高血压病人的用药指导-

1、2.3高血压钙拮抗剂通过阻滞Ca2+进入平滑肌细胞,抑制血管平滑肌收缩,降低外周动脉阻力使血压下降,适用于各型高血压,对不能耐受利尿剂及阻滞剂患者亦有效。短效硝苯吡啶的此类副作用能否推及其他类型钙拮抗剂或长效硝苯吡啶,只有大型,前瞻性研究才能证实,目前尚不能下定论。但告诫临床医生,应用利尿剂和(或阻滞剂的患者,有使用钙拮抗剂ACEI等其它抗高血压药物指征时,应选择对病人个体最适宜的药物。综上所述,目前已有临床提示在心血管疾病中使用短效,第一代钙拮抗剂对心血管疾病患者预后的不良影响。因此,应根据病情的个体差异,选择适宜药物,并避免长期使用短效,第一代钙拮抗剂。高血压病人的用药指导张静(解放军第8

2、8医院门诊部山东泰安271000刘洋(济南市槐荫区人民医院放射科山东济南250021中图分类号R544.1文献标识码C文章编号1672-4208(200616-0024-03每年10月8日是全国高血压日,这表明抗高血压治疗在我国已引起重视。居民营养和健康状况调查显示,我国成人高血压患病率达18.8%,约有高血压病人1.6亿,但高血压的治疗率为25%,控制率仅为6%。临床发现,约有70%的并不知道自己患有高血压。在高血压病人中,约有75%的人没有进行正规的降压治疗1。大部分病人不能真正意识到高血压的巨大危害,不正确按照医嘱用药,有的不能承受用药带来的经济负担,自行停药,更有甚者道听途说,上当受骗

3、,使血压不能得到有效控制,导致心、脑、肾筹靶器官出现不可逆损伤,直至危及生命。由于高血压病是多基因相关疾病,不能根本治愈,只能通过病人终生用药加以控制,因而对病人的用药指导就显得特别重要。1正确认识抗高血压的治疗目标2降压本身不是目的,重要的是降压治疗能保护靶器官,使病人免受心脑血管疾病困扰,提高生活质量。近年来的基础研究表明,并不是所有的抗高血压药都能保护靶器官,相反,一些降压效果明显的药物(如美卡拉明甚至能加重靶器官损伤,现在,人们已经认识到,过于快速的降压也没有好处,甚至能诱发脑卒中,因而必须对抗高血压治疗的目标有正确的认识。1.1降低血压和血压波动性3最新的中国高血压防治指南把正常血压

4、定义为小于120/8mm2 Hg。对于.高血压病人,治疗的目标是将血压恢复至“正常”或“理想”水平,青年、中年人或糖尿病病人降压<130/85mmHg,老年人至少降压至140/90mmHg最妥。这是一个平均的要求,因为人的血压不是恒定不变的,甚至心脏每一次搏动产生的血压都不会完全一样,这种血压高低变化的程度叫做血压波动性。一般采用一段时间内(通常是0.5或24小时的平均动脉压变化的标准差作为血压波动性的量化指标。随着动态血压检测技术的发展,人们对血压波动性的认识也越来越深刻。曾有人对108例高血压病人跟踪研究10年发现,高血压的靶器官损伤不但与高血压本身有关,也与血压波动性有关。在调控机

5、制上,血压波动性与血压完全不同,破坏动物的孤束核或去窦弓神经后,动物的血压波动性明显提高,但平均血压并无变化。研究表明,在平均血压不变但血压波动性明显提高的情况下,动物的心、肾有明显损害,说明血压波动性是独立于血压之外的导致靶器官损伤的重要指济南市槐荫区医院(山东济南250000标。因此,在高血压降压治疗的同时,必须同时降低血压波动性,也就是强调“平稳降压”。上世纪九十年代,国际上曾对硝苯地平能否继续作为抗高血压药使用有过争论,反对的理由是硝苯地平虽然能有效降压,但大规模的临床研究发现长期使用硝苯地平的高血压病人心肌梗死的发病率不但没有下降,反而上升了60%4这在心血管病治疗上引起轩然大波,经

6、过各方面的研究,现在认为硝苯地平由于降压迅速,使血压在用药后的短时间内变化剧烈,也就是血压波动性提高,导致高血压靶器官损伤。因而不赞成用硝苯地平素片作为降压药使用,而是使用其缓释制剂以降低血压波动,达到平稳降压的目的。其实,不仅仅是硝苯地平,其他一些钙拮抗剂现在也都做成缓释制剂,一天一次口服,不仅方便使用,也使血压波动性降到最低程度,以避免靶器官损伤。1.2保护血压昼夜节律人的血压在一昼夜之间的变化规律是:凌晨时血压上升,至11时左右达到高峰,除13时左右有下降外,日间的血压一直维持到夜间10时左右,入睡后血压开始下降,至夜间1时到4时血压最低,夜间平均血压比日间低大约10/5mmHg。这种正

