特殊科室质量检查评价标准NEW

1、柯城区人民医院手术室质量检查评分表项目内 容分值扣 分 标 准扣分情况得分制度管理70各项护理制度、规程、流程、应急预案、护理常规等齐全，符合医院实际，护士熟悉5内容不符要求一处扣1分；护士掌握不全一处扣2分科室质量管理有组织，每周有活动、有分析、有整改、有记录，每季征求服务对象意见并整改，对院级检查结果有整改措施，持续质量改进项目全员参加。5一处不符扣1分手术患者安全防护工具齐全（床栏、约束带等），手术床、转运床等功能良好，各种安全警示标识齐全，无安全隐患。10一处不符扣1分一次性医疗用品放置规范，无过期、无积压。高值物品专人保管、造帐立册、定期清点。5高危物品过期单项否决，其它不符一处扣1

2、分无菌包包布整洁、干燥、无破损；标识项目齐全，清晰；排列有序，无过期。5高危物品过期单项否决，其它一处不符扣1分药品管理符合规范。5药品过期单项否决，其它一处不符扣1分设备仪器专人管理，定期测试、维护、记录，使用正确。器械清洗、消毒、灭菌符合要求，功能完好。5使用前器械发现明显污渍作单项否决，其它一处不符要求扣1分手术病人核查制度、输液（注射）查对制度、输血查对、手术清点制度执行到位。10输血、清点制度不符按违反制度处理，其它一处不符要求扣1分手术间温度、湿度符合要求，物流走向规范，医疗废弃物处置规范5一处不符扣1分入室人员规范着装，外出更衣换鞋，严格限制参观人员2一处不符扣1分护理人员职责明

3、确，坚守岗位，不串岗、离岗，不谈与手术无关话题，不大声喧哗，服务过程体现人文关怀。3一处不符扣1分标本送检人员职责明确，固定液浸没标本并密封，保管、送检符合要求，标本器具整洁，有“生物安全”标识。5一处不符扣1分手术安排合理（台次、洁净级别、护士等），实行弹性工作制2一处不符扣1分科务会议、业务学习每月一次，有记录。3一处不符扣1分业务管理20建立科室护士分层培训计划，有目标、有考核、有记录5无计划、目标、考核扣2分，其他一处不符扣1分手术室各项专业操作技能掌握熟练，如封闭式戴手套、穿遮盖式手术衣、体位安置、麻醉配合等3不熟练一处不符扣1分掌握常见手术的麻醉方法、手术体位、器械、切口类型、手术

4、步骤、抢救等，做到手术配合熟练、准确、主动、默契。5不熟练一处不符扣1分无菌器械台管理符合要求。3一处不符扣1分手术护理记录及时、准确、规范。2一处不符扣1分学生教学有计划、目标、评价等。2一处不符扣1分消毒隔离10各区域物品摆放整洁有序，无杂物2一处不符扣1分手术间内无尘、无血迹，每周清洁空气调节器出入口，不同洁净级别手术间拖把等洁具分开使用，有标识。3一处不符扣1分用后器械、敷料、吸引器、污物等密闭运送。3一处不符扣1分每月行空气、物表等微生物监测并达标，超标应追查至正常。2一处不符扣1分不发生因工作疏忽对病人造成影响的护理事件，如坠床、压疮、烫伤、标本丢失、输血错误、异物遗留体腔、手术部

5、位错误等不符按违反制度处理合 计100柯城区人民医院急诊科护理质量检查评分表项目内 容分值扣分标准扣分情况得分制度管理40各项护理制度、规程、流程、应急预案、护理常规等齐全，符合医院实际，护士熟悉5内容不符要求一处扣1分；护士掌握不全一处扣2分各级人员职责明确，合理排班，护理服务体现人文关怀2一处不符扣1分科室质量管理有组织，每周有活动、有分析、有整改、有记录，每季征求服务对象意见并整改，对院级检查结果有整改措施，持续质量改进项目全员参加。5一处不符扣1分各区域环境整洁、舒适、安全，各窗口与各室标志醒目3一处不符扣1分抢救药品、物品做到“五定”，数量正确，质量完好5不符按违反制度处理设备仪器符

