医改培训资料

1、以实施基本药物制度为契机积极推进基层卫生综合改革一、什么是基本药物制度 ?“基本药物”的概念，是世界卫生组织于上世纪 70 年代提 出的，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证 供应、基层能够配备，国民能够公平获得的药品，主要特征 是安全、必需、有效、价廉。目前全球已有 160 多个国家制 定了本国的基本药物目录 ，其中 105 个国家通过制定和 颁布国家基本药物政策，有力地推动了基本药物制度的建立 和实施。我国要建立国家基本药物制度，是党中央、国务院 为维护人民群众健康、保障公众基本用药权益，而确立的一 项重要的国家医药卫生政策，是国家药品政策的核心和药品 供应保障体系的基础。主要内

2、容包括合理确定基本药物品 种，完善基本药物的生产、供应、使用、定价、报销等政策， 保障群众基本用药。具体地说，就是围绕基本药物的目录制 定、生产供应、配备使用、价格管理、支付报销、质量监管、 监测评价等环节制定一系列政策，保证基本药物足额供应和 合理使用，促进药品生产流通企业资源优化整合，同时推动 医疗机构“以药补医”机制改革，以满足群众基本用药，切实减轻群众基本用药负担，建设中国特色的医药卫生体系二、为什么要建立国家基本药物制度 ?我国从 1979 年开始在药品管理中引入“基本药物”的概 念，到 2009 年国家基本药物目录进行了多次调整，但由于 尚未建立完整的国家基本药物政策， 基本药物制

3、度处于“有目 录而无制度”状态，加上“以药养医”的机制，不仅导致看病贵、 看病难，而且由于过度、滥用药物，造成群众对疾病的免疫 力下降， 损害了人民群众的健康素质， 危及中华民族的未来。（一）药厂小而散，产品质量低我国医药市场总量在世界排名第 10 位，医药生产企 业 7000 多家， 低水平重复生产现象普遍。 绝大多数药品是 仿制药品，原研药品极少（如胰岛素） 。（二）药品虚高定价，加重群众看病贵药品生产企业为追求生产利润最大化，向物价部门报 出厂药价时虚报生产成本。 政府定价“虚高”，药品指导价普遍 为出厂价 10 倍。如果该药厂是当地经济发展支柱产业，地 方政府还会从地方保护主义出发，将

4、本地产药品价格尽可能 定得高一些。销售地物价部门无法审核成本，只是简单参考 产地和周边的市场调节价，监管缺失导致虚高药价堂而皇 之。由于医院爱用“贵药”，招标采购时， 厂家与医院协调一致， 轻易绕过招标采购虚高定价。由此造成药品越贵越畅销的怪象，直接导致群众看病贵。 （如芦笋片利润 1300% ）（三）药品销售环节多，流通秩序乱我国的医药流通环节繁多、秩序混乱，药厂出来的产品 到最终的消费， 要经过 6-7 个流通环节， 无序竞争现象严重。 而国外的成熟市场，药品流通环节普通为 2-3 个。目前全国 医药商业平均流通费用率为 12.56% ，在美国医药批发商的 流通费用率仅为2.9%。我国药品

5、销售流程： 药品生产企业- 药品消费企业（或个人代理）t药品批发企业（1-2-3级）医院药房-临床医师-患者（消费者）（四）医院过度用药，百姓和子孙遭殃中国人年均药品费用 120 元，专家预计到 2030 年将达 到 300 元以上，增速居世界前列。以滥用抗生素为例：根 据世界卫生组织统计，发达国家抗生素使用率不超过 30%， 而我国医院普遍达到 60%-70% ，基层医疗卫生机构超过 80% 。成人胃、肝、肾疾病每 10 年增 1 倍，每年出生先天 畸形儿30万余人，约占年出生人口总数的 3%4%。在这 种环境下，基本药物制度应运而生。（一）建立国家基本药物制度有利于改变“以药养医”机制，