7、常的血压昼夜节律类型叫做“杓型”节律5。大约有10%的人,其夜间血压不降低,这种血压节律叫“非杓型”。现已明确,自主神经功能的降低在非杓型节律的形成中起重要作用,在失眠、糖尿病、高血压情况下,非杓型节律更加常见。实际上,有些血压正常人的血压昼夜节律也是非杓型的,据推测,这部分人高血压相关疾病的发病率较高,就是说,非杓型节律与高血压的发生和发展及靶器官损伤有密切关系6。对于高血压病人,保护正常的血压杓型节律十分重要。用动态血压监测技术能监测到病人的血压昼夜节律情况,就是用袖带式动态血压监测仪,每半小时测定一次血压,一昼夜得到36或48个血压点,计算夜间(22:006:00与日间(6:3021:3

8、0平均动脉压的差异,确定血压昼夜节律类型。对于那些非杓型节律的高血压病人应特别注意,因为这些人的靶器官损伤可能更加严重。临床上,一般不赞成夜间使用抗高血压药,为的是防止夜间脑血管意外。但从给药个体化的角度上说,这样做并不完全妥当。对于杓型节律的高血压病人,夜间不能给药,因为其血压在入睡后自主降低;而对非杓型节律病人,由于入睡后血压一直处于高水平;因而睡前根据实际情况少量使用抗高血压药也是有道理的。但这样做必须十分小心,以免入睡后血压过分降低导致意外。实际上,睡眠不良也导致血压昼夜节律改变,镇静催眠药与中枢降压药在作用上有很多相似的地方,所以,临睡前使用镇静催眠药也不失是一种改善高血压病人血压昼

9、夜节律的方法。1.3保持正常的心率变异性心率变异性是指逐次窦性心动间心动周期的微小差异。用动态心电图测定心率变异性并分析可定量评估自主神经对心脏活动的影响。患有冠心病、,心肌梗死、高血压、心律失常、糖尿病的病人心率变异性明显减小。原发性高血压病人动态心电图频谱中的低频段明显升高而高频段明显降低,说明交感张力在高血压中的作用7。药物降压应能促使病人的心率变异性恢复正常,这对于防止靶器官损伤有重要意义。2充分了解抗高血压药的特点抗高血压药种类较多,大体上可分为六类,即利尿药、中枢降压药、受体和受体阻断药、钙拮抗药、血管扩张药、肾素-血管紧张素受体抑制剂(ARB或转换酶抑制剂(ACEl。抗高血压药的

10、应用原则主要是:联合用药、阶梯用药、根据病情特点个体化用药。作为社区医务工作者,应充分了解社区内每个高血压病人的特点,才能在用药上有的放矢,控制高血压。2.1利尿药尽管氢氯噻嗪、螺内酯等利尿药不良反应较多,但由于其疗效确切、价格低廉,至今被许多专家认为是一线抗高血压药。特别是1994年起美国心肺研究所组织600余个医疗单位开展了抗高血压和降脂治疗预防心肌梗死试验,其结果表明,利尿剂控制血压的效果甚至优于钙拮抗剂和ACEI,这在医疗界引起强烈反响,随后的美国高血压防治委员会报告第7版(JNC-7即提出了高血压预防和处理新指南,该指南建议大多数病人服用噻嗪类利尿药控制血压8。但这也遭到不少人的反对

11、,他们认为半数以上的高血压与肾素水平过高有关,高血压治疗不是降压本身,而是为了避免靶器官损害,只有抗肾素系统的药物如ACEI、ARB和受体阻断剂才有这些作用。所以,利尿药不失为一线抗高血压药,应与其他药物联用才能更好地控制血压。2.2受体阻断剂受体阻断剂的特点是廉价高效,特别适于静息时心率较快的中青年人以及肾素活性较高或合并心绞痛的高血压病人。2005年,有人采用荟萃分析的方法将上世纪80年代中期至今有关受体阻断剂治疗高血压的临床研究结果进行了汇总分析,得出如下结论:与其他的抗高血压药相比,受体阻断剂增加了脑卒中的危险,由此,这类药物不应再作为抗高血压得一线药物使用9。其实,对于受体阻断剂的耐

