晋江市中医院消渴病中医临床路径-内分泌科

1、消渴病（2 型糖尿病）中医临床路径一、消渴病（2 型糖尿病）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为消渴病（TCD 编码：BNV060）。西医诊断：第一诊断为 2 型糖尿病（ICD-10 编码：E11.902）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（ZYYXH/T3.13.152007）。多饮、多食、多尿、形体消瘦，或尿糖增高等表现，是诊断消渴病的主要依据。有的患者“三多”症状不明显，但若中年之后发病，且嗜食膏粱厚味，形体肥胖，以及伴发肺痨、水肿、眩晕、胸痹、中风、雀目、痈疽等病症，应考虑消渴病的可能。（2）西医诊断标准：参考中华

2、医学会糖尿病分会中国 2 型糖尿病病防治指南（2007 年）。空腹血糖(FPG) 7.0mmol/L(126mg/dl)；或糖耐量试验(OGTT)中服糖后2小时血糖(2HPG) 11.1mmol/L(200mg/dl)；或随机血糖11.1mmol/L(200mg/dl)。2证候诊断参照中华中医药学会糖尿病中医防治指指南（2007 年）和“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”。具体证候诊断：(1)主证 肝胃郁热证：脘腹痞满，胸胁胀闷，面色红赤，形体偏胖，腹部胀大，心烦易怒，口干口苦，大便干，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。 胃肠实热证：脘腹胀满，痞塞不适，大便秘结

3、，口干口苦，或有口臭，或咽痛，或牙龈出血，口渴喜冷饮，饮水量多，多食易饥，舌红，边有瘀斑，舌下络脉青紫，苔黄，脉滑数。 脾虚胃热证：心下痞满，胀闷呕恶，呃逆，水谷不消，纳呆，便溏，或肠鸣下利，或虚烦不眠，或头眩心悸，或痰多，舌淡胖，舌下络脉瘀阻，苔白腻，脉弦滑无力。 上热下寒证：心烦口苦，胃脘灼热，痞满不痛，或干呕呕吐，肠鸣下利，手足及下肢冷甚，舌红，苔黄根部腐腻，舌下络脉瘀阻，脉弦滑。 阴虚火旺证：五心烦热，急躁易怒，口干口渴，渴喜冷饮，易饥多食，时时汗出，少寐多梦，溲赤便秘，舌红赤，少苔，脉虚细数。 气阴两虚证：消瘦，倦怠乏力，气短懒言，易汗出，脚闷憋气，脘腹胀满，腰膝酸软，虚浮便溏，口干

4、口苦，舌淡体胖，苔薄白干或少苔，脉虚细无力。 阴阳两虚证：小便频数，夜尿增多，浑浊如脂如膏，甚至饮一溲一，五心烦热，口干咽燥，耳轮干枯，面色黧黑；畏寒肢凉，面色苍白，神疲乏力，腰膝酸软，脘腹胀满，食纳不香，阳痿，面目浮肿，五更泄泻，舌淡体胖，苔白而干，脉沉细无力。 (2)兼证 瘀证：脚闷刺痛，肢体麻木或疼痛，疼痛不移，肌肤甲错，健忘心悸，心烦失眠，或中风偏瘫，语言謇涩，或视物不清，唇舌紫暗，舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迁曲，苔薄白，脉弦或沉而涩。痰证：嗜食肥甘，形体肥胖，呕恶眩晕，口黏痰多，食油腻则加重，舌体胖大，苔白厚腻，脉滑。湿证：头重昏蒙，四肢沉重，遇阴雨天加重，倦怠嗜卧，脘腹胀满，食少

