中国2型糖尿病防治指南解读

1、中国中国2 2型糖尿病防治指南解读型糖尿病防治指南解读2021/4/22项目背景项目背景 人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率人类的健康面临糖尿病的威胁日益增重，糖尿病患病率和糖尿病患者数快速增长。和糖尿病患者数快速增长。 据据IDFIDF统计，目前全球有糖尿病患者统计，目前全球有糖尿病患者2.332.33亿，且正以每年亿，且正以每年新发新发700700万患者的速度猛涨，估计到万患者的速度猛涨，估计到20252025年全球将有年全球将有3.803.80亿人患糖尿病。亿人患糖尿病。 亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快亚洲已是糖尿病患者最多的地区，全球糖尿病增长最快的国家

2、是中国、印度等发展中国家。的国家是中国、印度等发展中国家。2021/4/23Sicree, Shaw, Zimmet. Diabetes Atlas. IDF .2006糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来2021/4/24基因易感性糖耐量正常糖耐量受损糖尿病胰岛素抵抗 环境胰岛素脉冲样分泌受损第一时相胰岛素反应缺失细胞衰减期细胞缺失潘长玉主译,Joslin糖尿病学.-北京:人民卫生出版社,2007.5T2DMT2DM的发展进程的发展进程2021/4/25T2DMT2DM进程是进程是B B细胞功能进行性下降的过程细胞功能进行性下降的过程新诊断糖尿病时新诊断

3、糖尿病时B B细胞功能较之后细胞功能较之后时期好时期好-12-10-8-6-4-20246020406080100诊断诊断病程病程(年年)B细胞功能细胞功能 (%)UKPDS16.Diabetes 1995;44:1249-1258 2021/4/26 IDFIDF在在20062006年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行年发起了一项称之为为糖尿病联合起来的行动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度动，反映了世界各国就糖尿病对人类健康危害的高度认知和重视认知和重视 20062006年年1212月月2020联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议联合国通过全球共同抗击糖尿病的决议 1111月月1

4、414日世界糖尿病日更改为日世界糖尿病日更改为“联合国糖尿病日联合国糖尿病日”中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u 低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防 中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u 糖尿病

5、的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防我国几次糖尿病流行病学调查情况我国几次糖尿病流行病学调查情况1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84惊人的数字！惊人的数字

6、！ 目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患目前在上海、北京、广州等大城市糖尿病患病率已达病率已达8%8%左右左右, ,亦即每亦即每1212个成人中就有一人个成人中就有一人患糖尿病患糖尿病 按按IDFIDF的估算的估算, ,我国每年将有新发糖尿病患者我国每年将有新发糖尿病患者101101万万, ,亦即每天有新发糖尿病患者亦即每天有新发糖尿病患者27672767人人, ,或每或每小时有新发糖尿病患者小时有新发糖尿病患者115115人人2021/4/211最新的数据！最新的数据！v2007-20082007-2008年以糖尿病学会为首发起了年以糖尿病学会为首发起了1515省市，包省市，包括我国东、西

7、、南、北、中部地区、括我国东、西、南、北、中部地区、2020岁以上人岁以上人群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学抽样、一步法抽样、一步法OGTTOGTT筛查，样本量达筛查，样本量达4 4万人，显示：万人，显示：糖尿病患病率增长到糖尿病患病率增长到11.7%11.7% 糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率15.2%15.2%v不干预治疗，每年以不干预治疗，每年以10%10%的速度发展为糖尿病，的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的类型占新发糖尿病的40%40%2021/

8、4/212我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（1 1）在我国患病人群中，以在我国患病人群中，以2 2型糖尿病为主型糖尿病为主2021/4/213我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（2 2）经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关在在18 18 岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为岁以上的人口中，城市糖尿病的患病率为 4.5%4.5%，农村为，农村为1.8%1.8%。中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，200420042021/4/214我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（3 3） 2020岁以下人群岁以下

9、人群2 2型糖尿病患病率显著增加型糖尿病患病率显著增加儿童肥胖率已达儿童肥胖率已达8.1%8.1%，2 2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料中国居民营养与健康现状中国居民营养与健康现状，卫生部，卫生部，20042004我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（4 4）1994 1994 年年 25 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的糖尿病患者占总数的70%70%，远高于发达美国的，远高于发达美国的48%48%2021/4/216我国糖尿病的流行特点（我国糖尿病的流行特点（5 5） 表型特点