6、合管理制度，有操作规程，定期测试、维护并记录，故障或待修有醒目标志。5一处不符扣1分药品帐物相符，标识清晰，贮存符合要求，精神、毒、剧、麻药品符合法规，易燃、易爆、腐蚀性药品管理符合规范。5药品过期单项否决，其它一处不符扣1分各种安全警示标识醒目齐全，安全防护工具功能良好，对高危坠床、压疮、烫伤、意外拔管、管路滑脱等有风险评估有预防措施。5一处不符扣1分各项标本送检符合要求；病人外出检查、住院等途中防护措施齐全，专人护送，交接有记录。5一处不符扣1分专科护理30预检：专人分诊；通迅、转运设备、常用检查器材齐全；分诊迅速，病历上盖章有病人到达时间；按规定登记；根据病情监测记录生命体征。5一处不符

7、扣1分抢救：护士执行急诊抢救流程，熟悉病情；密切观察病情变化，及时汇报医生，积极处理。5一处不符扣1分监护：严密监测生命体征，所有报警设置合理并开放，熟悉呼吸机参数的设定，各项治疗抢救措施准确、及时落实。5一处不符扣1分基础护理落实到位，头发、皮肤、口腔、会阴等清洁舒适，管道位置妥当、通畅、安全。5一处不符扣1分观察病人执行专科护理常规5一处不符扣1分护理记录符合病历书写规范5一处不符扣1分消毒隔离15病室分区明确，隔离病房与其它病室抹布、拖把分区使用，做好标识5一处不符扣1分无菌物品贮存符合要求，无过期物品5高危物品过期单项否决，其它一处不符扣1分严格执行无菌操作、标准预防，用后物品消毒处置

8、规范，病人出院做好终末消毒。每月行微生物监测，超标有整改5一处不符扣1分业务管理15建立科室护士分层培训计划，有目标、有考核、有记录3无计划、目标、考核扣2分科务会议、业务学习每月一次，有记录。3一处不符扣1分学生教学有计划、目标、评价等。3一处不符扣1分掌握病情评估方法与常见急症处理，护士应急能力符合要求， 3掌握不全扣1分，原则性错误扣2分熟悉心肺复苏、呼吸机、监护仪、洗胃机、除颤等操作，能熟练配合气管插管操作， 3掌握不全扣1分，原则性错误扣2分合 计100柯城区人民医院ICU质量检查评分标准项目标准分值扣分标准扣 分情 况得分制度管理40各项护理制度、规程、流程、应急预案、护理常规等齐

9、全，符合医院实际，护士熟悉，执行到位。5内容不符要求一处扣1分；护士掌握不全一处扣2分各级人员职责明确，合理排班，护理服务体现人文关怀2一处不符扣1分科室质量管理有组织，每周有活动、有分析、有整改、有记录，每季征求服务对象意见并整改，对院级检查结果有整改措施，持续质量改进项目全员参加。5一处不符扣1分环境整洁、安静，各类设备、器械、物品摆放有序，温度、湿度、光线适宜3一处不符扣1分抢救药品、物品做到“五定”，数量正确，质量完好5不符按违反制度处理设备仪器符合管理制度，有操作规程，定期测试、维护并记录，故障或待修有醒目标志。5一处不符扣1分药品帐物相符，标识清晰，贮存符合要求，精神、毒、剧、麻药

10、品符合法规，易燃、易爆、腐蚀性药品管理符合规范。5药品过期单项否决，其它一处不符扣1分各种安全警示标识醒目齐全，安全防护工具功能良好，对高危坠床、压疮、烫伤、意外拔管、管路滑脱等有风险评估有预防措施。5一处不符扣1分各项标本送检符合要求；病人外出检查、住院等途中防护措施齐全，专人护送，交接有记录。5一处不符扣1分医嘱查对、输液查对、输血查对等符合规范5输血制度不符按违反制度处理，其它一处不符要求扣1分临床护理30病床整洁；卧位舒适、安全、符合治疗要求；病人口腔、头发、皮肤、会阴等清洁；胡须、指、趾甲短10一处不符扣1分各种导管通畅，引流装置放置合理、安全、有醒目标识5一处不符扣1分护士掌握病情

