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文档简介

1、护理不良事件持续改进表 PDCAWTD standardization office WTD 5AB- WTDK 08- WTD 2C护理不良事件持续改进P D C A2015年4月存在问题 错将29床口服药发给26床病人。1.查对制度落实不到位，未执行二查七对制度;2.核对程序过于简单，小于3种识别方法；问3.护理人员发药时未执行服药到口制度；原4.理人员缺乏用药相关知识；因5.药袋字迹难辨认；计划6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；Plan)7.对护理人员给药风险管理培训不足。确定严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发 目标药，保证用药安全。改进措施1 .进一步规范细节

2、管理工作。2 .加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。3 .合理安排上班时间和内容。4 .护士长或组长加强督查，确保用药安全。1 .组织学习查对制度，并人人掌握，严格执行三查七对制度。2 .双人核对，送药到口。(DO)3 .学习相关用药知识。4 .对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房 重新配药。5 .合理安排护理人员上班时间，适当休息。6 .护士长或组长定期检查，确保用药安全。慧k护士掌握查对制度，并严格执行三查七对制度，增强了安全意识。 )总结 持续改进(Action )1 .经采取以上措施，护士掌握查对制度，并能严格执行三查七对制 度，增强了安全意。2 .护理工作持续改进。记

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