6、规范医疗行为， 促进合理用药， 对于缓解群众看病贵的矛盾， 具有十分重要的意义。 长期以来， 医疗卫生机构主要靠“以药 补医”机制来维持运行发展， 这个机制刺激不合理用药、 过度 用药，扭曲了医疗服务行为，加重了群众的医药费用负担， 也使药物滥用成为严重的卫生问题。建立基本药物制度，目 的是要从根本上改变基层医疗卫生机构“以药补医 "的状况， 有效解决药价虚高问题，促进药品质量提高和合理用药，提 高国民的整体健康素质。（二）建立国家基本药物制度有利于规范药品生产流通秩 序，促进医药产业健康发展。目前，药品流通环节过多、营 销成本过高的问题比较突出，制约了医药企业的健康发展， 并带来一

7、系列社会问题。随着基本药物制度的实施，一方面 将使企业得到合理回报，有利于鼓励企业生产基本药物，保 证生产质量和足额供应；另一方面也将减少和规范药品流通 环节，降低市场营销成本，这有利于推动医药产业的重组和 整合，逐步提升产业集中度，增强产业竞争力。（三）建立国家基本药物制度有利于维护人民群众的基本医 疗卫生权益，促进社会公平、正义。我国幅员辽阔，城乡、 地区发展差异大，在全国范围内建立基本药物制度，有利于 提高群众获得基本药物的可及性，从而保证群众基本用药的 需求，保障居民基本医疗卫生权益。二、 我国基本药物制度包括哪些政策 ?（一）基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格 合理，能够

8、保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的 基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗 机构也都必须按规定使用基本药物。（二）国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度， 并与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。（三）按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中 西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点 和基层医疗卫生机构配备的要求，制订国家基本药物目录。（四）规范基本药物的生产流通，完善医药产业政策和行业 发展规划，推动医药企业提高自主创新能力和医药产业结构 优化升级，发展药品现代物流和连锁经营，促进药品生产

9、企 业、流通企业的整合。（五）政府举办的医疗卫生机构使用的基本药物，实行省级 集中网上公开招标采购，并招标选择药品经营企业统一配送。药品招标采购坚持“质量优先、价格合理”的原则，坚持 全国统一市场，不同地区、不同所有制企业平等参与、公平 竞争。（六）省级政府根据招标形成的统一采购价格、配送费用及 药品加成政策确定全省政府举办的医疗卫生机构基本药物 具体零售价格。（七）实行基本药物制度的县（市、区），政府举办的基层医疗卫生机构配备使用的基本药物实行零差率销售。各地要按国家规定落实相关政府补助政策。（八）在建立国家基本药物制度的初期，政府举办的基层医疗卫生机构使用的增补药物，由省级人民政府统一确定

10、目 录，报国家备案。（九）基本药物全部纳入基本医疗保障药品报销目录，报销 比例明显高于非基本药物。（十）加强基本药物制度绩效评估，完善基本药物采购、配 送、使用、价格和报销信息管理系统，充分发挥行政监督、 技术监督和社会监督的作用，对基本药物制度实施情况进行 绩效评估，促进基本药物制度不断完善。三、建立国家基本药物制度的目标任务2009 年，在 30 的政府办基层医疗卫生机构实施基本 药物制度， 包括实行省级集中网上公开招标采购、 统一配送， 全部配备使用基本药物并实现零差率销售；到 2010 年，制 度实施地区达到 60 ；到 2011 年，初步建立国家基本药物 制度；到 2020 年，全面

