高血压的联合治疗

1、2007年ESH/ESC高血压治疗指南明确提出:联合治疗是高血压初始治疗的很好策略北京大学人民医院 胡大一新版ESH/ESC指南中高血压治疗的关键点2007版欧洲高血压学会(ESH)/欧洲心脏学会(ESC)高血压治疗指南已于2007年6月15日至19日在意大利米兰召开的第17届ESH年会上公布。该指南在2003版ESH/ESC高血压治疗指南基础上进行了更新。新版指南强调:患者获益与血压降低程度密切相关,多项证据支持降低血压对高血压患者有保护作用。在高血压治疗策略中,新版指南提出如下建议: 治疗目标     高血压首要治疗目标是最大限度地降低心血

2、管疾病的长期总体危险。     这就需要治疗已经升高的血压以及相关可逆危险因素。     对于普通高血压患者,应将血压降至140/90 mmHg以下,如患者能够耐受,还可降至更低。     糖尿病及高危或极高危患者以及伴有其他相关疾病(卒中、心肌梗死、肾衰竭或蛋白尿)者,目标血压应<130/80 mmHg。     即使采用联合治疗将收缩压降低至140 mmHg以下也是困难的,降至130 mmHg以下则更加困难,尤其在老年、糖尿病

3、以及心血管疾病患者中难度更大。     为了更容易地降低血压,应该在出现明显心血管损伤之前就开始降压治疗。     上述高危或极高危患者(表1)包括: 收缩压180 mmHg或舒张压110 mmHg者;收缩压>160 mmHg且舒张压<70 mmHg者;糖尿病或代谢综合征(MS)患者;存在3种或3种以上心血管危险因素者;存在1个或多个亚临床靶器官损伤者;合并心血管或肾脏疾病者。     降压药物选择 多种证据证明,给患者带来保护作用的是血压下降本身,而不是将哪类药

4、物作为起始治疗。只要患者的血压能降至<140/90 mmHg,其保护作用就与药物种类无关。另外,大部分患者都需要通过联合治疗方能达到目标血压这一事实,使得将哪类药物作为高血压起始治疗变得不再重要。 5种主要降压药物噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素II受体拮抗剂和受体阻滞剂,均可作为起始和维持药物进行降压治疗。受体阻滞剂,尤其与噻嗪类利尿剂联合不适于治疗MS或有糖尿病发病危险的患者。     单药治疗和联合治疗     无论选用哪种药物,单药只能使有限的患者血压达标。  

5、0;  大部分患者需要使用1种以上药物以达到目标血压。有许多疗效好而且患者可以很好耐受的联合治疗方法。     起始治疗可使用两种药物小剂量联合治疗,如果需要,可增加药物剂量或加用第3种药物。     血压轻度升高且总体心血管危险较低的患者起始治疗可以选用单药。但初始血压为23级高血压,以及血压在正常高值,但心血管危险高或极高的患者,应该首选两种药物小剂量联合治疗。     固定剂量复方降压制剂可以简化治疗并提高患者依从性。   

6、60; 当两种药物治疗仍不能控制血压时,需要联合应用3种或更多种药物。     对于无并发症的患者及老年患者,降压治疗应循序渐进。对于高危高血压患者,应尽快使血压达到目标值,这就支持起始治疗采用联合治疗并快速调整剂量。 此外,新版指南指出:对于高危患者,治疗最初6个月血压降低程度对预防心血管事件非常重要。联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标,并降低心血管事件危险。这一点在高危患者中意义更大。因为,在VALUE研究中,治疗最初6个月,氨氯地平组血压减低程度高于缬沙坦组,由此导致了两组心血管事件发生率的差异血压较低的氨氯地平组心血管事件发生率更低。 因

