护理部系统干预对机械通气病人护理质量的影响

1、护理部系统干预对机械通气病人护理质量的影响【摘要】 目的: 探讨护理部系统干预对机械通气病人护理质量的影响。方法: 选择ICU 2007年4月-2008年3月实施机械通气的85例病人作为实验组，回顾2005年1月-2006年12月实施机械通气的92例病人作为对照组。护理部通过成立机械通气护理指导小组，制定机械通气护理规范，组织机械通气相关知识和护理技能的培训，对机械通气病人组织护理会诊和监控机械通气病人护理质量的方法对机械通气病人的护理实施系统干预 。比较培训前后的成绩，比较干预前后的护士工作能力，以及比较实验组与对照组并发症的发生率。结果：培训前与培训后第一次考试的理论成绩和操作成绩比较有显

2、著差异；ICU护士感觉护理机械通气病人工作得心应手的干预前与干预后比较有显著差异；实验组与对照组比较，并发症VAP、UEX的发生率有显著差异。结论：护理部系统干预有利于提高机械通气病人的护理质量。【关键词】护理部；干预；机械通气；护理质量【Abstract】 Objective: To identify the effects of systematical intervention of nursing department to the nursing quality of the patients who received mechanical ventilation Methods:

3、The group of patients who received mechanical ventilation in the ICU from April in 2007 to March in 2008 were given the experiment . And the group of patients who received mechanical ventilation in the ICU from January in 2005 to December in 2006 were regarded as comparable group . And the nursing d

4、epartment made systematical intervention through setting up a team to direct the nursing of the patients who received mechanical ventilation , drawing up canonical nursing method to the patients who received mechanical ventilation , organizing the trains to the nurses about mechanical ventilation ,

5、organizing nursing consultation to the patients who received mechanical ventilation and controlling the nursing quality of the patients who received mechanical ventilation .Compare the test marks before and after the trains , compare the nurses working ability before and after the intervention, comp

6、are the complications of the patients of the two groups. Results: There were significant differences in terms of the three kind of comparisons . Conclusion: The systematical intervention of nursing department is helpful for improving the nursing quality of the patients who received mechanical ventil

7、ation .【Key words】 nursing department ; intervention ; mechanical ventilation ; nursing quality机械通气作为一种人工替代或辅助呼吸的有效手段，用于抢救各种原因所致的呼吸停止和呼吸衰竭1。进行机械通气所采用的呼吸机是所有治疗性设备中使用风险最高的2，作为一种高风险的治疗，实施机械通气的病人需要安置于重症监护病房（ICU）。在西方国家，呼吸机治疗专业已开展多年，并形成了健全的培训层次2。他们的医院内设有专门的呼吸机治疗师，在ICU内工作的护理人员具备从事ICU护理的专业资格，熟悉使用呼吸机的知识和技能3。

8、然而，在我们国内，虽然华西医科大学已率先开设呼吸治疗师专业2，但呼吸机治疗师尚未普及；另外，进入ICU工作的护士尚未要求具备专业资格，对在ICU工作的护士的培训尚未常规化、系统化。临床护士对机械通气相关知识和技能的获得大多通过师带徒的形式，一部分通过目前国内或医院内部已经开展的少量培训或是自学获得，导致从事机械通气患者护理的护士对呼吸机相关知识和技能掌握的程度参差不齐。针对这种现状，我院护理部于2007年 3月-2008年3 月对机械通气病人的护理开展系统干预，取得了良好效果，现报告如下：1资料与方法1. 1临床资料将2007年4 月-2008年3月收住本院ICU实施机械通气的病人85例作为实

9、验组，回顾2005年1月-2006年12月我院ICU实施机械通气的病人92例作为对照组。两组病人均采用拉斐尔呼吸机进行机械通气治疗，排除入院前存在肺部感染、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿（COPD），选取多发伤、重症颅脑外伤、重度有机磷中毒、脑出血、脑梗塞五个病种为研究对象。实验组85例，其中多发伤15例、重症颅脑外伤21例、重度有机磷中毒20例、脑出血10例、脑梗塞19例，年龄22-81岁，男58例，女27例。对照组92例，其中多发伤18例、重症颅脑外伤25例、重度有机磷中毒23例、脑出血16例、脑梗塞10例，年龄21-84岁，男56例，女34例。两组病人的一般临床资料经比较差异无统计学意义

