慢病管理方案

1、基本公共卫生高血压、2 型糖尿病患者管理服务项目指导方案（试行）根据国家基本公共卫生服务规范（2009年版）为做好慢性病（高血压、2 型糖尿病）患者医疗卫生服务管理工作，特制定本方案。一、项目目标（一）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平，实现 关口前移、重心下移的策略。（二）掌握个体和人群高血压、2 型糖尿病状况。（三）对辖区内高血压和2 型糖尿病患者进行登记管理。（四）在专业机构指导下，对高血压和2 型糖尿病患者进行随访和指导服务。二、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压和2 型糖尿病患者。三、服务内容（一）高血压管理1高血压筛查。（ 1）对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第

2、一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量 血压。（2）对第一次发现收缩压A140mmHg和（或）舒张压A90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查， 非同日 3 次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（ 3）建议高危人群每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导。2对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室每年要提供 至少 4 次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急症状，如由现收缩压A 180mm

3、Hg和/或舒张压A 110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、 恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊 娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处 理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，卫生院或村卫生室应在2 周内主动随访其转诊情况。（ 2） 若不需紧急转诊，询问上次就诊到此次就诊期间的症状。（ 3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI ） 。（ 4） 询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（ 5）了解患者服药情况。（ 6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分 类干预。对血压控制满意、无药物不

4、良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。对第一次由现血压控制不满意，即收缩压n140和（或）舒张压A90mmHg,或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2 周时随访。对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（ 7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（ 高血压患者每年应至少进行1 次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体

5、重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。（ 二）2型糖尿病管理（ . 2型糖尿病筛查对工作中发现的2 型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1 次空腹血糖和1 次餐后 2 小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（ 对确诊的2 型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室要提供每年至少4 次的面对面随访。（ 1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，

6、如出现血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L ;收缩压 A 180mmHg 和/或舒张压n 110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、 皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100 次 / 分钟） ；体温超过39 度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室）应在2 周内主动随访转诊情况。（ 2） 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（ 3）测量体重

7、，计算体质指数（BMI ） ，检查足背动脉搏动。（ 4） 询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（ 5）了解患者服药情况。（ 6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。（ 对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L ） ， 无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次由现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值A7.0mmol/L ）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2 周时随访。对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的

8、并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2 周内主动随访转诊情况。（ 7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊3. 2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、 尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、 心电图、胸部X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表 四、服务流程（一）高血压管理1.

9、高血压筛查流程图2.高血压患者随访流程图辖区内5M以上确i 勺原发性i 血压患者1 .测量血压2 .评估是否存在危急情 况： 收缩压180mmHg 舒弓EEHOmmHg 意识改变 剧烈头痛或头晕 恶心呕吐' 视力模糊、眼痛 心悸胸闷喘憋不能平卧 心前区疼痛 血压高于正常的妊娠 期或哺乳期妇女评估上次随访到此Z 访期间症状评估并存的临床症用评估并记录最近一 Z 项辅助检查结果测量体重、心率，iBMI评估患者生活方式, 括吸烟、饮酒、运Z 摄盐情况等评估患者服药情况据估果行类预根评结进分干-k有上述情况之一紧急处理 后转诊猾内主动随访转 诊情况（二）2型糖尿病管理辖区 中35 岁以 上确

10、诊为2型 糖尿 病的 常住 居民1 .测量血糖、血压2 .评估是否存在危急情况：血糖 >16.7mmol/L 或血糖 <3.9mmol/L收缩压）180mmH和/或舒张压>110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速 体温超过39g 视力模糊、眼痛评估上次就诊 到此次就诊期 间症状并存的临床 症状最近一次各 项辅助检查结 果测量体重， 计算BMI检 查足背动脉搏 动生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等服药情况根评结进分干据估果行类预五、组织实施（一）职责分工血压控制满意即收缩后&l

