导引导管选择及操作技术

1、导引导管选择及操作技术导管发展史导管发展史u 1711 Hales conducts the first cardiac catheterization of a horse using brass pipes, a glass tube and the trachea of a goose. u 1929年，德国外科医生Werner Forssmann将一根 导尿管插入自己心脏，这是插入人体心脏的第 一根导管。Nobel Prize，1956 For his pioneering efforts. u 1958 The diagnostic coronary angiogram the ke

2、y to selective imaging of the heart is discovered by Mason Sones.u1964 Transluminal Angioplasty, the concept of remodeling the artery, is introduced by Charles T. Dotter. u1967年，Melvin P.Judkins设计冠脉造影专用导管u 1977 Gruentzig, performs first cath lab PTCA on awake patient in Zurich; starting with this ca

3、se, all PTCA data is entered into a worldwide registry u 输送各种介入器械输送各种介入器械u 支持作用支持作用 u 注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物注射造影剂及各种相关治疗、抢救药物u 血流动力学监测血流动力学监测导引导管功能导引导管功能导引导管选择要求导引导管选择要求u 创伤小创伤小u 同轴性好同轴性好u 支撑力好支撑力好u 足够管腔直径足够管腔直径u 柔软的可视头端（安全区）柔软的可视头端（安全区）u 柔软的同轴段（柔软区或传送区）柔软的同轴段（柔软区或传送区）u 中等硬度的抗折段（支撑区）中等硬度的抗折段（支撑区）u 牢固的扭控段

4、（扭控区或推送区）牢固的扭控段（扭控区或推送区）导引导管节段导引导管节段u 支撑力u 内径大小u 顺应性u 扭控性u 抗折性导引导管性能参数导引导管性能参数钙化迂曲闭塞导引导管支撑力导引导管支撑力u 被动支撑 （通过导管结构和外形获得支持）u 主动支撑（术者操作获得）被动支撑力被动支撑力 取决于直径、结构、导管与主动脉壁接触面积和夹角。1、直径越大、支持力越强。2、中层钢丝编织方式 一圆一扁钢丝编织成的相对较硬、支持力强；扁平钢丝编织成的导管柔软、支持力弱Cordis VistaMedtronic LauncherBoston Mach 1u 2 X 2编织: 2根圆钢丝在另2根圆钢丝之上 B

5、oston Runwayu 4 X 2编织: 抗折性、扭控性更好3 3、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越、导管与主动脉内壁接触面积越大，支持力越强强 JL4.0SL4.0EBU3.754 4、导管与主动脉夹角、导管与主动脉夹角 越越接近接近9090度，支持力越强，夹角越小，越差。度，支持力越强，夹角越小，越差。主动支撑力主动支撑力Deep seating使其与主动脉夹角更趋于90度JL4.01.5 mm bur6F EBUDeep seating5F EBU深插方法（避免开口部损伤）深插方法（避免开口部损伤）内径大小内径大小 指导指导管旋转管旋转、操、操控能力控能力 取取 决于决于钢丝编

6、织方式和钢丝编织方式和polymerpolymer特性特性扭控力、抗折力扭控力、抗折力导引导管类型导引导管类型JudkinsJudkins导管导管（操作简单，适用于简单、中等难度病变）（操作简单，适用于简单、中等难度病变）常用导引导管常用导引导管点状被动支撑不与动脉壁接触源于导管本身结构Judkins导管型号导管型号短头导管短头导管正常正常短头导管短头导管正常正常XB 3.5支撑力较JL增加67%Cordis Vista Brite TipExtra BackupExtra Backup类导引导管类导引导管uJLJL基础上改进基础上改进u头端直线形，更好同轴头端直线形，更好同轴u第二弯曲与左冠

7、开口对侧主动脉壁第二弯曲与左冠开口对侧主动脉壁贴合更长贴合更长u选择选择XBXB应比应比JLJL小小0.50.5XB LADXB C支撑力较支撑力较JLJL增加增加50%50%u 形状介于形状介于XBXB 和和XBLADXBLAD之间之间u 操作方便操作方便弧度较大的第二弯曲紧靠弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁。对侧主动脉壁。Medtronic EBUBoston left specialty curvesLAD通常选Q curve 4通常选通常选VodaVoda 3.5 3.5支撑力更好支撑力更好XBRCAARTMAC MAC (Multi Aortic Curve)(Multi Aort

8、ic Curve)u对侧壁提供后座力对侧壁提供后座力u支持力介于支持力介于JRJR和和 AmplatzAmplatz之间之间u与与BSCBSC的的ARTART或或MDTMDT 的的MACMAC相似相似u头端直线形，通过对侧壁提供头端直线形，通过对侧壁提供额外后座力同时可深插额外后座力同时可深插u适合开口向下适合开口向下RCARCAu与与BSCBSC的的VodaVoda Right Right或或MDTMDT的的ECRECR相似。相似。XBRECRMedtronic RBU （Right back up)u对侧壁支撑u适合开口平行或 向下RCAu通常插入10-12mmu介于MAC和 Amplat