5、纳呆，便溏或粘滞不爽，舌胖大，边齿痕，苔腻，脉弦滑。浊证：腹部肥胖，实验检查血脂或血尿酸升高，或伴脂肪肝，舌胖大，苔腐腻，脉滑。（三）治疗方案的选择 参照中华中医药学会糖尿病分会糖尿病中医防治指指南（2007 年）和“国家中医管理局十一五重点专科协作组消渴病（2 型糖尿病）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）。2患者适合并接受中医为主的综合治疗。（四）建议标准住院日14 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合消渴病（TCD 编码：BNV060）和 2 型糖尿病（ICD-10 编码： E11.902）。2达到住院标准：符合糖尿病的入院指南者。3当患者同时具有其他疾病，如在住

6、院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察 四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）入院急查：全血细胞分析，血肝、肾功能和电解质，心肌酶谱，血常规、尿常规、粪常规+隐血、指尖毛细血管末梢血糖，测量身高、体重、腹围、BMI、血压等指标。（2）全天毛细血管血糖谱（根据患者病情选择性测量三餐前、三餐后 2 小时、睡前、必要检测夜间0时、凌晨3时等时间点的血糖）。（3）糖化血红蛋白、血脂类。（4）空腹血清胰岛素、C肽或胰岛素、C肽释放试验（5）胸部正位片、心电图、腹部超声。2可选

7、择的检查项目：根据病情需要而定，如胰岛细胞抗体二项、C-反应蛋白、凝血六项、DIC初筛、血红细胞沉降率、甲状腺功能、肝炎病毒系列、腹部B超或彩超、动态心电图、心电监护、动脉弹性检查、CT、MRI 等影像学检查等。（八）治疗方法1辨证选择口服中药汤剂（1）主证肝胃郁热证：开郁清热。大柴胡汤加减：柴胡、黄芩、清半夏、积实、白芍、大黄、生姜等。 胃肠实热证：通腑泄热。大黄黄连泻心汤加减：大黄、黄连、积实、石膏、葛根、元明粉等。 脾虚胃热证：辛开苦降。半夏泻心汤加减：半夏、黄芩、黄连、党参、干姜、炙草等。 上热下寒证：清上温下。乌梅丸加减：乌梅、黄连、黄柏、干姜、蜀椒、附子、当归、肉桂、党参等。 阴虚

8、火旺证：滋阴降火。知柏地黄丸、白虎汤加减：知母、黄柏、山萸肉、丹皮、山药、石膏、粳米、甘草、天花粉、黄连、生地黄、藕汁等。 气阴两虚证：益气养阴。参芪麦味地黄汤加减：人参、黄芪、麦冬、五味子、熟地黄、山药、茯苓、丹皮、泽泻、山茱萸等。 阴阳两虚证：阴阳双补。金匮肾气丸加减。偏阴虚，左归饮加减；偏阳虚，右归饮加减。桂枝、附子、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻、枸杞子、甘草、杜仲、菟丝子、肉桂、当归、鹿角胶等。（2）兼证瘀证：活血化瘀。桃红四物汤加减：地黄、川芎、白芍、当归、桃仁、红花等。 痰证：行气化痰。二陈汤加减；偏痰热黄连温胆汤加减；半夏、陈皮、茯苓、甘草、积实、竹茹、黄连、大枣等。

9、湿证：健脾燥湿。三仁汤加减：杏仁、蔻仁、薏苡仁、厚朴、半夏、通草、滑石、竹叶等。浊证：消膏降浊。大黄黄连泻心汤加味：大黄、黄连、积实、石膏、葛根、元明粉、红曲、生山楂、五谷虫、西红花、威灵仙等。2辨证口服中成药。(1)主证 肝胃郁热证：开郁清热。可选用大柴胡颗粒。 胃肠实热证：通腑泄热。可选用牛黄解毒丸、黄连上清片等。 上热下寒证：清上温下。可选用乌梅丸。 阴虚火旺证：滋阴降火。可选用知柏地黄丸。 气阴两虚证：益气养阴。可选用消渴丸、参芪降糖胶囊(颗粒)。 阴阳两虚证：阴阳双补。可选用金匮肾气丸(桂附地黄丸)。 (2)兼证 瘀证：活血化瘀。可选用糖脉康颗粒。 湿证：健脾燥湿。可选用二陈丸。 痰

