理赔申请表经代适用

1、理赔申请表编号：CLM/T01/01寿险顾问填写栏 客户亲办 委托第一部分：被保险人/理赔申请人信息第二部分：理赔申请信息（若内容较多表格不够填写，可另附纸）第三部分：保险金支付第四部分：与被保险人/受益人签字理赔申请人签字签署于 地点 年月日日期 1. 本人以上陈述均为事实，并无虚假及遗漏。2. 本人 与本索赔申请相关或 相关 健康情况的任何医生、医疗机构，或了解本申请相关情况及其资料的所有个人或机构，均可将本申请表中的资料细节提供给同方全球人寿保险。3. 本部分中第二项的所有 出具的 证明以及本公司要求的所有索赔申请资料均被视为成立，并作为索赔证据的一部分。通过以下帐户领取（需一并提供相关

2、帐号联复印件）帐户号码：名称：帐户号码：1. 帐户必须为保险合同规定领取保险款项的主体本人所有（以下简称“领款人”），且本转帐协议仅限于本次申请。2. 领款人仅对保险合同规定的保险款项具有受领权，对于领款人不具有受领权而获取的保险款项，同方全球人寿向领款人索回。3. 领款人同意同方全球人寿不对帐户的失窃或冒领负责；领款人同意在发生因帐户终止或者不符同方全球人寿对保险款项给付的帐户要求而导致给付不的情况下，同方全球人寿改用其他方式保险款项。索赔项目： 医疗保险金 住院津贴保险金 身故保险金 残疾保险金 疾病保险金 豁免保费 其他 事故： 意外 疾病索赔是否已获保障先期赔付？ 是 否索赔是否已获其

3、他第赔付？ 是 否 赔付机构： 意外事故时间：地点：意外事故经过（ 请详述事故发生的事故起因、伤情及结果）：事故是否经有关部门处理？ 是 否处理部门： 事故处理结论：经办人：疾病首诊医院：首诊日期：首诊症状：随诊就诊医院：入院日期：出院诊断：保险合同编号被保险人 男 女证件类型o 护照 军官证 其他证件号码通讯地址：出生年月：目前职业：工作/就读学校：被保险人是否在其他保险公司投保人身保险： 是 否承保公司 理赔申请人与被保险人关系：证件类型o 护照 军官证 其他证件号码通讯地址：寿险顾问编号：营管处：委 托 书编号：POS-F0019致同方全球人寿保险：本人委托证件号码代为办理保险合同（编号

4、）以下申请事项。具体申请事项如下： 保险合同内容变更 保险款项领取 其他 理赔申请委托人郑重：上述委托事项人真实意思表示，由受托人代为递交的相关申请书上的签名，均人签署，因上述委托事项产生的后果由本人承担，与贵公司无涉，豁免同方全球人寿保险因上述委托行为引起的任何责任。注意事项：1.为维护您的权益，请不要在空白的申请书上签名，签名之前请核对填写内容。2.需递交委托人与人有效件复印件。3.的事项需多人签名时，可共同在委托人签名处签署姓名，未成年人由其法定监护人签署。委托人签名：日期：日期：人签名：与委托人关系： 寿险师/顾问/经代公司内勤/业务员/保全服务亲属朋友委托书 1 2 版本（201506）被保险人、受益人识别信息表 根据2007、银监会、2金融机构客户识别和客户资料及保存管理办法的执行要求，请被保险人及所有保险金受益人在申请理赔时配合如实填写以下填写指引识别信息表的内容。 1.2.3.非被保险人身故的理赔申请，仅需填写被保险人信息；被保险人身故的理赔申请，需同时填写被保险人和所有身故受益人信息证件类型栏需填写如“证件有效期需填写前述”、“护照”、“军官证”、“明文件上载明的证件有效期，如”、“出生证”等有效明文件的类型背面的有效期；无有效期的证件无需填写有效期索赔保险单编号：索赔人签字：填写日期：年月日性别年龄国籍职业户籍住址、常住地址或工