手术医师在预防SSI中应注意些什么

1、手术医师在预防SSI中应注意些什么主要内容主要内容l手卫生手卫生l手术中的纤维与微粒污染手术中的纤维与微粒污染l手术部位感染的预防手术部位感染的预防l术后感染指标的观察术后感染指标的观察l洁净手术室的维护洁净手术室的维护手卫生概念手卫生概念l我国医疗机构医务人员手卫生规范中将手卫生定义为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称 。l洗手是指医务人员用肥皂或者皂液和流动水洗手，除去手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程；l卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂搓揉双手，以减少手部暂居菌的过程；l外科手消毒是指医务人员在外科手术前用肥皂(液)或抗菌皂(液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌、常

2、居菌的过程。暂驻菌暂驻菌Transient Floral又称为污染或非种植菌落l不能在干燥的皮肤上繁殖l通过洗手（机械作用）可以很容易地移除l通常在皮肤上的生存时间不长l是造成医院感染的主要病原角质层角质层 真皮真皮暂驻菌暂驻菌 常驻菌常驻菌 Resident Floral又称为种植菌落，存在与皮肤较深层l不易被机械的擦洗清除l数量长时间保持稳定l人体皮肤的永久居民l较少成为院感致病源l凝固酶阴性的葡萄球菌，棒状杆菌（类白喉），不动杆菌属等角质层角质层 真皮真皮常驻菌常驻菌定义阐释定义阐释洗手液类别洗手液类别组成组成作用作用应用应用无水洗手液无水洗手液（以酒精为主）以酒精为主）70%酒精酒精+

3、(洗必泰洗必泰+护肤剂护肤剂)杀死、降低皮肤上杀死、降低皮肤上的菌落，无去污作的菌落，无去污作用用直接擦洗、不需直接擦洗、不需要流动水冲洗要流动水冲洗抗菌皂液抗菌皂液清洁剂清洁剂+皮肤消毒皮肤消毒剂剂清洁去污、皮肤消清洁去污、皮肤消毒毒流动水流动水+干燥干燥普通皂液普通皂液肥皂、清洁剂肥皂、清洁剂清洁去污清洁去污流动水流动水+干燥干燥一般手卫生设施一般手卫生设施l洗手用水洗手用水：流动水l水龙头水龙头：非手触式l清洁剂：清洁剂：肥皂或皂液l手消毒剂：手消毒剂：酒精性无水洗手液l干手设施：干手设施：纸巾、干手器、小方巾l注意事项注意事项：钟，洗手指示图关于手套关于手套l清洁手套：接触病人手可能被

4、污染时或接触病人的粘膜、血液、体液时使用l无菌手套：进行手术操作时、护理免疫力低下的病人时、进行进入体腔的侵入性操作时使用 手套的屏障手套的屏障 戴手套是为了避免与任何可能引起感染的物质接触，目的是双重性，既保护医护人员，也保护病人； 研究表明，如果被血液污染的针刺穿手套，其有关人员所接触到的血液比未戴手套可能接触到的血液量低50%以上。这一数据说明，在处理针头或被污染的器械时戴手套的重要性。 美国食品和药品管理委员会（FDA）的标准允许4%的手套破损率，因此不能认为手套是完全起到保护作用。注意事项注意事项l脱手套或更换手套后应洗手或手消毒l戴手套不能代替洗手l诊疗活动结束或手套破损时及不同的

5、病人之间应更换手套并洗手或手消毒l护理同一个病人，从污染部位到清洁部位，需要更换手套l一次性手套只能使用一次，不能重复使用l对于乳胶过敏者，医院应备有其它材质的手套以供使用主要内容主要内容l手卫生手卫生l手术中的纤维与微粒污染手术中的纤维与微粒污染l手术部位感染的预防手术部位感染的预防l术后感染指标的观察术后感染指标的观察l洁净手术室的维护洁净手术室的维护粉尘载体粉尘载体l蛋白质l化合物l内毒素：自来水、超声清洗机、林格氏液等l感染性微生物等纤维及微粒来源纤维及微粒来源l人：讲话、咳嗽、喷嚏、呼吸、毛发、人员数量、活动形式、穿着（毛衣、吸汗的运动衫、软帽、织物的磨损或挂起）等l织物：手术衣、铺