10、表型特点 肥胖程度低于西方：我国肥胖程度低于西方：我国T2DMT2DM患者患者BMIBMI平均平均 24kg/m24kg/m2 2， 白种人超过白种人超过30kg/m30kg/m2 2 胰岛功能可能更差，更易出现胰岛功能可能更差，更易出现 B B 细胞功能衰细胞功能衰竭竭2021/4/217糖尿病患病率急剧增加的原因糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素遗传因素 中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%10%以以上，明显高于当地的白种人上，明显高于当地的白种人 环境因素环境因素 膳食结构改变，总热量过剩膳食结构改变，总热量过剩

11、生活模式不健康，体力活动减少，肥胖生活模式不健康，体力活动减少，肥胖 社会老龄化社会老龄化 我国男性预期寿命已达我国男性预期寿命已达 71 71 岁，女性达岁，女性达 74 74 岁岁糖尿病患病率随年龄增加而增加糖尿病患病率随年龄增加而增加（20022002年全国营养调查结果）年全国营养调查结果）中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情

12、况糖尿病的特殊情况u 低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防2021/4/220糖代谢的分类糖代谢的分类血糖值为血糖值为mmol/L,mmol/L,* *为单纯性为单纯性IGTIGT或或IFGIFG2021/4/221糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准2021/4/222葡萄糖口服负荷试验葡萄糖口服负荷试验 （OGTTOGTT） 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行应行 OGTT OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率检查，以降低糖尿病的漏诊率 HbA1c HbA1c 不能用来诊断糖

13、尿病和糖尿病前期，同样不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏检查也不能用来监测血糖控制的好坏如何减少糖尿病漏诊率？如何减少糖尿病漏诊率？仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高指出指出 只要是空腹或随机血糖为正常值上限只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行的人群，均应行OGTTOGTT检查检查建议建议 同时检查空腹及同时检查空腹及OGTTOGTT后后2 2小时血糖值小时血糖值理想理想调查调查指南指南欧洲欧洲/ /中国心脏调查：中国心脏调查：仅查仅查FPGFPG糖尿病的漏诊率较高糖尿病的漏诊率较高人群比例 (%)正常

14、血糖空腹血糖受损糖耐量低减2型糖尿病020406080100OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院漏诊漏诊OGTTOGTT空腹血糖空腹血糖急诊入院择期入院020406080100漏诊漏诊人群比例 (%)2021/4/225糖尿病的分型糖尿病的分型 (WHO(WHO，1999)1999)1. 1 1. 1 型糖尿病型糖尿病1.1 1.1 免疫介导免疫介导1.2 1.2 特发性特发性2. 2 2. 2 型糖尿病型糖尿病3. 3. 其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病3.1 3.1 细胞功能遗传性缺陷细胞功能遗传性缺陷3.2 3.2 胰岛素作用遗传性缺陷胰岛素作用遗传性缺陷3.3 3.3

15、胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病3.4 3.4 内分泌疾病内分泌疾病3.5 3.5 药物和化学品所致糖尿病药物和化学品所致糖尿病3.6 3.6 感染所致感染所致3.7 3.7 其他与糖尿病相关的遗传综合征其他与糖尿病相关的遗传综合征4. 4. 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 (GDM)(GDM)2021/4/2261 1 型还是型还是 2 2 型糖尿病型糖尿病 ? ?1 1型糖尿病的特点型糖尿病的特点发病年龄通常小于发病年龄通常小于3030岁岁起病迅速起病迅速中度至重度的临床症状中度至重度的临床症状明显体重减轻明显体重减轻体型消瘦体型消瘦酮尿或酮症酸中毒酮尿或酮症酸中毒空腹或餐后的血清空腹或餐后的血清C C