10、（P>0.05）。实施临床实验期间，ICU内护理机械通气病人的护士未进行人员调动。1. 2方法1.2.1机械通气的方法仅短期应用机械通气者（<72小时）采取经口气管插管，需长期应用机械通气者（>72小时），先经口气管插管，经过48-72小时改为气管切开。所有机械通气的病人均使用拉菲尔呼吸机。气道湿化采用电热恒温湿化法：将灭菌蒸馏水加入湿化罐加热，产生的水蒸汽与吸入气体进行混合。1.2.2治疗方法根据原发病采取相应的治疗方案。均采用相同的原则使用抗生素：采用常规药物，并根据血培养和痰培养的药敏结果用药。1.2.3护理部系统干预的方法（1） 成立机械通气护理指导小组。机械通气护理

11、指导小组由护理部主任任组长，组员为心胸外科、神经外科、呼吸内科及ICU护士长，均具备主管护师以上职称，熟悉机械通气护理与管理，具备良好的质量监控能力。（2） 制定机械通气护理规范。通过查阅学术文献获得关于机械通气的最新信息，结合实际工作，机械通气护理指导小组与医疗专业人士共同讨论研究后制定出机械通气护理规范：使用口导管保护套固定口插管；机械通气的环境消毒：每隔8小时循环风紫外线空气消毒器(100W/100m3)消毒90分钟；适时吸痰并且戴一次性无菌手套手持吸痰管吸痰和根据“机械通气吸痰流程” 吸痰（机械通气吸痰流程：评估 给100%纯氧 吸痰 给100%纯氧 检查吸痰效果和安置病人）；对烦躁病

12、人采用专用前臂吊带固定上肢；常规7天更换一次呼吸机管道，有污染立即更换；呼吸机管路消毒方法：采用1000mg/L的含氯制剂浸泡30分钟后冲洗晾干后经环氧乙烷灭菌后备用；每日进行两次口腔护理；鼻饲时要求安置病人半卧位,严格按照鼻饲操作规范操作；垫气垫床和每2小时翻身一次.（3） 组织机械通气相关知识与护理技能培训。师资：请设备科通晓呼吸机的专业人士、临床呼吸机使用经验丰富的呼吸科副主任医师和熟练掌握呼吸机护理知识并受过呼吸机专业培训的两位护理专家进行培训。培训时间：2007年 1月-2007年 3 月。 培训对象：ICU、急诊科、呼吸科、神经外科、胸外科所有工作1年以上护士。机械通气知识培训的内

13、容为：呼吸机的工作原理；呼吸机的启动；呼吸机的消毒与维护；机械通气实施的适应症与禁忌症；机械通气模式选择、参数设置、撤机指征；机械通气并发症与防治；机械通气舒适护理与研究；机械通气病人的沟通；呼吸机报警原因及处理方法机械通气技能培训的内容为：机械通气病人翻身拍背法；机械通气吸痰操作流程；口导管保护套的使用；口插管病人口腔护理及口腔冲洗的方法；机械通气病人鼻饲操作要点；机械通气病人的约束与固定；呼吸机管道的更换与固定；呼吸机终末处理考核方式：培训开始前对将要参加培训的护士进行理论知识考试和操作考核；培训结束后对每位参加培训的护士进行培训后的第一次理论知识考试和操作考核；对于难点部分，经与参加培训