6、单、桌布、毛毯纤维、包布l器械清洗l环境：打开纸塑袋时产生的碎屑、木质纸浆、棉质纤维、无纺布、皱纹纸预防纤维和微粒污染预防纤维和微粒污染l注意个人行为：减少手术室人员数量、少说话、减少走动、手术衣完全覆盖内衣裤、遮住头发、汗毛、胡须l防止导管、器械污染：合格的清洗质量、尽量少放在无菌布和毛巾上l使用无粉手套l少使用棉布、绒布和木质纸浆l减少产生粉尘的动作：扯拉手套、仍入垃圾箱等主要内容主要内容l手卫生手卫生l手术中的纤维与微粒污染手术中的纤维与微粒污染l手术部位感染的预防手术部位感染的预防l术后感染指标的观察术后感染指标的观察l洁净手术室的维护洁净手术室的维护SSIlSSI是外科常见的医院感染

7、l对患者的安全、卫生、经济影响巨大。l1999年美国CDC提出手术部位感染概念代替以往使用的手术切口感染，其范围不仅包括切口部位感染，还包括器官、腔隙感染多项研究得出了颠覆性的结论多项研究得出了颠覆性的结论l术前1日剃毛增加感染风险；l丝线与合成缝线相比感染风险更高；l术中保温可减少SSI风险；l输血可增加术后感染风险；l肠道准备在降低SSI风险方面作用有限；l手术室内不使用紫外线消毒SSIlSSI通常发生于术后5-6日l80-90%的术后感染发生在术后30日内l随着门诊手术量的增加和住院天数偶的缩短，30-40%的SSI发生在出院以后lSSI是仅次于呼吸道、泌尿道感染的第3位最常发生的医院感

8、染l伤口细菌污染超过105个/g可以造成感染，有异物，仅需100个/g即可造成感染l手术不可避免的伤害患者的皮肤和粘膜屏障，微生物进入伤口，伤口提供潮湿、温暖、营养丰富的易于微生物寄生和繁殖的环境。l患者自身的抵抗力水平、手术类型、手术室环境、手术人员操作等均与SSI有关lSSI风险=细菌污染剂量X细菌毒力/患者的抵抗力手术手术麻醉麻醉患者患者类别类别组织灌注量组织灌注量 糖尿病糖尿病备皮备皮温度温度吸烟吸烟部位部位/时间时间/类型类型吸氧浓度吸氧浓度营养不良营养不良缝线质量缝线质量肥胖肥胖血肿血肿疼痛疼痛高龄高龄预防抗菌药物预防抗菌药物输血输血 身体状况身体状况机械压力机械压力药物药物感染感

9、染放疗放疗/化疗化疗术前住院时间长术前住院时间长SSI 影响因素预防SSI的bundlel根据指南预防性使用抗菌药物根据指南预防性使用抗菌药物n术前术前0.51小时使用抗生素小时使用抗生素n24小时内停用抗生素小时内停用抗生素n正确选择抗生素品种正确选择抗生素品种l正确的脱毛方法正确的脱毛方法l手术期间给患者保暖手术期间给患者保暖l围术期血糖控制正常水平围术期血糖控制正常水平l缩短术前住院时间缩短术前住院时间l强制性向公众报告感染率强制性向公众报告感染率病人的术前准备病人的术前准备l择期手术前，如果存在手术部位以外的感染，应尽可能待此感染治愈后再行择期手术。l不要去除毛发，除非手术切口部位或在