11、，如诊断、生命体征、压力参数、主要症状与体征、辅助检查结果、治疗与护理等。5一处不符扣1分密切观察病情，专科护理措施到位并符合要求，发现异常情况及时报告、处理。5一处不符扣1分护理记录符合病历书写规范，体现专科特点，反映问题措施结果3一处不符扣1分病人饮食医嘱与实际饮食相符2一处不符扣1分消毒隔离10无菌物品贮存符合要求，无过期物品4高危物品过期单项否决，其它一处不符扣1分严格执行无菌操作、标准预防，用后物品消毒处置规范，病人出院做好终末消毒。4一处不符扣1分每月行微生物监测，超标有整改2一处不符扣1分业务管理20建立科室护士分层培训计划，有目标、有考核、有记录4无计划、目标、考核扣2分科务会

12、议、业务学习、业务查房等每月一次，有记录。4一处不符扣1分学生教学有计划、目标、评价等。4一处不符扣1分护士掌握专科护理常规、专科病情评估方法（询问、观察、护理体检）、专科应急处理等4随机抽考，掌握不全扣1分，原则性错误扣2分护士掌握常用护理技术、抢救技能与抢救器械的使用4随机抽考，掌握不全扣1分，原则性错误扣2分合计100柯城区人民医院供应室质量检查评分表项目内 容分值扣分标准扣分情况得分制度管理40各项护理制度、安全制度、规程、流程、应急预案等齐全，符合医院实际，护士熟悉，执行到位。5内容不符要求一处扣1分；护士掌握不全一处扣2分各级人员、各班（区域）职责明确，合理排班， 弹性工作2一处不

13、符扣1分科室质量管理有组织，每周有活动、有分析、有整改、有记录，每季征求服务对象意见并整改，对院级检查结果有整改措施，持续质量改进项目全员参加。5一处不符扣2分外来器械管理符合要求3一处不符扣1分不合格灭菌物品有召回制度2不符要求作单项否决定期进行科内护士培训、考核，有记录3一处不符扣1分护士掌握相关知识与技能：器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌的方法；相关设备操作规程；职业安全防护原则和方法；医院感染预防与控制等5随机抽考，掌握不全扣1分，原则性错误扣2分各工作岗位防护用品配备齐全，防护到位2一处不符扣1分各区域清洁无尘、无污渍；清扫工具分开使用，用后每天清洁消毒；每月微生物监测，超标有整改

14、措施3一处不符扣1分物理监测、化学监测、生物监测符合要求，资料保存符合要求5一处不符扣1分各区标识清楚，物品流向、空气流向符合要求，温度、湿度、压力等符合规范2一处不符扣1分各区域设施设备配备齐全，功能完好3一处不符扣1分清洗消毒灭菌规范执行60分器械、器具和物品回收放于专用密闭容器，不在诊疗场所清点，回收工具用后清洗、消毒、干燥备用。5一处不符扣1分特殊感染物品处理流程正确5处理错误单项否决器械、器具和物品清洗符合规范，器械表面及关节、齿牙光洁，无血渍、污染、水垢、锈斑5一处不符扣2分器械、器具和物品消毒方法选择正确5选择错误消毒方式单项否决（关键器械）器械、器具和物品干燥方法选择正确，不使