10、证：湿证：健脾燥湿。可选用香砂六君丸等。浊证：消膏降浊。可选用加味保和丸。3辨证选择静脉滴注中药注射液。如丹参注射液、舒血宁注射液、黄芪注射液、盐酸川芎嗪注射液等。4基础治疗：参照中华医学会中国 2 型糖尿病病防治指南（2007 年）执行。（1）降糖治疗：根据(中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。（2）并发症治疗：根据中国2型糖尿病诊疗指南选择治疗方案。配合非药物疗法，如针刺理疗、穴位按摩等。5中药外用（1）中药熏洗疗法：根据病情需要选择。下肢麻和/或凉和/或痛和/或水肿者，可采用汤剂泡洗，可选用腿浴治疗器和足疗仪。（2）中药外敷：可选用芳香辟秽，清热解毒中药研末加工双足心贴敷。（3）中药离子

11、导入：可根据具体情况，辨证使用中药离子导入。可配合选用智能型中药熏蒸汽自控治疗仪。6非药物疗法：根据病情需要选择。（1）膳食与药膳调配：做到个体化，达到膳食平衡。尽可能基于中医食物性味理论，进行药膳饮食治疗。（2）运动疗法：运动治疗的原则是适量、经常性和个体化。坚持有氧运动。保持健康为目的的体力活动包括每天至少30分钟中等强度的活动，运动时注意安全性。其他尚有散步、广播操、太极拳、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。（3）针灸疗法：可根据病情选择体针、耳针、穴位贴敷、穴位注射、穴位磁疗、 激光穴位照射等。阴虚热盛证：鱼际(LU10)、太渊(LU9)、心俞(BL15)、肺俞(BD13)、脾俞(B

12、L20)、玉液(Ex-HV12)、金津(Ex-HV13 )、承浆(RN24)。 气阴两虚证：内庭(ST44)、三阴交(SP6)、脾俞(BL20)、胃俞(BL21)、中院(RN12)、足三里(ST36)。 阴阳两虚证：太溪(KI3)、太冲(LR3)、肝俞(BL18)、脾俞(BL20)、肾俞(BL23)、足三里(ST36)、关元(RN4)。 根据病情需要和临床症状，可选用以下设备：多功能艾灸仪、数码经络导平治疗仪、针刺手法针疗仪、特定电磁波治疗仪及经络导平治疗仪、智能通络治疗仪等。（4）气功疗法：可根据病情选择八段锦、六字诀、易筋经、五禽戏、丹田呼吸法等。可配合中医心理治疗仪、中医音乐治疗仪和子午

13、流注治疗仪。（5）其他疗法：根据病情需要选择红外线疼痛治疗、电磁疗法等。根据病情需要选择骨质疏松治疗康复系统治疗糖尿病合并的骨质疏松症，三部推拿技术治疗糖尿病合并的难治性失眠。7.护理：辨证施护。（1）糖尿病教育：教育内容非常广泛，贯穿于糖尿病整个防治过程。通过教育使患者了解治疗不达标的危害性，掌握饮食和运动的方法与实施，了解口服降糖药与胰岛素合理使用及调节，急性并发症临床表现、预防、处理，慢性并发症的危险因素及防治。血糖的监测、自我保健的重要性和必要性等。 （2）饮食护理：原则：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”应做到合理搭配，食养以尽，勿使太过。谨和五味，膳食有酸、苦、甘、辛、咸等

14、五味以入五脏。五味调和，水谷精微充足，气血旺盛，脏腑调和。 食应有节：一日三餐应做到定时定量，合理安排。主食量分配：早餐占全日量的25%，午餐为40%、晚餐为35%、或全日主食分为5等份，早餐为1/5，中餐和晚餐各2/5。并提倡适量膳食纤维、优质蛋白、植物脂肪。戒烟限酒：烟可促进患者大血管病变的发生与加重。酒精可诱发使用磺酰脲类药或胰岛素患者低血糖。可限量1-2份标准量/日(每份标准量啤酒285m1、白酒30m1等约含10g酒精)。限盐：每天限制食用盐摄入在6g内，高血压患者应更严格。 （3）运动护理：运动方式多样，内容丰富。日常选择散步、中速或快速步行、慢跑、广播操、太极拳、气功八段锦、五禽