11、实施规范的、覆盖城乡的国家基本 药物制度。（一）国家层面：确定国家基本药物制度框架，制定国家基 本药物目录，成立国家基本药物工作委员会。（二）省级政府：确定增补药物目录，实行省级集中网上公 开招标采购，完善实施制度的配套政策，比如核定编制、财 政投入等。（三）市级政府：指导县级实施基本药物制度，协调国家和 省相关政策得到落实。（四）县级政府：组织实施基本药物制度，落实国家和省人 员编制、财政补偿等政策，积极推进基层卫生综合改革。四、实施基本药物制度的进展情况如何？（一）全国实施基本药物制度的工作进展31个省（区市）建立省级集中招标采购平台，38.4%的政府办社区卫生机构、30.4%的政府办乡镇

12、卫生院实行零差率销售；82.9%的县纳入新农合报销范围；75.8%的市区纳入医疗保险报销范围；安徽、宁夏、北京、四川等地已全 面实施基本药物制度。（二）我县实施基本药物制度的工作进展我县54个乡镇从2010年1月1日起正式实施了基本药 物制度，覆盖城乡人口2017万人。截止9月底，共有 个基层医疗卫生机构配备使用、零差率销售基本药物，门急诊 量同比增长11%，门诊均次费用同比降低20%。基本药物销售总额8.86万元，减轻群众药品费用负担5.80万元。一是初步建立了政府牵头、部门协作的组织保障机制县政府先后多次召开会议，对实施基本药物制度工作进 行了动员和部署；成立了基本药物工作委员会，建立健全

13、相 关职能部门的协调工作机制。各级政府成立了相应的工作组 织，建立工作责任制，形成一级抓一级、层层抓落实的工作 格局，保证了制定政策不走样、建立机制不变形、推进工作 不滞后 二是初步建立了基本药物财政补助保障机制县下发了基层医疗卫生机构设置和人员编制配备实施 意见，各地采取“一次核编、逐步配齐”的办法，完成了核编 工作。县出台了 “核定任务、核定收支、绩效考核补助”的财 政补助办法，补助经费纳入预算管理。县下发了基层医疗卫 生机构绩效考核办法，各地强化了组织管理、服务数量、服 务质量和群众满意度等方面的考核，提高了工作效率和质 量。三是初步建立了基本药物规范遴选、合理选择机制 以国家基本药物为

14、基础， 结合我省增补 292 种基本药物， 为全国最多。以省辖市为单位，统一选择当地基层医疗卫生 机构配备使用的基本药物。以县（市、区）为单位，在省监 管平台上集中采购规定使用的药品，提高了基本药物制度实 施的效果。四是初步建立了基本药物集中采购、统一配送机制 省成立了省药品集中采购中心，制订了基本药物集中采 购和配送企业招标实施方案。 通过综合评审、现场议价、 向社会公示、省物价局价格审核等程序，集中采购 5665 个 药品，比国家零售指导价降低 44% ，比各地招标价平均降低 9.85% 。省统一组织招标遴选了 63 个配送企业负责基本药 物的配送工作，规范了医药供销领域的秩序，压缩了流通

15、领 域的费用。制度实施地区政府办基层医疗卫生机构全部配备 使用国家基本药物和省增补药物并零差率销售，不再使用目 录外药物。广泛开展国家基本药物临床应用指南和国 家基本药物处方集的培训学习，加强合理用药管理，规范 处方行为，保证规范使用基本药物，并加强社会宣传，引导 群众养成科学用药的习惯。五、基本药物制度实施中还存在什么问题 ?（一）基层普遍反映基本药物品种少、不够用。从国家制度 设计，要严格控制品种数量，逐步规范用药，最终建立统一 的国家用药目录。 在国家基本药物目录基础上， 我省增补 292 种，总体能满足基层用药需要。目前主要是地区之间、城乡 之间用药习惯差异较大，而且缺少老年慢性病、儿

