2015彩色笔记呼吸系统第4讲

1、淘宝：芳香小站，医学专业辅导，地址：2015 大苗呼吸系统第 4讲1、ARDS（肺水肿肺透膜疾病）病因：因素：在我国最常见：重症。欧美最常见的：胃内容物的吸入2、ARDS 发病机制：肺毛细内皮细胞、上皮细胞损伤导致通透性增加。根本是肺间质肺泡水肿。3、ARDS 临床表现：病 72 小时内发生，1）早期表现为呼吸窘迫/呼吸加快，2）进行性加重的呼吸，呼吸窘迫不能用通常的吸氧。3）顽固性低氧血症。I 型呼吸衰竭：V/Q 比例失调；II 型呼吸衰竭：肺泡通气量下降；间质性肺疾病：弥散性功能障碍。ARDS：V/Q 比例失调；出现严重呼吸，吸氧不能：肺内分流。4、ARDS检查：1）X 线。2）血气分析（

2、同支哮喘早期）：PaO2 下降，PaCO2 下降PH 升高。早期典型酸碱失衡是呼碱。3）确证靠肺功能：肺氧合指数（PaO2/FO2）：（动脉血氧分压/吸入氧浓度）200 可以确诊 ARDS。正常值 400500，5、ARDS 治疗：1）积极治疗病 2）首选：呼气末正压通气（PEEP）。3）液体管理：液体入量<出量。多功能综合征 MODS1、最容易引起 MODS 的疾病：包括冠心病，肝硬化，慢性肾病 。（心肝）。是肺2、诊断：两个疾病序贯出现，不包括病。术后 MODS 中较容易和较早受损的3、治疗：积极治疗胸腔积液病。1、渗出液(最常见)：见于炎症性疾病，最常见于结核性胸膜炎，（系统性红斑

3、狼疮也是渗出液）。发病机制是胸膜通透性增加。2、漏出液：和改变有关，最常见的：心（右心衰）肝（肝硬化）肾（肾病综合征）疾病。发病机制：主要是胸膜毛细内静水压增高，次要的是毛细3、血性，见于内胶体渗透压降低4、脓性胸液：见于严重疾病，如菌并发胸腔积液。葡萄糖含量降低。5、乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。6、临床表现：1）有积液不一定有体征，胸水<300ml 可无症状；300500ml 为少量积液，出现症状；>500ml，出现呼吸，出现症状。2）X 线：少量（300500ml）见肋膈角变钝，此时临床症状不明显，但可以触及到胸膜摩擦感；小于 300x 线不可见。大

4、量（>500ml）积液见弧形的积液影（呈“抛物线”），可有胸闷/呼吸，叩诊浊音；纵膈推向键侧。包裹性积液呈“D”字型。不随改变而变动。急性呼吸窘迫综合症 ARDS淘宝：芳香小站，医学专业辅导，地址：7、检查：1）只要是大于正常值的都是渗出液，凡是小于正常值就是漏出液 2）胸腔积液确诊、首选的检查方法为：B 超；确诊胸液的性质靠胸穿，穿刺点 5678 前中后8、1）ADA(腺苷脱氨酶)：>45IU 提示结核性胸膜炎 ADA45IU 肿瘤（诊断最有帮助；意义最大）；2）LDH >500IU 提示；3）Rivalta 试验：阳性（可以认为是大于）-渗出液。4）间皮细胞0.05 诊断

5、为结核性胸膜炎。9、结核性胸膜炎：1）胸痛特点：呼吸时加重，屏气时减轻。2）胸膜摩擦音提示结核性干性胸 膜炎。10、治疗：1）抗结核治疗。2）抽液：诊断性抽液 50-100ml；首次不超过 700ml，（腹水首次3000ml，心包积液首次 100-200ml)以后每次不超过 1000ml。一次抽液不宜过多(会出现胸膜反应-表现在抽液时发生头晕、冷汗、心悸、面色苍白。应立即停止抽液，平卧必要时皮下注射0.1%肾上腺素 0.5ml 观察血压，防止休克。急性肺水肿-出现大量痰或者湿罗音，多为单次液体入量，必要时机械通气）；大量积液每周 2-3 次，直至胸液完全消失；预防胸膜肥厚用抽液。预防胸膜粘连用

6、激素。8、糖皮质激素治疗结核性胸膜炎时不能长期用，不能常规用，不能维持用。只有在全身严重中时，可考虑在抗结核治疗同时加用，常用药，疗程 4-6 周。9、预防。抽液：预防胸膜肥厚；激素：预防胸膜粘连。损伤性血胸（纵膈向健侧移动）1、损伤性血胸：抽出不凝血-胸膜有去化作用。大量：脉搏增加，血压升高！闭式胸腔必须是持续的，不间断的。性血胸：RBC/WBC500，进行性血胸要立即开胸检查。4、诊断：5001000mL 为中量血胸；500 小量，1000 大量。心包压塞三联征（ 心音遥远、心搏微弱、脉压小、动脉压降低、静脉压升高（CVP15cmH2O）颈静脉怒张（心脏舒张受限导致）急 慢 性 脓胸1、最

7、常见致病菌以菌为主，最常继发、肺感继发引起；急性脓胸纵隔向健侧移位。慢性脓胸和慢性空洞型肺结核纵隔向患侧移位。2、治疗：急性脓胸不开胸，首选穿刺或胸腔闭式。慢性脓胸必须开胸手术：首选胸膜板剥除术或胸廓改形术。如果合并发支扩或肺不张，必须在原有手术基础上加用病肺切除术。3、 体征：语颤减弱；叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。4、 急慢性脓胸确诊：胸腔穿刺三联征）：3、量每小时200ml，持续 3 小时。2、进行性血胸的30mg/d，逐渐停毒症状、大量胸液致呼吸大量抽液所致，应立即吸氧酌情应用糖利尿剂，淘宝：芳香小站，医学专业辅导，地址：5、补充知识点：1）全脓胸是指脓液积聚占据一侧胸膜腔。2）急性

8、脓胸时不适合做胸腔镜，因为会加重，使扩散。损 伤 性 气胸（一）闭合性气胸（和外界不通）治疗：肺萎陷<20%，无症状，伤后 1-2肺萎陷>20%，行胸腔穿刺抽气或闭式自行吸收恢复，可观察保守治疗；术。临床表现：呼吸急促，胸闷。（二）开放性气胸（和外界相通，纵隔摆动）治疗：处理原则：变开放为闭合。首选用胸腔闭式：气体一般在前胸壁锁骨中线第 2则在腋中线和腋后线 68 肋间隙；肋上缘，下缘有和神经；液体（三）气胸（最的气胸也叫高压性气胸）1、临床表现：最大特点：纵膈扑动（开放气胸也有）随呼吸由健侧向正中移动，（即吸气时纵 膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）吸气时，健侧低

9、于大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。呼气时，健侧大于大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧颈静脉怒张，皮下气肿就是气胸2、急救处理：迅速用粗针头穿刺排气或闭式。肋骨骨折1、临表特点（1） 单根单处肋骨骨折：多见于 47 肋骨，因其长而薄。（2） 多根多处肋骨骨折：最大特点（典型的临表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼突。发创伤性窒息：机制：由胸腔内的骤升导致。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑。常见于胸壁2.治疗：挤压。连枷胸，胸廓挤压征阳性。单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围-包扎固定。大范围牵引固定（重量 2-3kg，1-2w）。