10、周围的毛发对手术有干扰。如果需要去除毛发，应在手术前即刻剪除毛发。l鼓励戒烟。指导病人在选择性手术前戒烟（戒烟30天） 。l在术区消毒前，彻底清洗切口及附近皮肤肉眼可见的污染物。限制输血限制输血l严格输血指证，避免不必要的输血l术中失血的首要处理应是通过输注晶体和胶体液维持血容量l只有低血容量纠正后，为提高HB浓度或血细胞比容才考虑输红细胞手术区域备皮问题关于手术部位备皮方法与切口感染率的关系备皮方法备皮方法剃毛备皮剃毛备皮 5.6%脱毛或不去毛脱毛或不去毛0.6%备皮时间备皮时间术前术前24小时前小时前20%术前术前24小时内小时内7.1%术前即刻术前即刻3.1%方法方法/时间时间术前即刻剪

11、毛术前即刻剪毛1.8%前前1晚剪晚剪/剃毛剃毛4.0%不同类别切口的感染率有显著不同，据不同类别切口的感染率有显著不同，据CruseCruse统计统计 清洁切口清洁切口1%1% 清洁清洁- -污染切口污染切口7%7% 污染切口污染切口20%20% 污秽污秽- -感染切口感染切口40%40%切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的切口分类是决定是否需要进行抗生素预防的重要依据重要依据 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁- -污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术（如进入胃肠道类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）、呼吸道、女性生殖道） 使用人工材料或人工

12、装置的手术使用人工材料或人工装置的手术 清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）颅、心脏和大血管、门脉高压症手术） 病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）龄） 类切口及严重污染的类切口及严重污染的类切口，应治疗性使用抗菌药物，不类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防属于预防预防用药时机用药时机极为关键用药时机极为关键应在手术开始前应在手术开始前2020 30 min30 min开始给药，保证在发生污染前血清开始给药，保证在发生污染前血

13、清及组织中药物已达到有效浓度及组织中药物已达到有效浓度在手术室给药在手术室给药结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前结直肠手术前用抗菌药物准备肠道，应在手术前1 1天给，不天给，不宜连用宜连用3 3天天抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时2847例选择性清洁或清洁污染切口例选择性清洁或清洁污染切口The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection 应静脉给药，2030 min滴完 肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，

14、不宜采用 常用-内酰胺类抗生素半衰期为12 h，若手术超过h，应给第个剂量，必要时还可用第次 应用方法应用方法北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等1313所医院用抗生素（所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373） 杨志英杨志英 等，等，20002000年年 手术名称常见致病菌抗菌药物选择颅脑手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素；头孢曲

15、松颈部外科（含甲状腺）手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素周围血管外科手术 金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素腹外疝手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术名称常见致病菌抗菌药物选择胃十二指肠手术革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌(如消化链球菌)第一、二代头孢菌素阑尾手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌） 第二

16、代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌） 第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌） 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，头孢曲松各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术名称常见致病菌抗菌药物选择心脏大血管手术金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素泌尿外科手术革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术金

17、黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术革兰阴性杆菌，肠球菌B族链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑各类手术最易引起各类手术最易引起SSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用药选择手术前准备手术前准备l要求术前1日晚上使用抗菌剂淋浴或洗澡；l皮肤消毒准备前，彻底清洗并清洁手术部位及周围区域，去除明显污物；l使用适当的消毒剂进行皮肤准备；l消毒范围足够大，以备延长切口或必要时做新切口或引流口之需；l尽量缩短术

18、前住院时间 术中保温术中保温 l增加组织的血流和含氧量 l低温会影响包括血凝，血粘度和血球容积等系统中的分子相互作用和细胞功能lMelling对421名清洁手术患者进行的随机研究显示：术中未进行保温的患者SSI的风险为14，而术中保温组患者的SSI风险为5%控制血糖控制血糖l围手术期血糖控制在8mmol/L l血糖正常的患者，不但SSI风险更低，而且中风，尿路感染，肠梗阻，术后出血及死亡的风险均更低 l美国“拯救10万生命运动”将体温和血糖控制作为干预措施的基础手术中规范操作手术中规范操作l剪短指甲，不要戴人工指甲；l严格围术期预防使用抗菌药物；l术中：常规使用聚维酮碘侵润的手术膜；l口罩遮住