14、的护士互相讨论之后，请培训老师重点进行讲解，之后再进行考试。ICU护士达标要求：进入ICU工作的护士要求理论考试成绩在90分以上，操作考试成绩在95分以上。（4） 对机械通气病人组织护理会诊。由机械通气护理指导小组选派人员对机械通气病人在入院24小时内进行护理会诊，根据病人具体情况，发现其护理工作中的重点、难点，指导制定全面的护理计划，组织实施针对性护理，必要时调配设备和人员，进行特殊技术、护理方法的指导和帮助。（5） 监控机械通气病人护理质量。每周一和周四由机械通气护理指导小组派2人到ICU对机械通气病人的护理情况进行考评，对不足之处及时进行纠正和指导。1.2.4调查及观察的内容在培训前对所

15、有参加培训的ICU护士进行机械通气病人护理工作方面的问卷调查，在临床实验结束后再次对参加本次临床实验的ICU护士进行问卷调查，并与其在培训前的问卷结果进行对比。记录所有参加培训的护士培训前的考试成绩和培训后的第一次考试成绩，两者进行对比。记录和比较实验组和对照组的呼吸机相关性肺炎（VAP）、气管插管非计划性拔管（UEX）发生例数。1.2.5统计方法应用Stata 9.2 软件采用t检验统计培训前后成绩，采用确切概率法统计问卷调查结果。机械通气并发症的统计采用2检验。1. 3诊断标准（1）VAP的诊断标准4：肺炎发生在机械通气48h以后或脱机72h；机械通气期间出现发热，体温38；气管内吸出脓性

16、分泌物；白细胞计数10×109/ L ；X线摄胸片出现新的渗出性病灶。 （2）UEX的诊断标准：国内外对于气管插管非计划性拔管（UEX）的定义有不同的提法：任何意外发生的或被病人有意造成的拔管5 。指未经医护人员同意患者将插管自行拔出，或其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管6。2结果2. 1培训前后成绩比较表1：护士培训前后成绩比较 (x±s)项 目培训前考试培训后第一次考试t值P值理论成绩操作成绩64.9±12.169.0±8.790.4±3.790.2±3.49.655614.11070. 00000.00

17、00从表1可见，培训前与培训后第一次考试比较，理论成绩和操作成绩均具有显著差异。2.2 干预前后ICU护士工作能力、工作效果的比较表2：护理部系统干预前后的调查结果调查护士人数感觉工作得心应手感觉工作疲惫是否是否干预前25321205干预后252411510P0.00000.2170从表2可见，感觉工作得心应手干预前和干预后有显著差异；感觉工作疲惫干预前和干预后无显著差异表3：护理部系统干预后的调查结果（与干预前比较）条目调查护士人数是否例数（百分比）例数（百分比）护理机械通气病人的工作时间减少了2518（72%）7（28%）用于机械通气病人口腔护理的时间减少了2521（84%）4（16%）机

18、械通气病人口腔护理的效果提高了2523（92%）2（8%）机械通气病人每日总的吸痰时间减少了2515（60%）10（4%）机械通气病人吸痰效果增强了2521（84%）4（16%）从表3可见，除认为机械通气病人每日总的吸痰时间减少的护士仅占60%外，大部分（>72%）护士认为护理部系统干预后护理机械通气病人的工作时间减少了，机械通气病人口腔护理的时间减少了，机械通气病人口腔护理和吸痰效果增强了。2.3实验组和对照组并发症：VAP、 UEX的发生情况比较表4：实验组和对照组并发症发生情况比较组别例数VAP（例）UEX（例）实验组85162对照组92301024.3654.919P<0.

19、05<0.05从表4可见，实验组和对照组VAP、 UEX的发生率具有显著差异3讨论3. 1机械通气病人的护理要求与护士的工作能力存在着矛盾作为危重患者生命支持的重要手段之一，机械通气近年来出现快速发展的趋势。一方面表现为理论和技术的进步，另一方面是设备的迅速普及7。临床上，实施机械通气的病人需要安置于重症监护病房（ICU），机械通气所用到的呼吸机是所有治疗性设备中使用风险最高的2。在西方国家，呼吸机治疗专业已开展多年，并形成了健全的培训层次2。他们的医院内设有专门的呼吸机治疗师，然而，在我们国内，虽然华西医科大学已率先开设呼吸治疗师专业2，但呼吸机治疗师尚未普及。目前在我们国内，呼吸机的