11、t;140mmHg 张压<90mmHg药物不良反T按期随证一 应、无新发并发症或反有非发症无加重初次出现血压控制不满意, 收缩压140mmHg或） 舒弓压90mmHgnJ或奉一 药物不良反应如整药物,2周时一 p 随访蓬数次随访血压控制不满意蓬数次随访药物不良没有改善文应建议转诊, 凋内主功告诉所有接受区的高血压患者应立即就诊进行针对性生; 方式指导 每年应进钦较 全面健康检查有新的并发症出现或原有 并发症加重按期 随访血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/D，无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。初次出现血糖控制不满 意（空腹血糖>7.0mmol/L.,

12、下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控 制不满意连续两次随访药物不 良反应没有改善有新的并发症出现或 原有并发症加重随访转诊 况调整药 物，2 周时随 访建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况告诉所有患者出现哪些异 常时应立即就 诊进行针对性 生活方式指导每年应进行 一次较全面健 康检查。有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。乡镇卫生院是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作， 并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。（二）实施要求1高血压和2 型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能

13、按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续 性。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3乡镇卫生院、村卫生室可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2 型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和 2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群， 建议每半年测量 1次血 压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5 加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服务。6

14、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。1.高血压患者随访服务记录表2.2型糖尿病患者随访服务记录表周集乡卫生院高血压患者随访服务记录表姓名：编号-随访日期年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日随访方式1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口1门诊2家庭3电话口症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻蚂出血不止8四肢发麻9下肢水肿口/ 口/ 口/ / / / 口/ 口/ 口/ / / 口/ 口/ 口/ 口/ 口其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg）/体质指数心率/其 他生活方式指导日吸烟量（支）/日饮酒量（两）/运动次/

15、周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/这次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况 （克/天）/次/周力、钟/心理调整1良好2一般3差 口1良好2 力殳3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口遵医行为1良好2一般3差 口1良好2 力殳3差 口1良好 2一般 3差口1良好 2一般 3差口辅助检查*服药依从性1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口药物不良反应1无2有_ 口1无2有_ 1无2有_1无2有_ 此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症

16、口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口用药情况药物名称1用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg其他药物用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg转 诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1 本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指

17、数= 体重（ kg） / 身高的平方（m2） ，如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“XX两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“XX两” 。白酒1两相 当于葡萄酒4 两，黄酒半斤，啤酒1 瓶，果酒4 两。运动

18、：填写每周几次，每次多少分钟。即“XX次/周，XX分钟/次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量 “X克/天” ，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。4 辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药， “间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药

19、物，何种不良反应。7此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4 种分类结果中选择一项在 “” 中填上相应的数字。 “控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、 “控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、 “不良反应”意为存在药物不良反应、 “并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。8用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。9 .转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如XX市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。10随访

20、医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。2型糖尿病患者随访服务记录表姓名:随访日期随访方式1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1门诊2家庭3电话 口1无症状 / / / / 症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿其他其他其他其他血压（mmHg）体体重（kg）/体质指数征足背动脉搏动1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口1未触及2触及口其他日吸烟量/支/支/支/支生日饮酒量/两/两/两/两活 方运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次式 指 导主食（克

21、/天）/心理调整1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口遵医行为1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2 一般3差 口1良好2一般3差 口空腹血糖值mmol/Lmmol/Lmmol/Lmmol/L辅 助糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%糖化血红蛋白%检查日期：_月日检查日期：_月日检查日期：_月日检查日期：_月日其他检查*服药依从性1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口1规彳t 2间断3不服药口药物不良反应1无2有口1无2有口1无2有口1无2有口低血糖反应1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频

22、繁口1无2偶尔3频繁 口1无2偶尔3频繁 口此次随访分类1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 口3不良反应4并发症 口3不良反应4并发症 口3不良反应4并发症 口药物名称1用用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称2药用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg药物名称3情用法每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg每日 次每次 mg况胰岛素转原因诊机构及科别下次随访日期随访医生签名填表说明1本表为2 型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数= 体重（kg） / 身高的平方（m2） 。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“XX支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“X X支” 。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“