骨科-病例分析

1、病例分析1. 病人，女，38 岁，5 年前无明显诱因逐渐出现双手指关节及手腕关节肿胀、疼痛，晨起时活动不灵活，1 小时后可缓解，近一年来发现手开始变形。体检：双侧指间关节肿大，压痛明显，X线检查见指间关节间隙狭窄，软骨下骨囊样变；实验室检查类风湿因子阴性，血沉15mm/h）试述诊断及治疗原则。答案 ：类风湿性关节炎。治疗原则：控制炎症，消除关节水肿，减轻症状，延缓病情进展，保持关节功能和防止畸形。1. 男性， 8 岁，右小腿上端疼痛10 天，伴高热、咽痛、食欲不振。有膝部扭伤史。体格检查：体温39.2 ，脉搏 120次分，右小腿上端红、肿、热，膝关节呈30°屈曲位，伸直时痛加重，X线

2、片未见明显异常。该病人的初步诊断是什么？答案 ：该病人的初步诊断是右胫骨急性化脓性骨髓炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。2. 女性， 9 岁， 8 天前突发左髋剧痛，左下肢活动受限，伴畏寒、高热、全身不适及食欲不振，急重病容，贫血，体温38.7 ，脉搏 100 次分，左大腿近端肿胀，皮温升高，但外观无异常，腹股沟韧带中点稍下方深压痛，最可能的诊断是什么？答案：最可能的诊断是左懿急性化脓性关节炎。发病年龄、发病部位、临床表现及X线表现均符合这一诊断。3. 男性， 13 岁，左膝肿痛伴发热7 天，有跌伤史，初始高热寒战，体温达到39，左膝肿痛，行走时痛重、拒压，浮髌试验阳性

3、，白细胞计数增高。试问最可能的诊断、最有价值的进一步检查，以及此时应怎么处理？答案：最可能的诊断是左膝关节化脓性关节炎；最有价值的进一步检查是膝关节穿刺， 并作革兰氏染色涂片及脓培养；及时的处理应该是膝关节腔冲洗闭式引流4. 男性， 13 岁，跌倒后10 天，左膝上疼痛5 天，伴高热39以上，寒战，烦躁，膝上皮温高、压痛，左膝屈曲状，浮能试验阴性，X线检查未见异常，此时行局部脓肿分层穿刺骨膜下抽出混浊液体。试问病人的诊断、应作哪些进一步检查，及治疗方案。答案 ： 诊断应该是左股骨下端急性血源性骨髓炎；进一步检查应该是抽出液行革兰氏染色涂片及脓培养；治疗方案应该是手术开窗引流。5. 男性， 14

4、 岁，突然寒战、高热3 天，左膝部痛，活动受限，发病前一周有跌伤史，浮能试验阳性，左膝红肿热痛，心脏正常，X线片显示左膝关节周围软组织肿胀，关节间隙增宽。试问比较准确的诊断、还需作哪些进一步的检查，以及其最佳治疗方案？答案 ： 较准确的诊断是急性化脓性膝关节炎；进一步的检查是膝关节穿刺抽液行革兰氏染色涂片及脓培养；最佳治疗方案是膝关节切开引流。1. 男性青年人，无意中发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，质地硬，边界清楚，X 线示左胫骨上端内侧有一边缘清楚，杵形肿块。试述疾病的诊断要点与鉴别诊断和处理原则。答案 ：初步诊断为良性骨肿瘤，骨软骨瘤的可能性大。应与骨软骨瘤恶变、异位骨化、骨化性肌炎、

5、外伤后骨痂等疾病进行鉴别诊断。处理原则：对于无症状者可以不予处理，观察病情的变化。如果具有手术指征，则选择手术治疗。2. 病人男性，14岁，8个月前开始左上肢肿胀、持续性疼痛，夜间痛，X线片有"日光射线 " 形态和成骨性骨质破坏，曾给予消炎治疗2 周，疼痛症状略有缓解，入院诊断为左肱骨上端骨肿瘤，骨肉瘤?该病人优选的治疗方案是什么?答案 ：对于长骨骨肉瘤，优选的治疗方案是术前化疗-根治性切除+重建-术后化疗。即在术前、 术后有效化疗的基础上采用保肢治疗，可以采用根治性切除后半关节移植、大块骨切除假体植入及局部热疗等方法保留肢体。3. 病人男性，52 岁，轻微外伤后，胸背部疼