12、受能力;人种间的差异很大,如此简单地否定受体阻断剂的作用未必适于中国国情,针对这一情况,国内有专家提出,在无并发症的高血压病人的治疗中,受体阻断剂不应作为首选药,但对交感张力增高、冠心病的高血压病人,受体阻断剂应该作为首选药。况且,上述荟萃分析针对的主要是阿替洛尔和普萘洛尔,一些新的受体阻断剂并未包括在内,它们在抗高血压治疗中的作用还需要继续评价。2.3钙拮抗剂钙拮抗剂可用于各种类型的高血压病人,尤其适用于老年高血压或合并稳定型心绞痛的病人。考虑到对血压波动性的影响,一些短效的钙拮抗剂已经少用,而常用一些半衰期长,作用缓和的长效制剂。由于钙通道的多样性,不同钙拮抗剂的作用也各不相同,如尼莫地平

13、易透过血脑屏障作用于脑血管,尼群地平作用于阻力血管,维拉帕米作用于,心脏等。一般不赞成钙拮抗剂和受体阻断剂合用治疗高血压,为的是避免心力衰竭和严重低血压。2.4血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl和血管血管紧张素受体阻断剂(ARBACEI由于能抑制肾素活性,降低肾小球内压力,保护肾脏,已成为老年高血压病人的首选药物。特别是对于合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病的病人,ACEI尤其适用,大规模临床试验证实,ACEI对保护高血压靶器官,降低病死率有重要作用。ACEI最常见的不良反应是缓激肽升高导致的持续干咳,发生率约20%30%,对于不良反应较重的病人,可考虑使用ARB。近十年来,ARB发展很快,都是选择

14、性阻断AT l受体起作用,都有降压、心脏保护、肾脏保护的作用。2.5复方制剂和中药制剂抗高血压药经常需要联合用药,所以一些复方制剂应运而生。如复方卡托普利片,复方降压片,北京降压0号等。这些制剂都有降压效果好,价格低廉的特点,适合低收入病人长期控制血压,但不良反应也多,常见的如咳嗽、嗜睡等。1998年,美国FDA淘汰了利血平作为抗高血压药110l,是因为其嗜睡和中枢抑制不良反应,而目前国内的许多复方制剂含有利血平,必须引起注意。中药制剂与西药制剂可取长补短,有利于更好地控制血压。如牛黄降压丸、复方罗布麻片、天麻杜仲丸等都是一些适合长期服用的中药制剂,但对于中重度高血压,这些制剂的作用只是辅助性

15、的。3重视高血压病人的个体化给药ACEI和ARB对心肾都有明确的保护作用,而且半数以上的高血压与肾素高水平升高有关,所以ACEI和ARB成为用量最大的抗高血压药。但高血压给药原则的核心是个体化给药,况且高血压是多基因相关疾病,病人往往伴有不同的并发症,必须根据病人不同情况单独或联合用药才能达到长期控制血压得目的。3.1中青年的高血压病人这些病人往往体型肥胖,舒张压高,脉压差小,因为肥胖,许多病人开始有血脂异常。宜用ACEI为首选药,考虑到对脂质代谢和性功能的影响,一般不用利尿药或D受体阻断剂。3.2高血压伴心绞痛或心律失常的病人宜首选受体阻断剂。因为受体阻断剂能降低心肌耗氧,保护心脏。降压效果

16、不好的,可联用利尿药和ACEI。但不用血管扩张药,以避免加重心脏负担。3.3老年高血压病人许多老年人开始因血管弹性减小,血管硬化导致血压改变,表现为收缩压升高,脉压差加大,但不伴有其他并发症,这些病人可使用钙拮抗剂或利尿药降压。但许多老年高血压病人往往伴有冠心病等心血管疾病,可在用ACEI 的同时联用,钙拮抗剂或受体阻断剂。对于那些高血压伴糖尿病或痛风的病人,宜首选ACEI、钙拮抗剂或ACEI加钙拮抗剂,效果不好时还可加排钾利尿药。但不主张使用保钾利尿药,因为可影响糖代谢或嘌呤代谢,加重糖尿病或痛风。总之,高血压病人需终生用药,对于社区医务工作者来说,指导高血压病人个体化用药,用较低的代价获得较好的治疗效果,避免靶器官损伤,提高病人生活质量是一项长期的任务。但是,必须看到,导致高血压的因素是多方面的,与遗传、环境、精神等都有关系,高血压病人在正确用药的基础上,配合适当锻炼,合理饮食,陶冶情操才能更好地控制血压。参考文献2刘卫,刘建国,苏定冯。评价抗高血压药的新观点和新方法。中国药学杂志,1999,34:1473苏定冯。血压波动性在高血压药物治疗中的意义。世界临床药物,2005,26:5864陈达光。钙拮抗剂降压治疗远期效果的争议。中华心血管病杂志,1996,24:1675OBrienE,Sheri