16、肽浓度低肽浓度低出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗出现免疫标记（谷氨酸脱羧酶抗体体anti-GAD,anti-GAD,胰岛细胞抗体胰岛细胞抗体ICAICA，胰岛抗原抗体胰岛抗原抗体IA-2IA-2）2021/4/2271 1 型还是型还是 2 2 型糖尿病型糖尿病 ? ? 单用血糖水平不能区分单用血糖水平不能区分1 1型还是型还是2 2型糖尿病型糖尿病 1 1型、型、 2 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病型和成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)(LADA)在年轻在年轻糖尿病患者鉴别困难糖尿病患者鉴别困难 血清血清C C肽和谷氨酸脱羧酶抗体（肽和谷氨酸脱羧酶抗体（GADGAD）的检测有助于鉴别）的检

17、测有助于鉴别诊断诊断 如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用如果对诊断有任何不确定时，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应再重新评估2021/4/228儿童和青少年儿童和青少年2 2型糖尿病型糖尿病中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u 低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2

18、型糖尿病的预防型糖尿病的预防2021/4/230基本原则基本原则 近期目标近期目标控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症控制糖尿病症状，防止出现急性代谢并发症 远期目标远期目标预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量预防慢性并发症，提高糖尿病患者的生活质量 建立较完善的糖尿病教育管理体系建立较完善的糖尿病教育管理体系，为患者提供为患者提供生活方式干预和药物治疗的个体化指导生活方式干预和药物治疗的个体化指导2021/4/231糖尿病教育和管理糖尿病教育和管理 患者一经诊断就应接受糖尿病教育患者一经诊断就应接受糖尿病教育糖尿病教育课堂糖尿病教育课堂个体化的饮食和运动指导个体化的饮食和运动指导 教育

19、管理的形式教育管理的形式建立糖尿病治疗单元建立糖尿病治疗单元团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）团队式管理（医生、教育师、营养师、患者）建立呼叫和回呼系统建立呼叫和回呼系统2021/4/232教育的内容教育的内容 疾病的自然进程疾病的自然进程 糖尿病的症状糖尿病的症状 并发症的防治，特别是足并发症的防治，特别是足部护理部护理 个体化的治疗目标个体化的治疗目标 个体化的生活方式干预措个体化的生活方式干预措施和饮食计划施和饮食计划 规律运动和运动处方规律运动和运动处方 饮食、运动与口服药胰岛饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的素治疗或其他药物之间的相互作用相互作用 自我血糖监测和尿糖监

20、测自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。应采取的相应干预措施。 当发生紧急情况时如疾病、当发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时应低血糖、应激和手术时应如何应对如何应对 糖尿病妇女受孕必需做到糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。有计划，并全程监护。2021/4/233血糖监测血糖监测 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 长期控制血糖最重要的评估指标长期控制血糖最重要的评估指标 血糖自我监测血糖自我监测 适用于所有糖尿病患者适用于所有糖尿病患者 尿糖的自我监测尿糖的自我监测 受条

21、件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定2021/4/234糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c)(HbA1c) 治疗之初至少每三个月检测一次治疗之初至少每三个月检测一次 一旦达到治疗目标可每六个月检查一次一旦达到治疗目标可每六个月检查一次 患有血红蛋白异常性疾病的患者，患有血红蛋白异常性疾病的患者，HbA1cHbA1c的检测的检测结果是不可靠的结果是不可靠的 HbAlc HbAlc 测定应采用可溯源到测定应采用可溯源到DCCTDCCT曾使用的方法曾使用的方法2021/4/235血糖自我监测的频率血糖自我监测的频率 血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监

22、测血糖控制差的病人或病情轻危重者应每天监测4-74-7次，直次，直到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制到病情稳定，血糖得到控制。当病情稳定或已达血糖控制目标时可每周监测目标时可每周监测1-21-2次次 使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖使用胰岛素治疗者在治疗开始阶段每日至少测血糖5 5次，次，达到治疗目标后每日自我监测血糖达到治疗目标后每日自我监测血糖2-42-4次次 使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖使用口服药和生活方式干预的患者每周监测血糖2-42-4次次2021/4/236血糖监测时间血糖监测时间 餐前血糖监测餐前血糖监测血糖水平很高者血糖水平很高者有低血

