毒性中药的运用经验和思路(徐)

1、毒性中药的使用经验和思路毒性中药的使用经验和思路广东省中医院广东省中医院 徐国峰徐国峰毒性中药的有效性毒性中药的有效性毒性中药的认识毒性中药的认识毒性中药使用思路毒性中药使用思路毒性中药应用举隅毒性中药应用举隅毒性中药的认识毒性中药的认识毒性中药概念l 什么是毒性中药？l 指药物的总称，即凡药均可谓之为“毒药”：周礼天官冢宰云：毒药者，总括药饵而言，凡能除病者，皆可称之为毒药l 指药物对人体的某种偏性：金元四大家张子和：“凡药有毒也，非止大毒小毒谓之毒。”明代张景岳：“药以治病，因毒为能。”“凡可辟邪安正者，均可称为毒药。”l 指药物峻猛，可能发生毒副反应：隋代巢元方在诸病源候论中称：“凡药物

2、云有毒及有大毒者，皆能变乱，于人为害者，亦能杀人”；明代类经。卷四云： “毒药，为药之峻利者。”l 指具有一定毒性或副作用：唐新修本草、李时珍本草纲目和现行药典，在药物性味之下标明的“大毒”、“有毒”和“小毒”，如生附子、生半夏、砒石、乌头、马钱子等。标准不统一毒性中药概念l 有毒药物概念：药理作用强烈、其极量与中毒量或致死量比较接近的药物。l 毒性中药饮片：是毒性中药材经过正确的中医药理论、中药炮制方法，经过加工炮制后的，可直接用于中医临床的中药。毒性中药概念l 毒性中药品种（28种）：砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蝥、

3、青娘虫、红娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、生天仙子、闹羊花、雪上一枝蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。（医疗用毒性药品管理办法1988）毒性中药概念l 2010年新版中华人民共和国药典将毒性中药分大毒、有毒和有小毒的药材和饮片品种，其中大毒10种、有毒42种和有小毒31种。l 大毒是毒性剧烈，治疗量与中毒量相近，容易致人中毒或死亡的中药。l有巴豆、巴豆霜、斑蝥、草乌、川乌、红粉、马钱子、马钱子粉、闹羊花、天仙子。毒性中药概念l 有毒是毒性较强，应注意控制使用剂量，使用不当会使人中毒或死亡的中药。l 白附子、白果、白屈菜、半夏、蓖麻子、苍耳子、蟾酥、常山、臭灵丹草、附子

4、、干漆、甘遂、华山参、金钱白花蛇、京大戟、苦楝皮、狼毒、两头尖、硫磺、木鳖子、蕲蛇、千金子、千金子霜、牵牛子、轻粉、全蝎、三棵针、山豆根、商陆、天南星、土荆皮、蜈蚣、仙茅、香加皮、雄黄、芫花、洋金花、罂粟壳、制草乌、制川乌、制天南星、朱砂。毒性中药概念l 小毒是含毒成分较少，若长期使用或超剂量使用会致人中毒的中药。l艾叶、北豆根、草乌叶、川楝子、大皂角、地枫皮、丁公藤、飞扬草、鹤虱、红大戟、急性子、蒺藜 、金铁锁、九里香、榼藤子、苦木枝、苦杏仁、两面针、绵马贯众、绵马贯众炭、南鹤虱、蛇床子、水蛭、土鳖虫、吴茱萸、小叶莲、鸦胆子、翼首草、重楼、猪牙皂。毒性中药概念l 现状：多数中药没有经过标准的

5、药理和毒理试验。把不良反应统称为毒性反应，l 现代医学不良反应概念：l副作用l毒性反应l后遗效应l体制因素发生的特殊反应。毒性中药认识现状l 毒性中药使用认识误区l谈虎色变l滥用过用l 毒性中药剂量混乱雾区滥用中药的后果l比利时中药性肾病（单药厚朴）l日本小柴胡汤事件（复方）有毒中药的毒性反应l 熟附子、炮附片、生附子、白附子l轻度：唇舌、头皮、肢体轻微麻木，头晕，眼花，恶心，腹泻l中度：可见胸闷，呼吸困难，咽喉、食管、胃均有烧灼感，烦躁不安，心慌，心悸，呆滞l重度：可致心脏骤停而死亡有毒中药的毒性反应l 生川乌、制川乌l 轻度：肢体麻木，头晕，眼花，恶心，腹泻l 中度：胸闷，呼吸困难，咽喉、