6、痛，活动受限，卧床休息略有好转，夜间休息较差，伴有胸腰段束带感，疼痛渐进性加重2月。体重减轻5kg, X线平片显示 不0椎体骨质破坏，呈现高透明区。如何考虑进一步诊断步骤?答案：初步考虑为转移性骨肿瘤。诊断的步骤包括：血液生化学检查，包括肿瘤系列，血钙、磷，血清碱性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；全身骨扫描；CT和MRI以确定骨肿瘤的性质和范围；胸片、B超等，了解是否存在其它部位的转移；可通过手术或穿刺活检，根据组织病理学结果，查明原发病灶。4. 女性病人，14 岁， 2 个月前轻微外伤后出现左小腿酸痛，进行性加重1 周，疼痛难忍，夜间尤其明显，伴发热38.5 。体格检查：

7、左胫骨中段膨隆，压痛 (+) ，局部皮温增高，X线片示胫骨中段骨质破坏，骨膜呈" 葱皮 " 样改变。试述诊断、鉴别诊断和处理原则。答案 ： 初步诊断为尤文肉瘤。但确诊需要结合临床表现和病理学检查综合分析。同时应与化脓性骨髓炎、骨肉瘤、骨干结核、骨纤维异样增殖症等疾病进行鉴别诊断。该病最有价值的检查是病理检查。确诊后应该采取的治疗方案是放疗加化疗和手术( 保肢或截肢) 的综合治疗，先经小剂量照射放疗后，能使肿瘤迅速缩小，辅以手术或化疗。定期复查随访，防止复发，并进行放疗和化疗的强化治疗。1. 男， 40 岁，煤矿工人，被煤块砸伤腰背部，感到腰痛，伴两下肢运动障碍及大小便失禁

8、24 小时入院。体检：腹胀、肠蠕动减慢，胸腰段有后突畸形，明显按痛和叩痛。耻骨上平面以下感觉丧失，两下肢运动丧失，但左足趾及踝部尚有主动伸屈活动，X 线片示胸T12压缩粉碎骨折，胸 T12Li间有移位，为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是什么?答案：为进一步了解损伤的程度、指导治疗，最有意义的辅助检查是CT检查和MRI检查。影像学检查有助于明确诊断，确定损伤的部位、类型和移位情况。X线摄片是首选的检查方法，但有其局限性，它不能显示椎管内受压情况。凡有中柱损伤或有神经症状者均须作CT检查。 CT 检查可以显示出椎体的骨折情况、还可显示出有无碎骨片突出于椎管内，并可计算出椎管的前

9、后径与横径损失了多少。CT片不能显示脊髓受损的情况，为此必要时应作MRI检查。 在 MRI 片上可以看到椎体骨折出血所致的信号改变和前方的血肿，还可看到因脊髓损伤所表现出的异常高信号。2.男，45岁。汽车压伤骨盆 2小时入院。查体：血压 68/30mmHg脉搏110次/分，神志清，呼吸急促，面色苍白，下腹部压痛，腹肌紧张，骨盆挤压试验阳性。首先应宄的处理是什么?为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是什么?答案 ： 首先应做的处理是抗休克治疗。为排除腹腔脏器损伤，最简单可靠的检查是诊断性腹腔穿刺。3. 男， 34 岁，马车翻车时砸伤下腹部，查体：耻骨联合处压痛，挤压试验阳性，膀胱胀满，橡皮导尿管

