医院感染管理工作自查及持续改进

1、2012年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接

2、触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自

3、查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。2012年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿

4、式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。未严格遵守 手卫生规范加强人员培训得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染

5、病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改征。5.围手术期用药方法正 确。医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进

6、2012年3月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查艮好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。未按规范遵 守手卫

7、生加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。检测无记录检测结果及时记 录得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.

8、治疗性用药前培养。自查良好持续改进3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年4月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿

9、式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.

10、发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查艮好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年

11、5月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。加强

12、人员学习得到整改 诊疗不同病人前后 未按规定严格洗手消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。抗菌药物管理：1.有用药指

13、征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒

14、。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。目标监测记 录不及时目标监测及时记 录得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。

15、2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查艮好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查艮好持续改进2012年7月 外科感染管理工作自查及持续改进记录

16、项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改

17、进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并自查良好持续改进采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、

18、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进得到整改2012年8月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气

19、情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措

20、施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查艮好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年9月 外科感染管理工作自查及持

21、续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查艮好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查

22、良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.

23、治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2012年10月 外科感染管雪理工作自杳及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5

24、.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊自查良好持续改进疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告

25、并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查艮好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年11月外科感染管

26、理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后

27、应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离未严格遵守加强监督管理得到整改制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。消毒隔离措 施感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指

28、征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文字记 录得到整改2012年12月 外科感染管耆理工作自杳及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3

29、.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染

30、 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续

31、改进2013年1月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或自查良好持续改进手消

32、毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管埋得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药

33、指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年2月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环

34、境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿诊疗不同病 人前后未按加强人员学习得到整改隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。规定严格洗 手消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴

35、发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文字记 录得到整改2013年3月

36、外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套

37、，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管埋得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理

38、：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年4月 外科感染管理工作自杳及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训人员培训不 足加强人员培训得到整改环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备

39、清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情自查良好持续改进新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，2

40、4小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不齐全完善相关文

41、字记 录得到整改2013年5月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，

42、接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理

43、：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。抗生素使用 不规范加强人员培训得到整改医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。自查良好持续改进2013年6月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.

44、湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。自查良好持续改进标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。诊疗不同病 人前后未按 规定严格洗 手加强人员学习得到整改消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。自查良好持续改进感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登

45、 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。传染病报告 不及时及时上报传染病 报告得到整改卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。监测结果未 及时保存及时保存检测结 果得到整改抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指 征。5.围手术期用药方法正 确。自查良好持续改进医疗废物管理：1.按规定分 类、密圭封呆存、运送。 2.包 装物与容器符合规定要求。3.交接登记内容完整、资料 齐全。交接登记内 容不完整、 资料不

46、齐全完善相关文字记 录得到整改2013年7月 外科感染管理工作自查及持续改进记录项目存在冋题整改措施整改时间及结果组织管理：1.感染管理规章 制度落实。2.医院感染监控 小组履行职责。3.科室感染 管理自查。4.人员参加培训自查良好持续改进环境管理：1.布局合理， 洁、污明确标清。2.手卫生 规范。3.仪器设备清洁、消 毒。4.湿式清扫、环境整 洁。5.定期开窗，空气情 新。6.动态消毒清洗每年 1-2 次（紫外线灯管每周 1次）。仪器设备清 洁、消毒不及时及时进行仪器设 备的清洁、消毒得到整改标准预防：1.按规定要求防 护（戴帽子、口罩、手套、穿 隔离衣、防护围裙等）。2.诊疗不同病人前后应

47、洗手或 手消毒，接触病人血液、体 液等应戴手套，脱手套后应 洗手。自查良好持续改进消毒隔离：1.严格消毒隔离 制度。2.感染与非感染分 室，特殊感染采取隔离，诊 疗先非感染后感染。3.拟诊 传染病据传染途径隔离。4.进入体内用品一人一用一火 菌。5.目标监测记录情况。未严格遵守 消毒隔离扌日 施加强监督管理得到整改感染病例监测：1.发现感染 病例，24小时内报告、登 记。2.感染暴发立即报告并 采取防控措施，做好登记。3.传染病报告率100%。自查良好持续改进卫生学监测：1.含氯消毒剂 等监测每日1次，2%戊二醛 每周1次，监测结果保存。2.空消机使用（紫外线灯管日 常监测）记录。自查良好持续改进抗菌药物管理：1.有用药指 征。2.治疗性用药前培养。3.种类选择合理，用量、用 法恰当。4.联合用药有指