9、z之间u通常使用RBU3.5MAC AmplatzAmplatz导管导管 良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常良好的同轴和被动支持力，可用于多数起源异常冠状动脉冠状动脉 根据L段长短分为AL0.75、AL1、AL1.5、AL2、AL3、AL4 根据R段的长短分为AR1、AR2u第二弯曲与冠状窦及对侧壁贴合，多点支撑uAL2用于LCAuAL1、0.75用于RCAALARu第二弯曲小第二弯曲小u限制器械通过限制器械通过u支撑力弱支撑力弱u仅用于仅用于“牧羊钩牧羊钩”样样RCARCA进出导管时需进出导管时需注意注意当当AmplatzAmplatz导管的导管的“L”L”或或“R”R”段位于冠状动

10、脉开口水平线上方时，可段位于冠状动脉开口水平线上方时，可直接撤出或深插导管。直接撤出或深插导管。当当“L”L”或或“R”R”段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，段位于冠状动脉开口水平线下方时，切忌直接后撤导管，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，应推送导管，以底部为支撑点，使导管尖端后退，离开冠脉开口，离开冠脉开口，再旋再旋转导管转导管。推送推送旋转旋转短头Amplatz导管（灾难）标准标准短头短头u 刮伤主动脉窦情况，大大降低，造成靶血管撕裂、 夹层可能降到最低u 入冠不深，几乎没有嵌顿现象正常心室化衰减u 向上开口 RCA 和桥血管u 支撑力介于JR和Amplatz之

11、间u 第一个弯较直，便于输送器械 u HSII 用于正常直径主动脉, HSI 用于窄主动脉 HSIII 用于宽主动脉Medtronic主要用于开口向上血管主要用于开口向上血管导引导管选择导引导管选择同轴！型号选择型号选择开口高，选小号!开口低，选大号!LCALCA导引导管选择导引导管选择u JL4u 开口高或主动脉根部小，可用JL3.5u LM短，用短头u 扭曲、钙化、闭塞用Amplatz或Extra backupRCARCA导引导管选择导引导管选择u JR4u 开口向上，用Amplatz或Hockey stickJL 3.5开口向上或水平开口向上或水平冠脉起源异常导管选择冠脉起源异常导管选择

12、u 左冠口起源于右冠窦，选JR4或Amplatzu 右冠起源于左冠窦，选Amplatz或JLu 升主动脉造影或CTA有帮助LCA起源右冠窦 三维导管在不同轴向上进行各种弯曲、形状的设计如三维导管在不同轴向上进行各种弯曲、形状的设计如3DRC3DRC( (MdetronicMdetronic) )导管。导管。 Sherpa NX Active 3DRCAu 螺旋状尾端u 第2、3弯顶在主动脉壁提供强支撑u 0.032inch导丝引导进入后顺时针或逆时针旋转AP-Cranial见RCA起源于左冠窦LAO见RCA起源异常桥血管导引导管选择u 静脉桥血管导管选择常凭经验u CTA或升主动脉造影有帮助L

13、CB (Left coronary bypass) /RCB (Right coronary bypass)导引导管左冠桥血管左冠桥血管 前降支和回旋支桥血管开口起源于右冠桥上侧方，选择JR、LCB、Hockey Stick、Amplatz或MP。u开口如无明显成角，用JR4或LCBu明显成角者用专用导管（IMA)u可选择左侧桡动脉入路LIMA桥血管IMALCB IMA JR需要更大支持力怎么办u 更大直径u 深插 （头端较直、较细导管更易深插，且可减少对冠脉损伤）u 子母子母导管！导管！u Heartrail II (Terumo, Japan) long (120 cm) 5 Fr cat

14、heter (13 cm very soft end portion)u Absence of curve and the flexibility of its tip permit the “child” catheter coaxial with the target vessel, minimizing the risk of dissection. 5 in 6 guiding catheter technique Inner catheterFilled with water that was kept at 37C5 mm/sSwitching to 5-in-6 system u

15、 Coronary artery injury Deep-vessel engagement can be facilitated by passage of a balloon catheter u Air embolism7F AL-1; 3.5mm balloonBackup support of GCCirc Cardiovasc Interv. 2011 Apr 1;4(2):155-61 Cypher (3.0 18 mm) 经桡动脉PCI导引导管选择u 和经股动脉基本原则一致u 右侧桡动脉导管型号比股动脉小半号， 左侧和股动脉相同the Ikari L (IL) catheter

16、 generated a similar backup force between TRI and TFI. 特有的第1弯曲利用右锁骨下动脉和无名动脉间夹角提供强支撑力J Invasive Cardiol. 2005 Dec;17(12):636-41经桡动脉PCI专用导引导管JLILJRIRFajadet导管JFLJFR(France)Long tip设计提供良好支撑力和同轴性MUTA-L/R MUTA L导管和JL导管相似，但支撑力比后者强，MUTA R导管弯曲是一种三维设计，有MR2和MR3两种，MR2最常使用。 适合右侧桡动脉入路，可用于左右冠和静脉桥，较Judkins导管同轴性和主、被动支撑