跌倒不良事件分析-根本原因分析及整改措施

一例跌倒不良事件

——根本原因分析及整改措施

4月16日0:30:0040床患者病房跌倒鼻腔流血，无明显皮肤破损，鼻翼可见少许淤清（一级伤害）护理不良事件时间人物地点事件后果跌倒是指患者不能控制的非故意的倒地或倒在其他较低平面上，意识不清、躁动不安、癫痫发作、不配合治疗的患者容易发生坠床。5%-15%的跌倒会造成脑部损伤、软组织挫伤、骨折和脱臼等伤害。定义事件经过2019年4月16日0：30分时间患者在未开灯未按呼叫铃情况下自行下床如厕，床栏未放下，患者自床栏与床尾空隙下床，因头晕不慎在床尾摔倒，患者鼻面部着地，鼻腔流血約5ml，无明显皮肤破损，鼻翼可见少许淤清，经过值班护士立即赶至病房，查看病人神志清楚，对答切题，患者鼻面部着地，鼻腔流血約5ml，无明显皮肤破损，鼻翼可见少许淤清，立即汇报值班医生徐文、尹胜，即刻予棉球鼻腔填塞，压迫止血，立即就地测量生命体征p:96次/分，R:20次/分,Bp:146/90mmHg，值班医生查视后，遵医嘱将患者抬至病床，5分钟后鼻腔流血止住，医生将鼻腔棉球取出，在医生陪同下外出行头颅CT检查，头颅CT提示未见明显颅内出血及骨折；再次加强安全宣教，嘱患者加强看护处理40床孙存珍女

67岁住院号13731812入院时间：2018.4.14入院方式：平车推入主诉：头晕伴反应迟钝诊断：急性脑梗塞辅助检查：2019.4.12头颅CT提示左侧半卵圆中心梗塞,老年性改变文化程度：小学基本情况资料收集病史患者4天前因突发头晕，伴有头痛、视物旋转，有恶心呕吐感，家属发现患者反应迟钝，行动迟缓，性格改变、不喜言语就诊于阜阳市人民医院。入院体格检查神志清楚，对答切题大小便正常，体重未见明显改变（体重指数19.56）。资料收集入院四肢肌力右下肢肌力4级，余肢肌力正常入院四项评分

Barthel评分

Barden评分

Morse评分

NRS2002评分

55分

19分

75分

2分资料收集

患者跌倒鱼骨图原因分析

患者跌倒

家属因素患者因素环境因素护士因素年资低对跌倒坠床高危因素预测不足，防范护理措施不到位夜间巡视不够仔细护理不到位宣教知识不到位未及时提供帮助

人对跌倒危害认识不足高估患者能力未及时搀扶高龄依从性差高估自己能力对跌倒危害认识不足

健康因素头晕、视物旋转

反应迟钝

行动迟缓性格因素不喜言语环境陌生光线不足

事特殊时段

物未提供坐便器或便盆依从性差1、疾病因素:患者头晕，视物旋转，反应迟钝2、认知状态:高估自己能力。3、高龄:行动迟缓近端原因近端原因

根本原因患者及家属依从性差宣教不到位12344

夜间光线不足对跌倒坠床高危因素预测不足，防范护理措施不到位整改措施

护士对跌倒坠床高危因素预测不足，防范护理措施不到位1.护士要了解并掌握患者病情，查阅文献及相关资料，掌握患者跌倒坠床的相关高危因素，提高护士预见性护理的能力。2.护士根据患者各项评分，对于跌倒高危患者，床头牌警告知，使用床栏，做

好交接班，巡视要仔细。3.根据患者需要，及时提供帮助，提供床边坐便器。头晕患者嘱家属买尿壶或便盆，并监督落实，教会患者床上排便

4.嘱患者陪护要睡在病人近距离处，当叫不醒陪护时及时按床头铃。

宣教不到位1.加强宣教及巡视：对于高危人群，反复宣教，特殊时段，加强巡视；2.高危患者留陪客一人，要求医护人员与家属共同参与患者跌倒管理。3.

通过真实案例或视频向家属介绍跌倒坠床，以及对患者造成的危害，提高患者及家属的警惕性，并积极主动参与护理安全中。

整改措施

1.对Morse评分>60分极高危患者和其家属反复宣教、重点教育2.通过实例、图片、多媒体等向患者及家属讲解跌倒风险及危害，取得支持

患者及家属依从性差整改措施

1.夜间保持病房光线适宜，夜间病房地灯及门头灯开启2.发现损坏，及时维修