6、食管、胃均有烧灼感，烦躁不安，心慌，心悸l 重度：脑部及全身各器官内出血，心肌细胞受损，心脏骤停而死亡l 中毒症状以神经系统和循环系统为主,其次是消化系统症状，体征主要表现为心率紊乱、血压下降、体温降低、呼吸抑制、肌肉麻痹和中枢神经功能紊乱等有毒中药的毒性反应l 细辛l轻度：恶心，呕吐，头痛，颈项强直l中度：胸闷，烦躁，呼吸困难，紫绀，抽搐，角弓反张，肌肉震颤，全身紧张l重度：痉挛状态, 意识不清，四肢抽搐，呼吸麻痹而死亡l其它：致突变作用，磷中毒样肝，肾脂肪变性有毒中药的毒性反应l 生半夏l 轻度：口腔和舌咽产生麻木、肿痛、张口困难l 中度：胃部不适，恶心及胸前压迫感l 重度：可使呼吸迟缓而

7、不整，痉挛，呼吸麻痹而死亡l 生麻黄l 轻度：出汗，头晕，眼花，恶心l 中度：胸闷，呼吸困难，烦躁不安，心慌，心悸l 重度：大汗淋漓，心率增快, 呼吸急促, 心房纤颤致心脏骤停而死有毒中药的毒性反应l 制南星、生南星l 轻度：咽喉强烈烧灼刺热感，流涎，恶心呕吐l 中度：声音嘶哑，呼吸困难l 重度：呼吸肌麻痹或呼吸衰竭而死 l 制马钱子l 轻度：头痛，恶心，呕吐，食欲不振，腹痛，腹泻l 中度：抽搐，呼吸困难、口唇发绀，烦躁不安，言语不清，视物不清，双下肢强直，角弓反张，心慌，心悸l 重度：昏迷，呼吸麻痹或心脏骤停而死有毒中药的毒性反应l 生甘遂l轻度：咽部肿胀、充血，腹痛，恶心，呕吐，l中度：剧

8、烈腹泻水样便，有里急后重感，头晕，头痛，心悸，脉微弱，发绀，脱水，血压下降，痉挛，呼吸困难l重度：昏迷，瞳孔散大，呼吸、循环衰竭而死亡如何认识中药毒性l中药治病的机理：l以偏纠偏是中药治疗疾病的基本原则，药物都具有寒热温凉某种偏性，而不是说所有药物都含有毒性化学成分，用之得当即可发挥治疗作用，用之不当则可毒害机体。l人得天地之全气，故为万物之灵，亦可谓人身一小天地也。世间昆虫禽兽、草木金石，虽与人异类， 但亦秉天地阴阳之气而生，亦随五运六气而长，故其性与人相通。其与人所异者 ，唯不得天地之全气，仅得天地之偏气，故其性或偏于阴，或偏于阳，或为苦寒 ，或为辛热。此万物不及人之处。如何认识中药毒性l

9、 运用中医理论化毒为药l郑寿全医法圆通用药敝端说：“病之当服，附子、大黄、砒霜皆是宝，病不当服，参芪，鹿茸、枸杞都是砒霜。”（三氧化二砷治疗白血病）l在辨证施治、遣方用药时，不能只是看到某味药的偏性上，而应重视如何配伍、如何以药之偏纠身体之偏的中医之精髓。如何认识中药毒性l 中药必须按照中药、中医理论作为指导思想，并以此作为行动准则。l水，喝的太多会中毒；氧，吸的太多也会中毒。毒性中药使用思路毒性中药使用思路毒性中药使用思路剂量依据可靠l 剂量依据可靠l 辨证准确l 配伍和煎煮合理l 中病即止l 炮制得法l 古今剂量换算l 以小青龙汤为例麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)