20、操作主要由临床医生执行，临床护士主要对实施机械通气的病人进行相关的护理，当呼吸机出现报警时，作必要的检查和调整，必要时联系医生；同时呼吸机的消毒、维护、保养也由护士完成。所以，护士在病人实施机械通气的过程中扮演着非常重要的角色，这对护士有着较高的专业要求。然而，目前我国尚未构建必须具备专业资格的护理人员才能在ICU工作的机制，在这方面的要求还未等同与一些西方国家。例如：在美国，护士需要有证书才能在ICU工作，ICU有专门的呼吸机治疗师，同时护士对呼吸机的知识和技能也很熟悉3；在德国，ICU有70%获专科护士资格，对呼吸机使用的配合和护理均通过专业培训8。据我国近年的调查表明：我国护士进入ICU

21、前的培训尤其缺乏9，进入ICU后的培训尚未常规化、系统化。2002年，中华护理学会与香港危重病学护士协会协办了第一届全国性的“危重病学护理文凭课程”，此后危重病学护理的继续教育项目在一些大中型城市陆续开展，但培训仍未在ICU护士中普及。 康杰等在2005年进行的一项调查显示80%的护理人员需要进行呼吸机报警知识的培训,希望通过培训、讲座掌握报警常见原因及处理方法10。 可见，临床护士对于机械通气的相关知识仍然掌握不足。目前，临床护士对机械通气相关知识和技能的获得主要还是通过师带徒的形式，导致从事机械通气患者护理的护士对呼吸机相关知识和技能掌握的程度参差不齐。机械通气病人护理的专业化要求与目前我

22、们在临床上进行机械通气病人护理的护士的工作能力之间存在着矛盾。3.2护理部对机械通气病人的护理工作开展的系统干预取得了良好的效果在ICU，实施机械通气的病人往往有各种不同的原发疾病，加之机械通气这一特殊治疗措施，以及病人实施机械通气过程中的不适与痛苦，在护理过程中会给ICU护士造成多方面的难点和疑点，护理中的一个小的疏忽可能会产生严重的后果。这就要求ICU护士在护理机械通气病人时具备完备的呼吸机使用相关知识，对机械通气过程中可能发生的风险具有预见性，并熟练掌握护理机械通气病人的相关操作。而目前，机械通气病人护理的专业化要求与目前我们在临床上进行机械通气病人护理的护士的工作能力之间存在着矛盾，并

23、不是所有ICU护士的工作能力都能完全适应其护理要求。在这种情况下，我们护理部对机械通气病人的护理工作采取系统干预，以实现机械通气病人护理工作的规范化，提高护士的工作能力， 最终达到提高机械通气病人护理效果的目的。通过临床实施，取得了良好效果。3.2.1保证护理机械通气病人的护士工作能力适应其工作需要为了达到护理机械通气病人的护士工作能力适应其工作需要的目的，我们护理部从制定工作规范，进行系统培训，完善指导监督职能三方面入手。我们成立了机械通气护理指导小组，小组成员充分利用网络、图书管、书店以及医院专业人员所提供的机械通气的相关信息，查阅了大量文献资料，力求确定最新和最适用的信息。最后，我们结合

24、实际工作需要，与医疗专业人员共同讨论研究后制定出机械通气护理规范和培训课程。在培训课程的设置上我们力求科学、适用，贴近临床护理需要，并且使护士易于领会和掌握。 培训过程中注重互动，鼓励学员积极思考，提出疑问，并给予全面的解答，我们在培训后的第一次考试之后，了解到学员普遍掌握不佳的内容，在与学员沟通后，对这些内容再次进行培训，之后再次进行考试。我们要求培训结束后进入ICU工作的护士理论考试成绩在90分以上，操作考试成绩在95分以上。而通过比较培训前和培训后第一次考试的理论成绩以及操作成绩，可见培训前后均有显著的差异，可见培训达到了预期的效果，提高了护士对机械通气知识和技能的掌握。在临床实验过程中

