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文档简介

1、“治未病”预防保健服务效果健康情况改善和服务满意度调查表您好！我们真诚地邀请您参加一次调查活动，目的是了解“治未病”服务对您身体健康的帮助情况，以及您对“治未病”服务的客观看法，以帮助我们更好地改进工作，为您提供更好的服务，请您根据实际情况客观地填写本调查表（回答以下问题）。非常感谢您的大力支持！说明：本调查表适用于在中医健康状态辨识与评估基础上进行过中医健康干预（自助干预和/或他助干预）满3个月的服务对象。姓名联系电话性别男女职业年龄口020岁口2029岁口3039岁口4049岁口5059岁口60岁及以上学历口小学及以下口初中口高中或中专口大专口本科口硕士及以上医疗付费方式（可多选）口公费医

2、疗口城镇职工基本医疗保险口城镇居民基本医疗保险口新型农村合作医疗口商业性医疗保险口自费口其他过去,年住院次数口0次口1次口方2次过去三年接受健康体检次数口0次口1次口2次口方3次接受“治未病”预防保健服务的时间口6个月1年口1年2年口2年了解“治未病”预防保健服务的途径（可多选）口报纸口杂志电视网络口朋友介绍口书籍口“治未病”服务单位宣传口其他（请注明）：一、请根据您接受“治未病”预防保健服务以来，身体原有不适近半年来变化的实际情况，在对应选项内打。在舁厅P不适表现选项无有比3个月前差多了比3个月前差一些和3个月前差/、多比3个月前好一些比3个月前好多了1神疲乏力2困倦3精神不振4少气懒言5闷

3、闷不乐6急躁易怒7头昏或眩晕8头痛9胸闷/、舒10心慌心悸11失眠12多梦13注意力不集+14记忆力减退15关节肌肉疼痛16腰腿酸软17气短18盗汗或多汗19易受到惊吓20反应减慢21工作效率低22头发早白23牙齿松动24手足发冷25手足心热26木27口干W28脱蚓满29饰:不振30面&蒸黄!）猊白31月经不调3233大画硒34大®秘结35/皿多或清fe、在您接受的服务措施中，按照对您健康改善的作用大小，在对应选项内打服务措施选项无有（重要程度）重要不重要健康档案建立中医体质辨识健康指导自助干预（绍才旨导，采用中医方法进行自aw®饮食调理运动调理（如太极拳等）情志调

4、理（保健气功等）手法调理（如穴位按摩等）自助干预（绍才旨导，采用中医方法进行自aw®设备、器具（材）调理其他（请注明）其他助十枚（采用中医方法进行干预）内服药物调理（包括膏方等）外用药物调理（如药浴、贴敷等）非药物调理针灸：推拿拔罐刮核足疗八、八、耳穴其他（请注明）三、请根据您在本院接受“治未病”预防保健服务的体会，在对应选项内打项目满意程度服务场所的设施环境口非常不满意口不满意一般口满意口非常满意服务项目的丰富程度口非常不满意口不满意一般口满意口非常满意项目满意程度服务过程的设计安#F口非常不满意口不满意一般口满意口非常满意服务人员的技术水平口非常不满意口不满意一般口满意口非常满意服务人员的服务态度口非常不满意口不满意一般口满意口非常满意服务项目的收费情况口非常不满意口不满意一般口

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