16、科、妇科 以及基层急救用药的品种，特别是缺少医保药品目录中的常 用乙类药物（进口药、合资药） ，由于医保制度没有同步改 革，导致部分慢性病患者回到大医院看病拿药， 群众有意见。（二）省招标采购的部分药品价格高于当地原采购价格。在 省集中招标采购采购的 5665 个基本药物产品中，价格低于 当地原采购价格的占 75.35% ，降幅在 14-21% 之间， 平均降 价 2-5 元；价格高于当地原采购价格的占 24.65% ，升幅在 15-30% 之间， 平均差价 1-2 元。总体上看， 省集中招标采购 的药品价格高于各地原采购价格的药品数量不多，高出的幅 度也比较小。（三）部分地区核编人数偏少。基

17、层医疗卫生机构是公共卫 生和基本医疗服务的双重“网底”，按照国家医改文件精神， 增 加了不少公共卫生和基本医疗服务的职能，结合我省基层卫 生工作实际，按每万常住人口配备 15 名左右的医务人员， 才能保证医疗卫生工作的正常开展。目前，部分地区核编人 数偏少，与基层医疗卫生机构的功能任务不相适应，不能满 足基层医疗卫生工作需要（四）财政投入机制没有真正建立。目前部分地区的补偿措 施带有临时性，财政补助没有纳入预算安排；有的地方市级 财政没有对所辖区安排补助经费；对村卫生室没有明确补助 标准，基层医疗卫生机构实施基本药物制度后的运行保障机 制尚未真正建立。部分地区由于预拨资金不足，导致乡镇卫 生院

18、职工每月只能发 1000 多元的基本工资，奖励工资无法 及时兑现，影响了基层医务人员的工作积极性。 （六、下一步如何推进基本药物制度实施工作 （一）首批制度实施地区给我们的启示 启示之一：只有坚持“保基本、强基层、建机制”的原则，发 挥基层医疗卫生机构的主体作用，建立体现公益性的机制， 才能将基本医疗保障、基本药物、基层服务体系和基本公共 卫生服务均等化有效衔接，为群众提供基本医疗卫生服务。启示之二：“以药补医”机制是引发各种问题的根源，导致基 层医疗卫生机构偏离了公益性的方向，药品成为了赚钱的工 具，医务人员成为销售药品的商人，只有彻底改革才能使政府举办的基层医疗卫生机构回归公益性，药品回归

19、防病治病 的功能，医务人员回归防病治病的角色启示之三：实施基本药物制度涉及群众、医疗机构、医务人 员、药品生产和流通企业、政府有关部门等多方面利益关系 调整，从群众利益出发，政府就应当落实责任， 花钱建机制， 通过建立新体制机制来保障群众利益。启示之四：改革“以药补医”机制不仅仅涉及补偿机制问题， 可以说是牵一发而动全身， 必然涉及管理体制、 人事、分配、 药物、经费保障等多个方面，必须抓住基层医疗卫生机构这 个重要载体，从增强基层活力的角度统筹考虑、整体设计， 实施基层医药卫生体制全面综合改革。（二）推进制度实施工作的总体要求认真贯彻落实国家建立基本药物制度的制度设计和部 署要求，对加强组织

20、领导、制订省增补药物目录、省级网上 招标采购和统一配送、政府办基层医疗卫生机构全部配备使 用和零差率销售、基层合理用药监管、基层人员编制核定、 落实财政投入、实施效果监测评估等规定动作要做到位，确 保制度实施不走样、不变形、不滞后。首批制度实施地区要进一步完善“五个机制”，尽快启动实施绩效工资制度，积极推进基层卫生综合改革，落实建 立国家基本药物制度的各项政策措施。第二批实施地区要在规范实施基本药物制度的同时， 同步实施绩效工资制度，整体推进基层卫生综合改革，保证 基本药物制度顺利实施。（三）推进制度实施工作的主要任务1. 着力增强综合改革意识。制度实施改变了“以药养医”机制， 深层次矛盾凸现