15、戏、游泳、打球、滑冰、划船、骑自行车等。提倡比较温和的有氧运动，避免过度激烈。运动量可按心率衡量。有效心率计算：男性最高心率=205-年龄/2；女性最高心率=220-年龄/2。最适合运动心率范围，心率应控制在最高心率的60%-85%。运动必须个体化，尤其老年或有较严重并发症者，量力而行。 （4）心理护理：人的心理状态、精神情绪对保持健康、疾病发生，病情转归等发挥重要作用。情志过激，超越生理调节限度，使脏腑、阴阳、气血功能失调，气机升降失司，可诱发疾病、或使疾病加重或恶化。“喜则气和志达，营卫通利”精神愉悦，正气旺盛以利战胜疾病。 （5）药物护理：了解药物的功效主治和服用时间，注意药物之间的交互

16、作用，预防药害。（九）出院标准1病情稳定，主要症状改善。2血糖控制达标或血糖趋于稳定，且无低血糖事件发生。3形成具有中医特色的个体化的治疗和预防方案。（十）有无变异及原因分析 1病情加重，需要延长住院时间，增加住院费用。2合并有心血管疾病、内分泌疾病等其他系统疾病者，住院期间病情加重，需要 特殊处理，导致住院时间延长、费用增加。3治疗过程中发生了病情变化，出现严重并发症时，退出本路径。4. 因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。 9 消渴病（糖尿病）中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病）（TCD 编码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。患

17、者姓名： 性别： 年龄： 岁 门诊号： 住院号：发病时间： 年 月 日 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日标准住院日14 天 实际住院日： 天时间 年 月 日（第 13 天） 年 月 日（第 413 天） 年 月 日（第 14 天）主要诊疗工作询问病史、体格检查、舌象、脉象下达医嘱、开出各项检查单完成首次病程记录完成入院记录完成初步诊断和病情评估治疗前讨论，确定治疗方案向病人交待病情和注意事 项特殊追问糖尿病病程，为三 型辨证提供依据。上级医师查房，完成当日病程和查房记录据检查结果进行讨论，并予 相应处理完善必要检查防治并发症上级医师查房，确定出院时间完成出院记录出院宣教：向患者交

18、代出院 注意事项及随诊方案通知出院重点医嘱长期医嘱：内科护理常规二级护理低盐低脂糖尿病饮食陪伴一人静脉滴注中药注射液 0.9%氯化钠溶液 250ml+脉络宁/香丹注射液 20ml 静脉滴注 qd基础治疗 0.9%氯化钠溶液 250ml+门冬氨酸钾镁10ml 静脉滴注 qd全天毛细血管血糖监测胰岛素治疗长期医嘱：中医内分泌科护理常规分级护理低盐低脂糖尿病饮食中医辨证口服中药汤剂口服中成药静脉滴注中药注射液中医外用非药物疗法基础治疗长期医嘱：停止所有长期医嘱时间_年_月_日（第 13 天）_年_月_日（第 413 天）_年_月_日（第 14 天）重点医嘱临时医嘱：入院常规急查（肝功能、肾功能、心肌酶谱、电解质、血气分析、测末梢血糖）血常规、尿常规、粪便常规+OB生化全项凝血六项胰岛功能心电图糖化血红蛋白胸片中医辨证论治颗粒剂其他检查：肌钙蛋白心脏/颈动脉/双下肢动脉彩超胰岛细胞抗体2项动脉弹性检查24 小时尿蛋白定量动态心电图肝胆胰脾双肾B超（或彩超）CT、MRI 等影像学检查血沉、C-反应蛋白尿微量白蛋白甲状腺功能3项/TSHR临时医嘱：必要时复查异