19、口、鼻、下巴；l帽子遮住头发；l戴无菌手套（当有手套破损高危性以及污染会造成严重后果时，戴两副手套）；l无菌操作和手术技巧；l处理组织时操作要轻柔，保持有效的止血，尽可能减少失活组织和异物，消灭死腔；l如需引流，另行引流切口，进行闭式引流，尽早拔出引流；术中手套破损或微穿孔术中手套破损或微穿孔l主要由于手术器械剪切力而非锐器刺破所致。l手套破损或微穿孔主要发生在非优势手，左手示指和拇指最易发生，主刀医师最易发生。l维持最佳的供氧状态（手术时以及术后恢复期皮氧饱和度95%）；l尽量用器械操作，而不用手接触组织；l维持术中足够灌流；l不要使用伤口冲洗，不要使用腔内灌洗（伤口冲洗或腔内灌洗会稀释由于

20、炎症反应聚集在腔内或腔隙的白细胞尤其是巨噬细胞，减弱宿主防御机制）；手术持续时间与手套的微穿孔发生率呈正相关手术持续时间与手套的微穿孔发生率呈正相关l有研究发现心脏手术如手术时间短于3h,手套穿孔率为30%，但手术超过5h，升至65%l另外手术时间超过3.5h，手套的物理性能也发生改变，不能有效的贴合手指，易引起手套破损l故建议手术时间超过4h，应及时更换手套。术后术后l无菌辅料覆盖保护切口24-48H；l术后48H内用无菌NS清洗伤口；l更换辅料前后要洗手；l更换辅料时应遵循无菌非接触技术。其他措施其他措施l放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式引流，不起作用的引流物尽早拔除。

21、但长时间放置引流物并不是持续应用预防性抗菌药物的指征(个别情况除外，如脑室外引流)。l加强手术室环境监测和术后感染监测可降低SSI的发生率 。主要内容主要内容l手卫生手卫生l手术中的纤维与微粒污染手术中的纤维与微粒污染l手术部位感染的预防手术部位感染的预防l术后感染指标的观察术后感染指标的观察l洁净手术室的维护洁净手术室的维护术后感染指标的观察术后感染指标的观察l术前住院天数l白细胞值：达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？l术后体温：达峰时的值及天数，正常天数，术后是否出现2个峰？l呼吸机拔管时间l各种引流管拔管时间（胸腔、尿管）术后感染指标的观察术后感染指标的观察l血糖水平：术前

22、，术后最高值。l白蛋白水平：术前，术后最低值。l血BUN、血CREA：术前，术后峰值。 lALT、AST：术前、术后峰值。 lCRP：术前，术后峰值。l细菌学数据 。l血细胞沉降率、D-二聚体。 术后手术部位换药术后手术部位换药l口罩l帽子l手套l严格无菌操作l观察伤口情况：脂肪液化等的及时处理l医疗废弃物正确处置手术病人发热手术病人发热 l手术后病人一般均有数日发热，无菌手术也不例外。发热的程度和持续的天数和手术的大小有关。l手术不可避免地造成组织损伤和出血，机体出现炎性反应以及损伤组织分解产物和积血的吸收，导致体温升高，属于创伤引起的全身炎性反应综合征，并无细菌参与。l单核一吞噬细胞系统在

23、炎性反应中所产生的细胞因子作为内生性致热原，使体温升高。手术病人发热手术病人发热l特点：术后l3天体温开始上升，上升的幅度还和病人自身的反应能力有关。多不超过39 ，通过35天即逐渐下降至正常l大手术后如果没有发热，反而表明病人体质衰弱，反应能力低下，不一定是好现象。l术后数日体温升高，应视为正常反应。大约l周左右即可降至正常。手术病人发热手术病人发热l术后第二天即出现高热，腹腔内感染的可能性不大。l采用气管内插管麻醉，施行较大手术的老年人，应排除肺部并发症，主要是肺不张。l下部肠道内含有多种细菌，其中包括大量厌氧菌，偶尔可发生特殊的伤口感染，如产气荚膜杆菌引起的切口气性坏疽，发病急剧，术后第