21、，必须推进基层卫生综合配套改革，建立体 现公益性的新体制新机制，才能确保国家基本药物制度的顺 利建立。因此，要以制度实施为契机，推动综合配套改革。 首先要强化四个方面的意识，即：强化各级政府作为改革的 责任主体意识，使推进综合改革成为政府的重要议程，实行 集中、统一、有力的领导；强化以投入换机制、以投入换效 益的意识，促进经费保障机制的建立；强化维护公益性的意 识，将改革目标牢牢定位于公益性回归、群众得实惠；强化 推进运行机制改革的意识，正确认识基层医疗卫生机构的功 能和发展路径，明确激励约束要求，充分调动广大医务人员 的积极性。2. 进一步改革基层医疗卫生机构发展方式。坚持政府主 导的原则，

22、切实维护基层医疗卫生机构的公益性质，大力推 进基层医疗卫生机构发展。一是定性。明确政府举办的乡镇卫生院、社区卫生服务 机构为公益性事业单位。二是定位。明确基层医疗卫生机构的主要职责是为群众 提供基本公共卫生服务和基本医疗服务。三是布局。每个街道或乡镇由政府办好 1 所社区卫生服务中心或者乡镇卫生院，并具有独立法人资格。四是统管。基层医疗卫生机构由县（市、区）卫生行政 部门统一管理，改变部分地区由街道（乡镇）管理的情况。3. 进一步改革基层医疗卫生机构经济运行模式。 在实行药 品零差率销售的同时，政府对基层机构给予足额补助并纳入 预算管理，建立体现公益性质的补偿机制。一是细化财政投入政策，明确刚

23、性要求。对政府举办的 乡镇卫生院、社区卫生服务中心，政府负责其基本建设、设 备购置、人员经费和所承担的公共卫生服务业务经费，同时 支持村卫生室建设，对乡村医生承担的公共卫生服务等任务 及村卫生室实行药品零差率给予合理补助。进一步明确补助 标准，有条件的地区实行收支两条线管理。县（市、区）卫 生部门建立卫生结算中心，负责基层医疗卫生机构收支管理 业务。二是明确投入责任，加大省财政投入扶持力度。城市社 区卫生服务中心所需补助经费，由市、区两级财政按l：1 分担；乡镇卫生院和村卫生室所需补助经费， 由县级财政负担。 建议省财政适当提高对经济薄弱地区实施基本药物制度经 费差额补助额度，对其他地区进行以

24、奖代补。三是建立基层卫生投入专项督查制度，定期督查通报， 加大推进力度。4. 进一步改革基层医疗卫生机构人事制度。一是尽快核定基层卫生机构编制。对由省补助经费的 县（市、区） ，按当地服务人口不低于每万人 13 人的标准， 核定编制总额，作为经费补助的依据。省财政实行以奖代补 地区的基层卫生机构编制，由各地自行核定。二是推行岗位管理和竞争上岗。基层医疗卫生机构在 核定的编制范围内，科学合理设置岗位，实行人员聘用、竞 争上岗、按岗聘用、合同管理。 建立基层卫生机构负责人 资格准入制度，社区卫生服务中心主任和乡镇卫生院院长由 县级卫生部门会同相关部门，按照公开、平等、竞争、择优 的原则，采取招考或

25、民主推荐的方式聘用。三是妥善安置分流人员。对超编人员由各地结合实际 制定分流安置政策措施，妥善给予安置，以确保改革稳妥推 进。5. 进一步改革绩效管理和分配办法。一是建立政府对基层医疗卫生机构的绩效考核制度。 县级政府对基层医疗卫生机构核定工作任务和收支，差额部 分由财政足额安排， 并在对其任务完成情况、 患者满意程度、 居民健康改善状况等进行综合绩效考核的基础上，根据考核 结果予以拨付。二是完善基层医疗卫生机构内部绩效考核分配制度。结合实施绩效工资制度，按不同岗位和绩效工资制度的要求，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制， 定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂 钩。三是强化绩效工资制度的激励机制。各地在实施绩效 工资时，应在政策许可范围内适当调整基础性绩效工