉素耐药克拉霉素耐药克拉霉素耐药克拉霉素耐药 甲硝唑耐药甲硝唑耐药甲硝唑耐药甲硝唑耐药 三联（敏感） 二联（敏感）根除率仍高根除率仍高根除率降低根除率降低发展Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85152021/8/12耐药对非铋剂四联方案疗效影响耐药对非铋剂四联方案疗效影响克拉霉素克拉霉素或或甲硝唑甲硝唑 单一单一耐药耐药降低克拉霉素克拉霉素和和甲硝唑甲硝唑 双重双重耐药耐药降低降低降低 双重耐药率双重耐药率 根除率根除率% （PP分析）分析）序贯疗法序贯疗法 5

13、% 9% 15% 90%Graham DY, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:17786.Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30162021/8/12我国大样本非铋剂四联疗法疗效总结Zhou L, et al. Helicobacter. 2016;21:91-9.Zhou LY, et al. Am J Gastroenterol. 2014;109:535-41 方方 案（疗程）案（疗程）幽门螺杆菌根除率（幽门螺杆菌根除率（%）PP分析ITT分析标准三联（10天）72.766.4序贯疗法（10天

14、）76.572.1混合疗法（14天）86.077.0伴同疗法（10天）87.478.3 80%Song Z, et al. Helicobacter. 2016;21:382-8.172021/8/12【陈述4】 目前推荐铋剂四联（PPI+铋剂+2种抗生素）作为主要的经验治疗根除幽门螺杆菌方案（推荐7种方案）。l证据质量:低l推荐强度:强 l共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗182021/8/12Maastricht-V与与IV共识推荐方案对比共识推荐方案对比一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案一线方案一线方案二线方案二线方案三线方案三线方案Maastric

15、ht-VMaastricht-IV 推荐了含铋剂其他抗生素组合增加了双重耐药率阈值双重耐药率高仅推荐含铋剂四联疗法非铋剂四联仅保留伴同疗法 推荐了经验治疗三线方案推荐了经验治疗三线方案 强调了在克拉霉素、甲硝强调了在克拉霉素、甲硝唑高双重耐药情况下唑高双重耐药情况下, ,铋剂四铋剂四联是主要根除方案。联是主要根除方案。Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30Malfertheiner P, et al. Gut. 2012;61:646-64192021/8/12铋剂四联方案根除幽门螺杆菌铋剂四联方案根除幽门螺杆菌第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告第

16、四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告刘文忠等. 中华内科杂志 2012:51:832-837. 拓展拓展202021/8/12178. Liu WZ, Xie Y, Cheng H, et al. Fourth Chinese National Consensus Report on the management of Helicobacter pylori infection. J Dig Dis 2013;14:21121.Maastricht-v Consensus Maastricht-V共识多次引用我国共识多次引用我国第四次幽门螺杆菌第四次幽门螺杆菌共识报告中推荐的共识报告中推荐的铋剂

17、四联方案和我铋剂四联方案和我国的相关研究。国的相关研究。Maastricht-V共识报告多次引用我国共识Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30212021/8/12l奥美拉唑 20 mg bidl铋剂 220 mg bid l克拉霉素 500 mg bidl阿莫西林 1000mg bid7d100908070605040302010050/5455/554/1111/1392.5%100%36.3%84.6%14d根 除 率（%）克拉霉素敏感菌株克拉霉素耐药菌株P90%)。412021/8/12 国际共识推荐根除幽门螺杆菌疗程国际共识推荐根除幽门螺杆

18、菌疗程多伦多共识多伦多共识马斯特里赫马斯特里赫- -5 5共识共识Fallone CA, et al. Gastroenterology. 2016;151:51-69.Malfertheiner P, et al. Gut. 2017;66:6-30422021/8/12【陈述10】 不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星三联方案，均应进行药敏试验。l证据质量:低l推荐强度:强 l共识水平:95.2%幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗432021/8/12Graham DY. Expert Rev Anti Infect Ther. 2016;14:577-85

19、三联疗法敏感和耐药菌株根除率三联疗法敏感和耐药菌株根除率lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑疗程疗程14天，根除率天，根除率 95%lPPIl阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素lPPIl阿莫西林阿莫西林l左氧氟沙星左氧氟沙星lPPIl阿莫西林阿莫西林l甲硝唑甲硝唑疗程疗程14天，根除率天，根除率 4的时间百分率志愿者志愿者522021/8/1220mg20mg30mg30mg20mg10mg10mg20mgSahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 3

20、8:1129-37.艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑奥美拉唑奥美拉唑CYP2C19多态性对服用多态性对服用PPI后胃内后胃内pH影响影响532021/8/12Sahara S, et al. Aliment Pharmacol Ther 2013; 38:1129-37.快代谢个体中各种快代谢个体中各种PPI的抑酸差异的抑酸差异876543210艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑兰索拉唑兰索拉唑奥美拉唑奥美拉唑雷贝拉唑雷贝拉唑快代谢个体快代谢个体胃胃 内内 平平 均均 pH 值值P0.05P0.05P0.05l艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑20mgl兰索拉唑兰索拉唑 30mgl奥美拉唑

21、奥美拉唑 20mgl雷贝拉唑雷贝拉唑 10mgbid7天天艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑在快代谢个体中抑酸作用最强在快代谢个体中抑酸作用最强542021/8/12CYP2C19基因多态性对幽门螺杆菌根除率影响基因多态性对幽门螺杆菌根除率影响100 80 60 40 20 00 20 40 60 80 10089.2% (66/74)90.3% (102/113)89.8% (168/187)89.6% (95/106)82.4% (154/187）72.8% (59/81)中速代谢中速代谢+ + 慢代谢慢代谢快代谢快代谢P=0.01P =0.812 总计总计P=0.003根除率根除率%根除率根除率%