24、二天即可出现高热及全身性感染中毒症状，伤口高度肿胀，溢液奇臭，皮下及深部筋膜和肌肉大片坏死，如果是产气菌感染，皮下及组织间隙有大量气体存在。手术病人发热手术病人发热l术后34天体温继续升高，应注意有无肺炎。有导尿史及留置尿管的病人，还应排除泌尿系感染，老年男性合并前列腺增生排尿不畅者尤应注意。l术后45天体温逐渐升高，如果是腹部污染或感染手术，应考虑是否有腹腔内感染，上腹部手术注意膈下感染，还应注意有无反应性胸腔积液继发的感染。下腹部手术应注意盆腔脓肿。l术后一周后体温不下降至正常，甚至有再次上升的趋势，应注意发生消化道漏的可能。 主要内容主要内容l手卫生手卫生l手术中的纤维与微粒污染手术中的

25、纤维与微粒污染l手术部位感染的预防手术部位感染的预防l术后感染指标的观察术后感染指标的观察l洁净手术室的维护洁净手术室的维护 医院洁净技术是系统合成医院洁净技术是系统合成 空气过滤技术空气过滤技术 恒温恒湿技术恒温恒湿技术 气流组织技术气流组织技术不同级别过滤器功效不同级别过滤器功效 通常来自外界新风的第一级过滤，采用对通常来自外界新风的第一级过滤，采用对5m粒径的粒径的大气尘埃过滤率不低于大气尘埃过滤率不低于50%的初效过滤器。的初效过滤器。不同级别过滤器功效不同级别过滤器功效 第二级过滤，通常采用对第二级过滤，通常采用对1m粒径的尘埃过滤率不低粒径的尘埃过滤率不低于于50%的中效过滤器。的

26、中效过滤器。不同级别过滤器功效不同级别过滤器功效 第三级过滤，通常采用对第三级过滤，通常采用对0.5m粒径的尘埃过滤率不低于粒径的尘埃过滤率不低于99.97%的高效过滤器。的高效过滤器。控制相对湿度控制相对湿度相对湿度与细菌的生存密切相关，恰当的水分是细菌的营养源相对湿度与细菌的生存密切相关，恰当的水分是细菌的营养源，研究显示，相对湿度，研究显示，相对湿度50%时，空气中的浮游菌时，空气中的浮游菌10min死亡；相死亡；相对湿度更高或更低时，即使经过对湿度更高或更低时，即使经过24h，大部分细菌还活着。在常，大部分细菌还活着。在常温下，相对湿度温下，相对湿度60%以上可发霉，而相对湿度以上可发

27、霉，而相对湿度80%以上，则不论温以上，则不论温度高低都会发霉。度高低都会发霉。气流示意图气流示意图：淡蓝色为洁净空气；深蓝色为回：淡蓝色为洁净空气；深蓝色为回 收、初收、初级过滤空气级过滤空气单侧与双侧回风的比较单侧与双侧回风的比较横式回风口栅横式回风口栅 竖式回风口栅竖式回风口栅平板式回风口栅平板式回风口栅方便的回风口清理方法方便的回风口清理方法日常管理日常管理 洁净室（区）的日常管理维护重点是：洁净室（区）的日常管理维护重点是：l保持进气的三级过滤装置（保持进气的三级过滤装置（初效初效、中效与高效）、中效与高效）的气流畅通无阻；的气流畅通无阻；l管道内干燥无尘；管道内干燥无尘；l回风口滤网畅通无尘等。回风口滤网畅通无尘等。l以控制以控制“尘源尘源”与保洁工作为重点。与保洁工作为重点。l凡进入洁净室（区）人员应做好个人防护，控制自身的发凡进入洁净室（区）人员应做好个人防护，控制自身的发菌（尘）量；菌（尘）量；l控制入室人员的数量。控制入室人员的数量。l所带物品如有外包装，均应在洁净室（区）外拆去外包装，无包所带物品如有外