23、糖风险者有低血糖风险者 餐后餐后2 2小时血糖监测小时血糖监测空腹血糖控制良好空腹血糖控制良好, ,但但 HbAlcHbAlc 仍未达标者仍未达标者 睡前血糖监测睡前血糖监测注射胰岛素，特别是中长注射胰岛素，特别是中长效胰岛素者效胰岛素者 夜间血糖监测夜间血糖监测 胰岛素治疗已接近治疗目标胰岛素治疗已接近治疗目标而空腹血糖仍高者。而空腹血糖仍高者。 出现低血糖症状时应及时出现低血糖症状时应及时检测血糖检测血糖 剧烈运动前宜监测血糖剧烈运动前宜监测血糖2021/4/237血糖控制状态分类血糖控制状态分类HbA1c6.2%HbA1c6.2%时时PPGPPG贡献为贡献为80%80%Diabetes

24、Research and Clinical Practice2007;77:280餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率餐后血糖达标有助于提高总体血糖达标率HbA1c达标（达标（7.0%）Diabetes Research and Clinical Practice2007;77:2802021/4/240饮食治疗饮食治疗 原则原则 控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质 目标目标 获得并维持理想的血糖水平获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压 提供均衡营养的膳食提供均衡营养的膳食 维持合理

25、体重：维持合理体重： 超重的患者：在超重的患者：在3-63-6个月期间减轻个月期间减轻5%5%10%10% 消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则脂肪：不超过30%碳水化合物：55%-60%蛋白质：15%-20%我国饮食结构与其他国家比较我国饮食结构与其他国家比较与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高占每日功能百分比2021/4/243碳水化合物碳水化合物 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的膳食中碳水化合物所提供的热量应占

26、总热量的55%-60%55%-60% 主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬主要成分为复合碳水化合物，尤其是含高纤维的食物如蔬菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果菜，豆类，全麦谷物，燕麦和水果 蔗糖提供的热量不超过总热量的蔗糖提供的热量不超过总热量的10%10% 可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的可以摄入少量的食糖。作为健康食谱的一部分，无热量的甜味剂可以用来替代食糖甜味剂可以用来替代食糖 每日进三餐每日进三餐, ,碳水化合物均匀分配碳水化合物均匀分配2021/4/244蛋白质蛋白质 蛋白质应提供饮食总热量的蛋白质应提供饮食总热量的15%15%20%20% 微量白蛋白尿的

27、患者每日摄入蛋白量应限制在微量白蛋白尿的患者每日摄入蛋白量应限制在0.80.81g/kg1g/kg体重体重 有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在有显性蛋白尿的患者蛋白摄入量宜限制在0.8g/kg0.8g/kg体重以下体重以下 富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶富含优质蛋白的食品：鱼、海产品、瘦肉、鸡肉、低脂奶制品、坚果和豆类制品、坚果和豆类2021/4/245脂肪脂肪 膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的膳食中由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30%30% 饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的饱和脂肪酸的摄入量不要超过饮食总热量的10%10% 避免或限制下列食物：肥肉

28、，全脂食品，棕榈油，花生油避免或限制下列食物：肥肉，全脂食品，棕榈油，花生油及油炸食品，食物中胆固醇含量要及油炸食品，食物中胆固醇含量要300mg/d1.5mg/dL1.5mg/dL，女性，女性1.4mg/dL 1.4mg/dL 或肾小球滤过率或肾小球滤过率60ml/min/1.73M60ml/min/1.73M2 2) )2021/4/253磺脲类药物磺脲类药物 主要药物主要药物 格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲格列苯脲、格列齐特、格列吡嗪、格列喹酮、格列美脲 作用机制：刺激胰岛作用机制：刺激胰岛 细胞分泌胰岛素细胞分泌胰岛素 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降

29、下降 1%-2%1%-2% 不良反应不良反应 使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者使用不当可导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者 体重增加体重增加 注意事项注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者建议选择每日一次服用的药物依从性不好者建议选择每日一次服用的药物2021/4/254噻唑烷二酮类药物噻唑烷二酮类药物 主要药物：主要药物： 马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮马来酸罗格列酮、盐酸吡格列酮 作用机制：作用机制： 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性 降糖效力：降糖效力：HbA1

30、c HbA1c 下降下降 1%-1.5%1%-1.5% 其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓其他作用：马来酸罗格列酮可防止或延缓IGTIGT进展为糖尿病进展为糖尿病 不良反应不良反应: : 体重增加、水肿、增加心衰风险体重增加、水肿、增加心衰风险 单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促泌剂联合使用可增加发生低血糖的风险发生低血糖的风险 注意事项：监测肝功能注意事项：监测肝功能2021/4/255- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂 主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖主要药物：阿卡波糖、伏格列波糖 作用机制：作用机制： 抑制碳水化合物在小肠上部的吸