7、此,联合治疗应该作为降压治疗首选方法,尤其对于心血管危险高的患者,例如血压显著高于高血压阈值者(收缩压高出20 mmHg ,舒张压高出10 mmHg),血压升高程度较低但有多种危险因素者,有亚临床器官损伤、糖尿病、肾病或相关心血管疾病者。在上述情况下,单药治疗是很难使血压达标的。 国外治疗指南和我国专家共识一致指出:联合治疗使用复方固定制剂益处多     有确凿证据证实联合治疗是控制血压的重要手段,也是一种可行方法,因为大多数高血压患者需要联合治疗才能将血压控制在目标水平。新版ESH/ESC指南对起始治疗采用两种药物联合治疗的益处做了如下描述:

8、 联合治疗时,两种药物均使用小剂量,避免了应用单药全剂量时出现的不良反应; 对于血压非常高的患者,联合治疗可以避免寻找有效单药治疗的徒劳,或减少器官损伤;将两种药物制成一个药片,简化了治疗并提高了患者对治疗的依从性; 联合两种药物起始治疗,可使患者血压尽早达标。     目前各类固定剂量复方降压制剂被广泛使用。为了指导我国临床医生合理应用ARB/氢氯噻嗪(HTCZ)固定复方制剂,近期,我国心血管及相关领域知名专家制定了ARB/HTCZ固定复方制剂临床应用共识。无论ESH/ESC指南还是中国专家共识,对ARB/HTCZ固定复方制剂降压作用的肯定都是有据可循

9、的。     依据1.降压药物联合治疗是提高现阶段血压控制达标率的最重要途径。     INVEST研究表明,联用多种降压药物能使高血压患者血压控制在130/76 mmHg,使70%的患者血压低于140/90 mmHg。其中,82%的患者需要2种以上药物治疗,51%需要3种以上药物。在UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK这5项研究中,为了使血压达标,患者平均使用了3.2种不同种类的降压药物。另外,两种药物联合治疗的降压效应两药降压疗效之和,并可通过不同的药理作用相互中和或对抗不良反应,或通过减少剂量避免

10、不良反应。     依据2:与处方药物临时联合相比,固定剂量复方制剂简化了治疗,减少了药物和治疗费用,提高了患者对长期治疗的依从性和持续性。     患者的依从性是影响血压达标的一种因素,因此使用固定剂量复方制剂有利于促进血压达标。     即将出台的中国专家共识还明确指出了ARB/HTCZ固定复方制剂的应用范围对于无并发症的轻中度(1级和2级)高血压患者, 包括老年收缩期高血压、合并糖尿病或MS的高血压患者,推荐将ARB/HCTZ固定剂量复方制剂作为初始和维持降压治疗的选择

11、药物。厄贝沙坦/HTCZ固定剂量复方制剂安博诺:初始治疗对重度高血压患者及高血压高危人群均有良好疗效     RAPiHD研究:安博诺作为初始治疗具有强大降压疗效,可使更多重度高血压患者血压尽快达标。     该研究显示,第 5 周时安博诺组达到主要终点(DBP<90 mmHg)的患者数明显多于单药高剂量治疗组(47.2% 对33.2%, P=0.0005)。这种优势在治疗最初1周内即已显现。在各时间点,安博诺组坐位SBP(SeSBP)和SeDBP达标(<140/90 mmHg)的患者比例均显著高于单药

12、治疗组(P <0.0001)。在第7周时安博诺组有37.8%的重度高血压患者血压达标。安博诺组SeSBP 自基线的下降幅度也均高于单药组(30.8 mmHg对 20.1 mmHg,P0.0001)。但安博诺组总体不良事件发生率低于单药治疗组。     INCLUSIVE研究亚组分析:安博诺使56%单药治疗血压未控制的2型糖尿病患者以及73%单药治疗血压未控制的MS患者SBP达标。     在该研究中,单药治疗4周SBP仍未控制(140159 mmHg,2型糖尿病患者为130159 mmHg)的高血压患者接受安博诺治疗。亚组分析显示,2型糖尿病患者的终末SBP为(134.6±14.9) mmHg,56%的2型糖尿病患者SBP达标,63%DBP达标,40%SBP和DBP均达标。MS患者的终末SBP为(133.6±14