10、各三两（？克）五味子半升（？克）半夏(洗)半升（？克） 汉代一两=现代多少克？毒性中药使用思路剂量依据可靠毒性中药使用思路剂量依据可靠l 古今剂量换算标准不统一l 一两相当于1.6gl陶弘景本草经集注，日本汉方学家。l 一两相当于3gl李时珍本草纲目“今古异制，古之一两，今用一钱可也”l二版( 1964年版) 伤寒论讲义lI 979年版湖北中医学院主编的伤寒论选读l1995年版段富津主编的方剂学毒性中药使用思路剂量依据可靠l 古今剂量换算标准不统一l 一两相当于8g，陈家骅根据金匮要略乌头桂枝汤方后“以蜜二斤，煎减半，去渣，以桂枝汤五合解之，令得一升”l 一两相当于13.92gl清吴大澄用货币

11、较得l吴承洛中国度量衡史l中医研究院主编中医名词术语选释l南京中医学院主编中药大辞典毒性中药使用思路剂量依据可靠 众说纷纭，无所适从。毒性中药使用思路剂量依据可靠l 目前最可信的标准：一两=15.625g，依据如下：l从考古分析来看：柯雪帆根据中国古代度量衡图集中“光和大司铜权”考证。毒性中药使用思路剂量依据可靠l 从以升为单位计量药物的实际测重来看药名药名原方量（升）原方量（升）所在方剂所在方剂实测量（实测量（g） 药典量（药典量（g）麦门冬7麦门冬汤75612赤小豆3赤小豆当归散43830麻子仁2麻子仁丸20815酸枣仁2酸枣仁汤18815苇茎2苇茎汤6030杏仁1麻子仁丸1049半夏0.

12、5小青龙汤489l 从以数量为单位计量药物的实际测重来看药名原方量所在方剂实测量（g） 药典量（g）水蛭30个抵挡汤1083附子3枚桂枝附子汤6315杏仁70个麻黄汤239桃仁50个桃核承气汤179大枣30枚炙甘草汤12015枳实5枚大承气汤309石膏1枚鸡子大小青龙汤7060毒性中药使用思路剂量依据可靠l 从方内药物重量相对分析（以桂枝汤为例）l桂枝汤：桂枝三两 芍药三两 甘草二两 生姜三两 大枣十二枚l大枣一枚约为4gl一两折合15g：桂枝45 芍药45 甘草30 生姜45 大枣48l一两折合3g：桂枝9 芍药9 甘草6 生姜9 大枣48 毒性中药使用思路剂量依据可靠l 从煎煮药物和加水量

13、之比分析（以桂枝汤为例）l原方后注：右五味， 以水七升，微火煮取三升，去滓。l一两折合15g：总量为213g，水1400ml，煮取600ml，药水比例约1:7l一两折合3g：总量为81g，水1400ml，煮取600ml，药水之比约1:17l现代一般认为药与水的重量比例为1:6-8毒性中药使用思路剂量依据可靠因此：一两等于15.625g应该是经方本源剂量毒性中药使用思路剂量依据可靠毒性中药使用思路剂量依据可靠l 以此换算标准推断小青龙汤l麻黄(去节)、芍药、细辛、干姜、甘草(炙)、桂枝(去皮)各三两（45克）l五味子半升（30克）l半夏(洗)半升（65克）l 突破药典常用量的理论依据。毒性中药使

14、用思路辨证准确l 在辨证施治的前提下大胆使用：l清徐灵胎：虽甘草、人参，误用致害，皆毒药之类也l 病情重者宜大，轻浅者宜小；急性病宜大，慢性病宜轻。l近代张锡纯说：所服之药，病当之，非人当之，惟用药不对病则人当之而有害矣。药本可除病，而往往服之不效，间有激动其病愈加重者，此无他，药不胜病故也，病足以当其药而绰有余力，药何以能除病乎?毒性中药使用思路辨证准确l 部分医家经验l李可治疗心衰附子达500g。l仝小林治疗流行性出血热用石膏400g。l刘沛然细辛与临床 用细辛亲自品尝120g生药药汁l刘文利用大黄起手120g。毒性中药使用思路配伍和煎煮合理l 合理配伍l十枣汤配伍：芫花（熬） 甘遂 大戟 大枣十枚（掰）右上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末 。l四逆汤配伍：附子配伍甘草。l 煎煮合理l附子、乌头等