31、收，降低餐后血糖，进而改善空抑制碳水化合物在小肠上部的吸收，降低餐后血糖，进而改善空腹血糖腹血糖 适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 0.5%0.5%0.8%0.8% 其他作用：其他作用： 防止或延缓防止或延缓 IGTIGT进展为进展为2 2型糖尿病型糖尿病 可能降低可能降低IGTIGT者发生心血管疾病的风险者发生心血管疾病的风险 不良反应不良反应: : 胃肠道反应胃肠道反应 单独服用通常不会发生低血糖单独服用通常不会发生低血糖2021/4/256格列奈类药物格列奈类药物 主

32、要药物：瑞格列奈、那格列奈主要药物：瑞格列奈、那格列奈 作用机制及特点：作用机制及特点： 刺激胰岛素的早期分泌刺激胰岛素的早期分泌 吸收快、起效快和作用时间短吸收快、起效快和作用时间短 降糖效力：降糖效力：HbA1c HbA1c 下降下降 1.0%1.0%1.5%1.5% 不良反应不良反应: : 可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻可引发低血糖，但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻2021/4/257胰岛素治疗胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗的患者需加强教育胰岛素治疗的患者需加强教育 坚持生活方式干预坚持生活方式干预 自我血糖监

33、测自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 餐时胰岛素餐时胰岛素+ +基础胰岛素基础胰岛素2021/4/258胰岛素和胰岛素类似物胰岛素和胰岛素类似物胰岛素制剂胰岛素制剂起效时间起效时间峰值时间峰值时间作用持续时间作用持续时间短效胰岛素（短效胰岛素（RIRI）151560min60min24h24h58h58h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）1015min1015min12h12h46h46h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）速效胰岛素类似物（赖脯

34、胰岛素）1015min1015min11.5h11.5h4545中效胰岛素（中效胰岛素（NPHNPH）2.53h2.53h57h57h1316h1316h长效胰岛素（长效胰岛素（PZIPZI）34h34h810h810h长达长达20h20h长效胰岛素类似物长效胰岛素类似物( (甘精胰岛素甘精胰岛素) )23h23h无峰无峰长达长达30h30h预混胰岛素（预混胰岛素（HI 30R,HI 70/30HI 30R,HI 70/30）预混胰岛素（预混胰岛素（HI 50RHI 50R）0.5h0.5h0.5h0.5h2-12h2-12h23h23h1424h1424h1024h1024h预混胰岛素类似物

35、预混胰岛素类似物 ( ( 预混门冬胰岛素预混门冬胰岛素30) 30) 1020 min1020 min1-4h1-4h1424h1424h预混胰岛素类似物预混胰岛素类似物 ( (预混赖脯胰岛素预混赖脯胰岛素25R) 25R) 15min15min1.51.53h3h1624h1624h2021/4/259胰岛素的起始治疗胰岛素的起始治疗 1 1型糖尿病患者型糖尿病患者 在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗治疗 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 在生活方式和在生活方式和OHAOHA联合治疗的基础上仍未达标者，即联合治疗的基础上仍未达标者，

36、即可开始加入胰岛素的联合治疗可开始加入胰岛素的联合治疗 一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白一般经过最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白（HbAHbA1c1c）仍大于）仍大于7.0%7.0%时，就应该开始启动胰岛素治时，就应该开始启动胰岛素治疗。口服降糖药可以保留疗。口服降糖药可以保留 仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂2021/4/260胰岛素治疗胰岛素治疗 对新诊断的与对新诊断的与1 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿

37、病病程中（包括新诊断的在糖尿病病程中（包括新诊断的2 2型糖尿病患者），型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早使用胰岛素治疗岛素治疗2021/4/261胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用 基础胰岛素包括中效或长效胰岛素基础胰岛素包括中效或长效胰岛素 是口服药物失效时是口服药物失效时OHA+OHA+胰岛素治疗的首选用药胰岛素治疗的首选用药 使用方法：使用方法： 继续继续OHAOHA治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射治疗，联合中效或长效胰岛素睡前注射 起始剂量为起始剂量为0.2 0.2 单位单位/ /公斤体重