15、用自然干燥法5一处不符扣1分器械检查与保养符合要求5一处不符扣1分纺织品包装材料一用一洗，无破损；包装方法正确，重量、体积符合要求； 5一处不符扣2分按要求放置化学指示物，封包符合要求，符合撕毁无效原则，标识内容齐全，具有可追溯性5一处不符扣2分根据物品性能选择合适灭菌方式5选择错误灭菌方式单项否决压力蒸汽灭菌前准备符合要求，每日行BD试验；物品装载符合要求；灭菌后物品卸载符合要求5一处不符扣2分无菌物品、一次性物品储存符合要求；发放遵循先进先出原则，并确认无菌物品有效性；建立可追溯资料5高危无菌物品过期或无效单项否决，其它一处扣2分环氧乙烷灭菌符合要求5一处不符扣2分合 计100柯城区人民医

16、院透析中心质量检查评分标准项目内 容分值扣 分 标 准扣分情况得分制度管理30 各项护理制度、安全制度、操作规程、流程、血透护理常规、应急预案等齐全，符合医院实际，护士熟悉，执行到位。5内容不符要求一处扣1分；护士掌握不全一处扣2分科室质量管理有组织，每周有活动、有分析、有整改、有记录，每季征求服务对象意见并整改，对院级检查结果有整改措施，持续质量改进项目全员参加。3一处不符扣1分各级人员职责明确，合理排班，护理服务体现人文关怀，有便民措施2一处不符扣1分有危重患者安全防护工具如转运床栏、约束带等，监护床功能良好，有床栏。有防跌、防坠床风险评估与预防措施，危重病人执行病人交接程序5不符要求有安

17、全隐患一处扣2分透析前正确核对透析单各项内容，执行输液输血查对制度5输血不符要求一票否决，余项目一处不符扣1分急救药品、物品做到“五定”，数量、质量完好5不符按违反抢救工作制度处理备用药品、物品、器械、设备管理规范5过期药品或高危无菌物品过期一票否决，余项目一处不符扣1分业务管理 40定期对科内护士进行培训、考核，有记录5一处不符扣1分护士掌握肾脏病护理知识和血液净化原理、治疗适应症等5随机抽考，掌握不全扣1分，原则性错误扣2分透析前正确评估病人生理、心理状况，核对各项治疗参数，准备好物品；透析中及时观察病情，做好护理与健康教育，正确处理并发症等5一处不符扣1分透析记录符合规范3一处不符扣1分

18、健康教育有资料、有实施记录、结果满意2一处不符扣1分熟练掌握上、下机操作，各种透析方式的操作，内瘘穿刺等透析专业操作技能5随机抽考，掌握不全扣1分，原则性错误扣2分掌握常用设备、器材的使用、维护、保养等5随机抽考，掌握不全扣1分，原则性错误扣2分深静脉置管创口护理符合要求5一处不符扣1分危重病人抢救配合符合要求5一处不符扣1分消毒隔离30控制人员进出，入室需换鞋3一处不符扣1分每班透析前后用消毒液拖地，地、墙、床、桌、椅、机等表面无尘无血迹2一处不符扣1分每次上机后、下机后机器表面消毒，每班间机器消毒，每班结束开窗通风30分钟，每天结束紫外线消毒5一处不符扣1分护理人员严格执行无菌操作、标准预

19、防，消毒液标识清晰，浓度达标5一处不符扣1分床单每班更换，床单位每周消毒3一处不符扣1分感染需隔离患者分区或定床透析5一处不符扣1分反渗水、透析液、置换液每月行内毒素、细菌数监测，超标有整改措施2一处不符扣1分水处理及管路与透析配液装置定期消毒并记录2一处不符扣1分每月进行空气、物表、手培养3一处不符扣1分合 计100柯城区人民医院门诊护理质量检查评分标准项目内 容分值扣 分 标 准扣分情况得分制度管理40 各项护理制度、安全制度、流程、应急预案等齐全，符合医院实际，护士熟悉，执行到位。10内容不符要求一处扣1分；护士掌握不全一处扣2分科室质量管理有组织，每周有活动、有分析、有整改、有记录，对院级检查结果有整改措施，持续质量改进项目全员参加。7一处不符扣1分各级人员职责明确，合理排班，护理服务体现人文关怀，有便民措施6一处不符扣1分有安全管理制度，有护理事件