10、插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，此时应考虑有哪些创伤?答案 ：此时应考虑骨盆骨折伴尿道损伤。马车翻车时砸伤下腹部，耻骨联合处压痛，挤压试验阳性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱胀满，橡皮导尿管插入一定深度未引出尿液，导尿管尖端见血迹，则提示有尿道断裂的可能。4. 女， 30 岁。自 4 米高处坠落摔伤1 小时就诊。主诉胸背部疼痛，双下肢感觉、运动丧失。应首先考虑的诊断是什么?此时应首先进行什么检查?答案：应首先考虑的诊断是胸腰椎骨折，脱位并脊髓损伤。此时应首先进行X线摄片或CT检查。1. 女性， 24 岁，胸背部疼痛伴低热5 个月，半月来双下肢无力，近4 天不能站立。体格检查：胸89椎体

11、后突，脐下感觉消失，双下肢肌张力增高，血白细胞总数及中性粒细胞不高，血沉80mmh,胸椎X线片示胸T89椎间隙狭窄，椎体相邻缘有破坏，无明显骨质硬化，椎体旁有一梭形阴影。该患者最可能的诊断是什么?应采取什么措施?答案：该病人最可能白诊断是胸 T89结核伴截瘫。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。而半月来双下肢无力、近4 天不能站立、脐下感觉消失、双下肢肌张力增高，都提示已伴有截瘫。应尽快行影像学检查以明确脊髓受压情况，脊柱结核出现神经症状而影像学检查确有脊髓受压者，原则上都应该接受手术治疗。通常主张经前路手术，彻底去除所有致压物质。为维持脊柱的稳定性，可做一期脊柱植骨融合术。如脊髓受压

12、过久已有变性，手术后效果往往不佳。2. 男性， 28 岁，左膝疼痛伴低热1 年，行走困难。体格检查：左膝梭形肿胀，左大腿肌萎缩，左膝轻度屈曲。X线片示骨质疏松，关节间隙狭窄，无明显骨质增生。血沉增快 35mm/h,血白细胞分类不高。该患者最可能的诊断是什么？答案：该病人最可能的诊断是左膝关节结核。发病年龄、临床表现及X线表现均符合这一诊断。3. 女，45岁，腰痛2年，3周前发现右骼窝肿块。X线平片示T12L1椎体破坏，诊断为胸腰椎结核伴髂窝脓肿，最佳的治疗方案是什么？答案 ：该病例的最佳治疗方案是术前2 周抗结核治疗后行病灶清除术和椎体间植骨融合术，术后继续抗结核治疗。该病人有病灶清除术的指征

13、，应该行病灶清除术，在彻底地清除病灶后进行椎体间植骨融合术。病灶清除术后有可能造成结核杆菌的血源性播散，为了提高手术的安全性，术前要应用抗结核药物24周。术后的抗结核治疗仍不容忽视。4. 男， 10 岁。低热、乏力、右髋疼痛伴活动受限、跛行一个月余。体检右髋4 字征阳性，Thomas征阳性。X线片示右雕关节间隙变窄。该病人最可能的诊断是什么？答案：根据发病年龄、临床表现及 X线表现的特点，该病人最可能的诊断是右懿关节结核。1. 男性， 35 岁，常因加重的颈肩痛而影响工作和睡眠，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，检查：拇指痛、温觉减退，牵拉试验阳性，肱二头肌反射消失，你认为最大可能的

14、诊断是什么及治疗原则。答案 ：患者有颈肩痛，有时并发头昏、耳鸣、耳痛，双手臂常有放射痛，牵拉试验阳性。颈椎病的可能性较大。拇指温觉减退，肱二头肌反射消失，为Q神经根受压的神经系统体征， 故为颈椎病神经根型（C6）。治疗原则为：非手术治疗：颌颈带牵引，颈托和围领，推拿按 摩，理疗，自我保健疗法，药物治疗；手术治疗：如常因颈肩痛而影响工作和睡眠，经非 手术治疗无效可行手术治疗。1. 女性， 45 岁，因车祸伤致右上臂假关节形成伴功能障碍2 年收入院。入院前24 个月，因车祸致右上臂肱骨中段开放性粉碎性骨折伴桡神经断裂，在当地医院行骨折切开复位，钢板内固定、神经吻合术，其后半月出现伤口化脓，窦道形成