38、公斤体重 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每根据空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3-43-4天调整天调整一次，根据血糖的水平每次调整一次，根据血糖的水平每次调整1-41-4个单位直至空腹血个单位直至空腹血糖达标糖达标 如白天血糖不达标，可改为每天多次注射如白天血糖不达标，可改为每天多次注射2021/4/262预混胰岛素的使用预混胰岛素的使用 使用对象：使用对象： 在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上，HbAHbA1c1c较高的较高的2 2型糖尿型糖尿病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗病患者，可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗,

39、 ,但胰岛但胰岛素促泌剂应停用素促泌剂应停用 1 1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混胰岛素2-32-3次次/ /天注射天注射 使用方法：使用方法： 起始的胰岛素剂量一般为起始的胰岛素剂量一般为0.4-0.6 U/kg0.4-0.6 U/kg体重体重/ /日，按日，按1 1：1 1的比例分配的比例分配到早餐前和晚餐前到早餐前和晚餐前 根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚根据空腹血糖，早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每餐前的胰岛素用量，每3-53-5天调整一次，每次调整的剂量为天调整一次，每次调整的剂

40、量为1-41-4单位，单位，直到血糖达标直到血糖达标2021/4/263多次胰岛素注射治疗多次胰岛素注射治疗 ( ( 胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗 ) ) 使用对象：使用对象： 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳 需要进餐时间灵活的患者需要进餐时间灵活的患者 在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 使用方法：使用方法： 根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛根据空腹血糖和三餐后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每素用量，每3-53-

41、5天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为天调整一次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-41-4单位，直到血糖达标单位，直到血糖达标2021/4/264特殊情况下胰岛素的应用特殊情况下胰岛素的应用新诊断的新诊断的 2 2 型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗2021/4/265胰岛素注射装置胰岛素注射装置 中国人体型比不上西方人肥胖中国人体型比不上西方人肥胖 我国我国2 2型糖尿病患者的平均型糖尿病患者的平均BMIBMI在在24kg/m24kg/m2 2左右，而左右，而白种人糖尿病患者的平均白种人糖尿病患者的平均BMIBMI多超过多超过30

42、 kg/m30 kg/m2 22021/4/267中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +二甲双胍二甲双胍加用以下药物中的一种或多种：加用以下药物中的一种或多种： 噻唑烷二酮类、噻唑烷二酮类、磺脲类磺脲类或格列奈或格列奈类（两者之一）、类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂饮食、运动、控制体重饮食、运动、控制体重+ +以下药物中的一种或多种：以下药物中的一种或多种： 二甲双胍、噻唑烷二酮类、二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类磺脲类或格列奈类（两者之或格列奈类（两者之一）、一）、-糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂超重超重/肥胖患者肥胖患者 BMI24k

43、g/m2 非超重患者非超重患者BMI6.5%HbA1c6.5%3 3个月后个月后HbA1c6.5%HbA1c6.5%3 3个月后个月后HbA1c6.5%HbA1c6.5%中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理u 糖尿病的治疗u糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u 低血糖u 慢性并发症u 高危人群的筛查和2型糖尿病的预防老年糖尿病老年糖尿病 指年龄指年龄6060岁的糖尿病患者岁的糖尿病患者( (西方西方6565岁岁) )，包括，包括6060岁以前诊断和岁以前诊断和6060岁以后诊断为糖尿病者。岁以后诊断为糖尿病者

44、。 老年糖尿病的特点老年糖尿病的特点绝大多数为绝大多数为2 2型糖尿病。流行病学资料表明，型糖尿病。流行病学资料表明，2 2型糖尿型糖尿病患病率随增龄而上升，国外报告病患病率随增龄而上升，国外报告6565岁以上人群的岁以上人群的2 2型型糖尿病和糖尿病和IGTIGT的患病率为的患病率为 10%20% 10%20%多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其多数起病缓慢，多无症状，往往由于常规体检或因其他疾病检查血糖或尿糖时发现他疾病检查血糖或尿糖时发现部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗部分老年糖尿病以并发症为首发表现，如糖尿病高渗综合征，心、脑血管意外以及视力改变等综合征，心、脑