25、，护理部通过组织机械通气病人护理会诊和定期到ICU对机械通气病人的护理情况进行考评的方式来指导和监督机械通气病人的护理工作。从而保证临床护理机械通气病人的过程中，护士采用正确的工作方法，并且工作能力不断提高。通过对ICU护士的调查显示:护理部系统干预之后，感觉护理机械通气病人得心应手的护士大大提高，与干预前比较具有显著差异。说明护理部所开展的一系列系统干预措施切实有效地提高了护士的工作能力。而对于护理机械通气病人是否感到疲惫，比较干预前后可见无显著差异，由于护理机械通气病人的工作特点以及我国护士普遍短缺的现状，仅仅靠提高护士的工作能力还不能达到降低护士工作疲惫感的良好效果。3.2.2使实施机械

26、通气病人的护理效果得到提高护理部实施系统干预的最终目的是使实施机械通气病人的护理效果得到提高，真正达到护理质量的提升。通过对ICU护士的调查显示，在护理部实施系统干预后，大部分（72%）护士认为护理机械通气病人的工作时间比干预前减少了。临床上，使用机械通气的同时可能会发生呼吸机相关性肺炎（VAP）、气管插管非计划性拔管（UEX）、导管堵塞、气道狭窄等并发症11。有研究表明，持续进行机械通气的患者VAP的风险是其它患者的621倍，在ICU发生率约9%45%12。国外研究资料表明，UEX是常见的与护理相关的主要并发症，其发生率占机械通气患者的3%16%13。通过对比实验组和对照组VAP、 UEX发

27、生情况可见，实验组与对照组有显著差异，护理部的系统干预有效地降低了机械通气病人VAP、UEX的发生率。另外，实验组和对照组在机械通气实施过程中未发生导管堵塞和气道狭窄。由此可见，通过护理部的系统干预，在降低了护理机械通气病人的工作时间的同时，有效地降低了机械通气的主要并发症，提高了护理工作的质量。另外，吸痰和口腔护理是护理机械通气病人过程中的两项重要的工作，护理方法不当往往达不到理想效果，并且可能导致增加工作时间。通过对ICU护士的调查显示，在护理部实施系统干预后，大部分护士对比干预前认为对机械通气病人进行吸痰和口腔护理的时间减少了，效果增强了。其中除了认为吸痰的时间减少的护士仅占60%的微弱

28、优势，84%以上的护士认为吸痰的效果增强了，口腔护理的效果增强了，口腔护理的时间减少了。这些都有赖于我们统一采用了科学合理的方法进行护理，如机械通气吸痰流程的制定，实施适时吸痰和统一采用戴无菌手套手持吸痰管吸痰，口导管保护套的统一使用等等。通过此次临床实验可见，护理部实施系统干预达到了提高实施机械通气病人的护理效果，从而提升其护理质量的目的。3.3护理部对机械通气病人的护理开展的系统干预是发挥医院整体优势的体现在对机械通气的病人实施系统干预的过程中，护理部作为医院的一个管理职能部门是整个干预工作中强有力的支持系统和组织保障系统，而在干预工作中所开展的一系列工作充分调动了医院内部一切可以调动的力量，充分利用了一切可以搜寻到的技术信息资源。干预工作得以顺利开展正是有赖医院这个强大的集体。因此，护理部对机械通气病人的护理开展的系统干预体现了医院的整体优势。4结论随着科技的日新月异，越来越多的先进设备应用到临床工作中，对护理工作者的知识和技能是个挑战。如何在新的状况下保持工作能力跟上工作需要，有时仅仅靠个人或是一个科室的力量是不够的，这时发挥医院团队的整体优势，更能够高效率地达到这样一个目的。我们医院护理部在对于机械通气病人的护理方面所成功开展的一系列工作对我们今后应对新设备新挑战