15、，经换药经久不愈。入院前12个月，在当地医院行钢板取出术，经换药等处理，入院前9 个月窦道封闭。体检：右上臂假关节形成，局部无压痛、流脓，右手伸腕、伸指功能丧失，X线片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺损，两断端骨髓腔封闭。请提出该病人的诊断及治疗原则。答案：诊断为右肱骨中段陈旧性骨折内固定术后不愈合，伴有陈旧性挠神经损伤。治疗：行手术治疗，进行右肱骨短缩后用石膏或支架外固定；打通骨折断端骨髓腔使其再通并植骨内固定或外固定；行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。2. 男性， 45 岁，因跌倒后左手掌者地后左肘部疼痛、肿胀、畸形2 小时入院。体检；肘后肿胀，肘后三角关系存在，上臂明显缩短畸形。因病人

16、不合作，未能进行神经及血管功能检查。该病人可能有哪些损伤?为排除合并损伤需要着重进行哪些物理检查?答案：病人存在伸直型肱骨牌上骨折。鉴别要点：肘关节脱位：肘后三角关系发生改变，弹性固定；屈曲型肱骨髁上骨折：多为肘关节着地，肘后方可扪及骨折断端。进一步检查：前臂桡神经功能检查及正中神经功能检查，需作伸腕检查桡神经是否损伤，对掌检查正中神经是否损伤；桡动脉和尺动脉检查：了解肱动脉是否发生危象。观察前臂血循环、桡动脉搏动，了解有无桡动脉损伤。1. 某成年男性，35 岁，机器绞伤致前臂中段完全离断4 小时。试述急救及治疗原则。答案 ：现场急救：止血、包扎、保存断肢和迅速转运。断肢的最佳保存方法是干燥冷

17、藏保存法。手术原则：彻底清创；重建骨的连续性，恢复其支架作用；修复肌腱；修复血管，重建肢体血循环；修复神经；闭合创口；包扎固定。2. 男性， 40 岁，由于乘坐公共汽车，右腿搁在左大腿上，突遇车祸，向前冲撞倒地。右髋疼痛，活动障碍。查体右下肢短缩，呈屈曲内收、内旋畸形。应首先考虑怎么诊断?答案 ： 其诊断首先应考虑右髋关节后脱位。从受伤时患肢的姿势、受伤机制及临床表现均提示该诊断。3. 女性， 70 岁，下台阶时摔伤髋部，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。查体右下肢短缩3cm右足外旋5。° ,雕部叩压痛明显，旋转痛阳性，雕部无明显肿胀及淤斑，该病人最可能的诊断是什么?答案

18、 ：该病人最可能的诊断是右侧股骨颈骨折。老年人有摔倒受伤史，伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走，应怀疑病人有股骨颈骨折。检查时可发现患肢出现外旋畸形，一般在45。60。之间，可发现患肢短缩。伤后少有出现雕部肿胀及淤斑，可出现局部压痛及轴向叩击痛。4. 男 37 岁，右小腿被汽车压伤3 天就诊。体查：右小腿严重肿胀畸形，足趾苍白、发凉，足背动脉搏动消失，被动活动足趾感剧痛。X线示右胫腓骨中段严重粉碎性骨折。试述最适当的处理方法，以及产生上述并发症的主要因素是什么?答案 ： 右小腿筋膜室切开减压；骨折端血肿及周围软组织水肿导致骨筋膜内室压力增高。5. 女 28 岁，不慎从高处跌落半小时急送医院，查体：神清、腹痛、右股骨畸形疼痛。试述应首先进行哪方面检查?若病人的一般情况尚可，应该如何处理?若病人最后诊断是右股骨下 1 3 螺旋形骨折，右侧坐骨支及耻骨支骨折，伴轻度移位。3 天后病人腹部情况完全改善，生命体征稳定，但右胫前动脉搏动减弱，此时应采取哪种治疗方法?答案：检查生命体征是否平稳，查血、尿常规与腹部B超，查立位腹部平片、股