中日友好医院医保办2009.6.17

1、12划卡实时结算划卡实时结算门诊门诊住院住院后付制后付制拒付拒付3北京市医疗保险政府令规定2001年年2月月20日第日第68号市政府令公布号市政府令公布2003年年12月月1日第日第141号市政府令第一次修改号市政府令第一次修改2005年年6月月6日第日第158号市政府令第二次修改号市政府令第二次修改4北京市医疗保险支付前提:必须符合必须符合医政医政管理规定管理规定 必须符合必须符合药监药监管理规定管理规定 必须符合必须符合物价物价管理规定管理规定5 主要内容 二、诊疗项目方面二、诊疗项目方面 三、手术费用方面三、手术费用方面 四、医用材料方面四、医用材料方面6 药品说明书药品说明书 医保适应

2、症医保适应症门诊处方门诊处方 住院医嘱住院医嘱7医保医保目录外目录外药品即自费药品药品即自费药品超医保超医保目录适应症目录适应症用药用药超药品超药品说明书说明书范围（范围（适应症、用法、用量及疗程）适应症、用法、用量及疗程）违反各项相关规定违反各项相关规定（医保、物价和医政）（医保、物价和医政）8 1. .医保目录外药品即自费药品9紫杉醇注射液紫杉醇注射液：参芪扶正注射液：参芪扶正注射液：10肠内外营养剂：肠内外营养剂： 注意：注意：112多烯磷脂酰胆碱（易善复）：多烯磷脂酰胆碱（易善复）：严重肝病 （晚期肝硬化、重型肝炎、肝癌等） 注意：注意：非严重肝病用药医保基金不予支付。 事件：事件：脂

3、肪肝、药物性肝损害重组人白细胞介素：重组人白细胞介素：恶性肿瘤患者使用122.超医保目录适应症用药塞来昔布（西乐葆胶囊）：塞来昔布（西乐葆胶囊）：有严重胃肠道溃疡 或胃肠道出血史的 慢性关节炎。 注意：注意：有无慢性关节炎 有无严重胃肠道溃疡及出血史 事件：事件：颈椎病、双膝关节炎、类风湿关节炎 13更昔洛韦：更昔洛韦：巨细胞病毒感染。 注意：注意：其他病毒病毒感染。 事件：事件：带状疱疹复方甘草酸苷：复方甘草酸苷：急慢性肝损伤。 注意：注意：是否肝功能异常。 事件：事件：皮炎、湿疹、麻疹、斑秃、血管神经性水肿14胸腺五肽：胸腺五肽： 注意：注意：其他免疫力低下或感染， 事件：事件：带状疱疹、

4、单纯疱疹、扁平疣、病毒感染。阿托伐他汀：阿托伐他汀：动脉粥样硬化并高脂血症。 注意：注意：是否同时满足两诊断 事件：事件：高血压病、糖尿病 1516沙利度胺片沙利度胺片:皮肤病治疗药， 用于治疗麻风病。注意：注意：治疗“再障”费用个人负担。注射用法莫替丁注射用法莫替丁：1.因消化性溃疡、急性应激性溃疡、 出血性胃炎引起的上消化道出血；2 .卓-艾氏综合征；3 .预防侵袭性应激反应（各种大手术 如：脑血管障碍、头部外伤、多脏器衰竭、大面积烧伤等）引起的上消化道出血； 4. 麻醉前给药预防吸入性肺炎。 注意：注意：在无溃疡病史的急性胰腺炎等情况下使用。17抗生素改变用药途径抗生素改变用药途径 -

5、庆大霉素注射液、利福星注射液用于膀胱冲洗、 - 铃兰欣、美平注射剂改为腹腔注射等注射剂改为口服注射剂改为口服 - 康莱特注射液、脂肪乳等注射剂改为雾化吸入注射剂改为雾化吸入 - 沐舒坦、糜蛋白酶注射液、庆大霉素等18 N(2)-L-丙氨酰丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液谷氨酰胺注射液 说明书要求“必须与可配伍的氨基酸溶液或含有 氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输 注”，但某些定点医疗机构将该药与葡萄糖合用，不能达到用药目的，造成了药物的浪费 美施康定美施康定控释片阴道或肛入 惠尔血注射液惠尔血注射液口含漱19说明书规定用量为：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或静脉滴注，一次12ml, 用

6、氯化钠注射液200ml稀释后应用，一日一次。全身用药总量200ml为一个疗程，一般可连续使用2-3个疗程单次剂量 连续用量20说明书规定连续使用不能超过3周。21天的限定。30-60mg/次。常规用量60mg/次21天为一疗程，间隔3-5天后再进行 下一个疗程。21其他容易超剂量药品 - 注射用奥扎格雷钠注射用奥扎格雷钠 - 血塞通注射液血塞通注射液 - 参芪扶正注射液参芪扶正注射液 - 七叶皂苷钠七叶皂苷钠 - 水乐维他水乐维他 等。等。特别是抗生素容易超量、超疗程使用22医疗保险问题解答六规定出院带药原则不得超过7日日、行动不便的可开两周（14天）量。（不是15天）检查中发现出院带药问题常

7、见：n出院带药超量出院带药超量，如华法林超量60片（最小包装10片）；出院带药医嘱执行两次，合并出院带药量最多45天量，药品近30种；为肾移植术后参保人员带抗排异治疗药品达50天量等n非适应症用药非适应症用药：住院期间未使用的药品，且无相应适应症，但出院带药中发生2324二、 诊疗问题基本原则25261.1.改变物价计费单位负压吸引负压吸引搭桥术搭桥术272.违反物价收费规定超超薄细胞检测（薄细胞检测（TCT）“抗群体抗体抗群体抗体”283.挂靠收费“尿液尿液”、“腹水腹水”超声引导下胸腔穿刺超声引导下胸腔穿刺294.多收费血液血液透析收费透析收费肝素肝素305.缺少记录、医嘱与清单不符干化学

8、血糖快速测定干化学血糖快速测定放疗记录放疗记录心电监护心电监护大换药大换药31三、手术费重复收费重复收费违反物价规定违反物价规定321.重复收费人工髋关节置换术人工髋关节置换术经椎弓根脊柱内固定术经椎弓根脊柱内固定术子宫肌瘤子宫肌瘤332.违反物价规定多功能监护和多导联心电图的电极费电极费、呼吸机和透析的管管路费路费都不能够单独加收。导管科目前只有标测电极、管状窦电极、标测电极、管状窦电极、 RFCA大头大头电极电极可以收费。根据物价规定，在行冠状动脉搭桥手术时对自身血管进行取材，“自身血管取材术自身血管取材术”是按例按例收费(499元/例)，而个别定点医疗机构按所取血管的数量（即根数）进行收费，不符合物价规定，医疗保险基金不予支付。物价规定“冠状动脉球囊扩张支架植入冠状动脉球囊扩张支架植入”按1500元/人人次次收费，但个别定点医疗机构按植入支架个数收费，即一次植入3个支架，按1500元3收费。34四、医用材料费问题诊疗项目“留置针穿刺留置针穿刺”包含留置针专用贴膜，部分医疗机构重复收取贴膜费用医疗机构行腹腔置管引流术腹腔置管引流术，由于物价没有收费标准，因此所需的相关一次性