22、P=0.003P=0.874l艾司奥美拉唑艾司奥美拉唑20mgl阿莫西林阿莫西林1000mgl克拉霉素克拉霉素 500mgl甲硝唑甲硝唑 400mgHong J, et al. J Antimicrob Chemother. 2016;71:2280-5l奥美拉唑奥美拉唑20mgl阿莫西林阿莫西林1000mgl克拉霉素克拉霉素 500mgl甲硝唑甲硝唑 400mgbid 10天天bid 10天天552021/8/12【陈述12】 青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为:四环素+甲硝唑;四环素+呋喃唑酮；四环素+左氧氟沙星；克拉霉素+呋喃唑酮；克拉霉素+甲硝唑；克拉霉素+左氧氟沙星。l证据质

23、量:低l推荐强度:条件 l共识水平:100%幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗562021/8/12推荐的推荐的7个方案中，个方案中，5个含有阿莫西林个含有阿莫西林青霉素过敏者推荐的根除方案青霉素过敏者推荐的根除方案原已推荐原已推荐刘文忠等 中华内科杂志1996;35:803-806Hsu PI, et al. Helicobacter. 2014;19:74-9 Assem M, et al. Eur J Intern Med. 2010;21:310-4标准三联标准三联 组合之一组合之一青霉素过敏者推荐的方案青霉素过敏者推荐的方案572021/8/12Chey WD, et al.

24、Am J Gastroenterol. 2017;112:212-239. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection Most patients with a history of penicillin allergy do not have true penicillin hypersensitivity. After failure of first-line therapy, such patients should be considered for referral for allergy t

25、esting since the vast majority can ultimately be safely given amoxicillin-containing salvage regimens (strong recommendation; Low quality of evidence).美国消化病学院临床指南美国消化病学院临床指南: :幽门螺杆菌感染的治疗幽门螺杆菌感染的治疗 有青霉素过敏史的大多数患者并没有真正的青霉素超敏反应。一线治疗失败后，这类患者应考虑转介他们接受过敏测试，因为绝大多数最终可以安全地给予含阿莫西林的补救方案。 （强烈推荐，证据质量低）青霉素过敏者的处理青霉

26、素过敏者的处理582021/8/12儿童根除幽门螺杆菌的不利因素l依从性差依从性差l对对药物不良反应药物不良反应耐受耐受性性低低l再感染率再感染率可能比成人可能比成人高高l发生严重疾病发生严重疾病几率几率低低l有一定有一定“自发清除自发清除”率（率（10%）中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组. 中华消化杂志 2016,36:53-57Razavi A, et al. J Immunol Res. 2015,315957.Malaty HM, et al. Clin Infect Dis. 1999;28(2):279-82.Sivapalasingam S. Helicobacter. 20

27、14;19:343-8Vanderpas J. Epidemiol Infect. 2014 Apr;142(4):767-75.592021/8/12l阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑l阿莫西林阿莫西林l克拉霉素克拉霉素l甲硝唑甲硝唑l四环素四环素l左氧氟沙星左氧氟沙星l呋喃唑酮呋喃唑酮第四、五次全国幽门螺杆菌第四、五次全国幽门螺杆菌感染处理共识感染处理共识推荐用于儿童根除幽门螺杆菌的抗生素少考虑到每次应用考虑到每次应用2种种, 组合后差异更大（组合后差异更大（3:15）602021/8/12【陈述1】 老年人根除幽门螺杆菌治疗药物不良反应风险增加，因此对老年人根除幽门螺杆菌

28、治疗应该进行获益-风险综合评估，个体化处理。特殊人群幽门螺杆菌感染的处理特殊人群幽门螺杆菌感染的处理l 证据质量:低低l 推荐强度:强强l 共识水平:100%612021/8/12 老年人根除幽门螺杆菌治疗老年人根除幽门螺杆菌治疗 获益可能会下降获益可能会下降 根除治疗风险增加根除治疗风险增加 有必要预防吗？有必要预防吗？轻度萎缩性胃炎轻度萎缩性胃炎或非萎缩性胃炎或非萎缩性胃炎l 药物不良反应药物不良反应l 长期肠道菌群紊乱长期肠道菌群紊乱需个体化评估根除治疗获益需个体化评估根除治疗获益- -风险风险消化不良消化不良处理处理发生胃癌风险很低对症处理多数有效 有必要根除治疗吗？有必要根除治疗吗？

29、622021/8/12更新观念，统一认识遵循共识，规范治疗重视根除方案的选择选择耐药率低的抗生素，减少耐药率选择高效,受基因多态性影响小的PPI 如艾司奥美拉唑提高首次Hp根除率 总 结632021/8/12 能否规范的根除幽门螺杆菌 是我国面临的重大挑战 如何有效的根除幽门螺杆菌 是我国耐药的应对策略 当务之急：规范有效的根除Hp 现阶段我国仍需要根除幽门螺杆菌的指征642021/8/12 第第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识次全国幽门螺杆菌感染处理共识l 推荐铋剂+ PPI+2种抗菌药物组成的四联疗法l 疗程延长至14天（除非证实10天有效）刘文忠等.中华消化杂志.2012(10);32(10)655-661l 选用耐药率低的抗生素：阿莫西林、呋喃唑酮、四环素；l 慎用耐药率高的抗生素：克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星652021/8/12662021/8/129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22.3.622.3.6Sunday, March 06