45、血管意外以及视力改变等老年糖尿病老年糖尿病中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 2 2型糖尿病的流行病学型糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分型糖尿病的诊断与分型u 糖尿病的管理糖尿病的管理u 糖尿病的治疗糖尿病的治疗u 糖尿病的特殊情况糖尿病的特殊情况u低血糖低血糖u 慢性并发症慢性并发症u 高危人群的筛查和高危人群的筛查和2 2型糖尿病的预防型糖尿病的预防低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应

46、定时定量进餐，如果进未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备。备。 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应避免酗酒和空腹饮酒。应避免酗酒和空腹饮酒。低血糖是血糖达标的最大障碍低血糖是血糖达标的最大障碍发生1次或1次以上严重低血糖的患者比例（%） 54321003691215随机化后时间（年）强化组常规组研究期间HbA1C 水平(%)10

47、08060402005 6 7 8 9 1011121314低血糖发作次数/100 病人年强化组常规组UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病)1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853.强化血糖控制增加低血糖发生风险强化血糖控制增加低血糖发生风险严重低血糖人数/年（%）传统治疗传统治疗强化治疗强化治疗英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率英国前瞻性糖尿病研究的严重低血糖发生率Diabetes Care. 2001; 24(8): 1342

48、-7. 降糖药物与低血糖降糖药物与低血糖2021/4/277低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策 糖尿病患者低血糖：血糖值糖尿病患者低血糖：血糖值 3.9mmol/L 3.9mmol/L 临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关临床表现与血糖水平以及血糖的下降速度有关 交感神经兴奋症状交感神经兴奋症状( (如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮如心悸、焦虑、出汗、饥饿感、皮肤感觉异常等肤感觉异常等 ) ) 中枢神经症状中枢神经症状 ( ( 如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷 ) ) 老年患者发生可表现为行为异常或其他非典型症状老年患者发生可表现为行为异常或其他非典

49、型症状2021/4/278低血糖的可能诱因和对策低血糖的可能诱因和对策 胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量谨慎的调整剂量 未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进未按时进食，或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时提前做好准备备 运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入运动量增加：运动前应增加额外的碳水化合物摄入 酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，应酒精摄入，尤其是空腹饮酒：酒精能直接导致低血糖，

50、应避免酗酒和空腹饮酒避免酗酒和空腹饮酒2021/4/279低血糖的诊治流程低血糖的诊治流程怀疑低血糖时立即测定血怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无糖水平，以明确诊断；无法测定血糖时暂按低血糖法测定血糖时暂按低血糖处理处理意识清楚者意识清楚者意识障碍者意识障碍者口服口服15-20g15-20g糖类食糖类食品品( (葡萄糖为佳葡萄糖为佳) )给予给予50%50%葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml静推静推, ,或胰高血或胰高血糖素糖素0.5mg-1mg,0.5mg-1mg,肌注肌注2021/4/280每每1515分钟监测血糖一次分钟监测血糖一次血糖血糖3.9 mmol/L,3.9 mmol/

51、L,再给予再给予15g15g葡萄糖口葡萄糖口服服血糖在血糖在3.9mmol/L3.9mmol/L以以上，但距离下一次上，但距离下一次就餐时间在一个小就餐时间在一个小时以上，给予含淀时以上，给予含淀粉或蛋白质食物粉或蛋白质食物血糖仍血糖仍3.0mmol/l,3.0mmol/l,继续给予继续给予50%50%葡萄葡萄糖糖60ml60ml低血糖恢复低血糖恢复: :了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因, ,调整用药。调整用药。可使用动态血糖监测。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病疾病, ,监测生命体征监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，建议患者经常

52、进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育, ,携带糖尿携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训属要进行相关培训低血糖恢复低血糖恢复: :了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因, ,调整用药。调整用药。可使用动态血糖监测。可使用动态血糖监测。注意低血糖症诱发的心、脑血管注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病疾病, ,监测生命体征监测生命体征建议患者经常进行自我血糖监测，建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生以避免低血糖再次发生对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育, ,携带糖尿携带糖尿病急救卡。儿童或老年患者的家病急救卡。儿童或老年患者的家属要进行相关培训属要进行相关培训中国中国2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南主要内容主要内容u 糖尿病的流行病学u 糖尿病的诊断与分