血透患者登记及病历管理制度

1、创作编号上GB8878185555334563BT9125XW创作者：凤呜大王*血透患者登记及病历管理制度1、科室配备电脑及上网条件，按要求进行病例信息报送， 如实登记患者姓名、年龄、住址、身份证号码、联系电话等。2、保证血透病历的完整性，1份完整的血透病历包括首次 透析病程记录、血液透析记录单、病程小结记录、化验黏贴单、 谈话签字单。3、血透医生接诊新病人后必须认真询问病史、仔细体格检 查，血透前必须签署血液透析治疗知情同意书，8小时内必须书 写首次透析病程记录，以后根据病人的病情变化、实验室和影像 学检查结果书写病程记录，至少每月小结1次，保留黏贴门诊血 透病人的各种化验检查单，用药单要体

2、现出治疗方案，如透析处 方、病人的饮食、长期用药，治疗方案有更改时要随时记录。4、血透医师、护士必须按要求认真完整填写血液透析记录 单。透析时生命体征变化、各项透析参数、不良反应、透析时用 药情况等。5、长期血透病人的病历资料每年整理归档一次。病历资料 存放在血透室资料间，血透病历保存30年。6、科室成立血透病历质控小组，每月对血透病人登记情况、 血透病历的完整性、规范性进行检查，并进行相应整改。血液透析患者质控检查表患者姓名：住院门诊号:主管医师：上级医师：血液透析患者缺透析病历扣20分未在8小时内完成首次病程 记录扣10分首次病历填写缺项扣2分/ 项透析记录不完整，缺项扣2分/ 项化验结果

3、未记录扣10分/次用药情况未记录扣10分/次无知情同意书扣10分/次知情同意书缺患方签字扣10分/次首次病程记录缺上级医师签 名（科主任）扣2分/次输血病人无输血治疗知情同 意书扣10分输血治疗知情同意书填写不 全扣2分/ 项输血治疗知情同意书缺患方 签字扣10分无特殊检查、特殊治疗同意书扣10分特殊检查、特殊治疗同意书缺 患方签字扣10分作编号上GB8878185555334563BT9125XW作者：凤呜大王*特殊检查、特殊治疗同意书缺 项扣2分/ 项所有知情同意书无医方签字扣2分/ 项非患者本人签名同意书无授 权委托书扣10分备注：总扣分：检查人员：检查日期:血液透析病人首次透析病程日志

4、姓名 性别 年龄 病历编号 住院日期出生日期 身份证号 血型 家庭住址 邮编 联系电话工作单位 报销方式 自费/职I医保/保险/居民医保/其它肾脏病史原发疾病 慢性肾炎（病理为/不详）/慢性肾肾炎/慢性间质性肾炎/ RPGNI-IHII-IV-V/ 多囊音/梗阻性肾病/原发性小血管炎/SLE/SS/高血压肾损葩尿病肾病/不详/其它首次发病症状首次发病时间：发现肾功能不全时间：首次透析 日期现病史： 目前食欲 睡眠尿量 ml/d夜尿多（）/不多大便出血倾向 无/有T皮肤/黏膜（结膜/鼻腔/口腔）/咯血/呕血/便尿血-描述病史心血管疾病史 无/有T冠心病（心绞痛/心肌梗塞/心律失常/其它：）充血性

5、心力衰竭/ 风湿性心脏病（ ）«£T目前 服 药 名 称/未服药高血压病史无/有f肾性/原发性/其它（）T首发时间 T目前服药一称/未服药-近二周血压脑血管疾病史 无/有TTIA（ 年）/脑血栓（年）/脑溢血（ 年）/其它（ ）糖尿病史 无/有T型川型-»发病时间目前用药近期血糖肝炎病史 无/有THAV/HBV/HCV/HDV/HEVT 发病时间转归（痊愈/未愈）其 他 疾 病 史无/ 有 T（ ） 过 敏 史药 物 无/ 有食 物无/ 有其它婚姻状况 未婚/已婚/离异/丧偶子女无/有儿（）女（）创作编号工GB8878185555334563BT9125XW创作者

6、：凤呜大王*月经史绝经无/有年家族史无特殊/高血压（）肾病史（）其它体检： BP mmHg, HR 次/分，R 次/分，T ,体重kg 一般状况好/良/差/很差营养状态 好/良/差岔血面容无/有体位 步行/轮椅/担架一平卧/半卧/坐位浮肿 无/有f 部位：颜而/腰泯/下 吟程度：轻/中/重出血点、淤斑、血肿等 无/有一» 部位及描述肺部呼吸音 胸膜摩擦音无/有一左/右/双侧罗音无/有T描述心脏心脏大小 正常/扩大，心率 次/分，心律 齐/不齐心包摩擦音无/有心包积液体征无/可疑/有杂音无/有T描述附加音无/有T描述腹部肝颈静脉回流征无/有,腹水征阴性/阳性肝脏 无压痛/压痛无叩痛/叩

7、痛脾脏 无压痛/压痛无叩痛/叩痛肾脏耒及/及 无压痛/压痛无叩痛/叩痛 其它化验检查：Hb g/dl； HCT %； WBC/mm3； PIT 7j/mm3；尿 SG； Pro mg/dl； Glu mmol/L；尿 WBC个/HP/ul； RBC 个/HP/ul；蛋白定量 g/24hr；Scr umol/L； BUN mmol/L； Ua umol/L； Ccr ml/min； eGFRml/min/l-73m2；ALT IU/L； ASTIU/L； GGTIU/L； ALPIU/L； TBILumol/L； DBILumol/L；Tp g/L； Alb g/L； Glummol/L ；TG

8、 mmol/L； TCHO mmol/L； HDL mmol/L； LDL_mmol/L；Na mmol/L； K mmol/L； Cl mmol/L； CO2CP mmol/L；Ca mmol/L； P mmol/L； Mg mmol/L； iPTH pg/ml；SF ng/ml； SI ug/dl； TIBC ug/dl； Sl/TIBC= %： 免疫指标：IgG g/L； IgA g/L； IgM g/L; C3 g/L；ASO IU/L； CRP mg/L； RF lU/mLANCA (-) / ( + ) f 抗 MPO/抗 PR3 ；抗 GBM-Ab ； ANA ；其它抗感染筛查：HBs-Ag/ Anti-HCV/快速血浆反应素/抗HIV肝炎指标 HBs-Ag/HBs-Ab/ HBe-Ag/HBe-Ab/HBc-AbAnti-HCV HCV-RNA肾脏 B-US LK x x cm, 厚 cm, RK x x cm, 厚胸片ECGUCG诊断：急性/慢性肾衰竭,导致肾衰竭的原因：1. 2. 3. 合并症：1. 2. 3. 4. 5. 6. 伴随疾病：1. 2. 3. 4. 5. 6. 血管通路：中心静脉插管：左或右股静脉/左或右颈内静脉/左或右锁骨下静脉建立日期：