肺炎链球菌疫苗的研究进展.docx

1、检查，尤其是肉眼发现病变比较严重的，临床医生更愿意选择直接阴道镜活检。在做过TCT检查者当中，TCT阳性占87.29%,而假阴性占12.71%,可见假阴性的比例较高，不容忽视。复查分析23例假阴性患者的TCT结果，发现2例阳性患者漏诊，为细胞学医师判读错误，低估了病变。在巴氏涂片中，有33%50%为假阴性报告，而木组仅2例（8.70%）,远低于传统细胞学检查。同时也提示细胞学工作者要加强学习，仔细阅片，要控制阅片虽，避免视力疲劳和注意力不集中，不断总结，吸取教训，避免遗漏。另21例涂片经过复查仍无阳性发现，但找到一些相关因素，如细胞量V40%、无颈管细胞或化生细胞、出血涂片、重度炎症分别占21

2、.74%,13.04%,30.43%,26.09%,这些结果与张江宇等的研究相似。可见涂片质晨对TCT诊断影响很大。满意的标本除有明确的标记，相关的临床资料外，足够量的保存完好的鳞状上皮细胞很重要。液基涂片至少要有5000个保存好的、可以明确辨认的鳞状上皮细胞。细胞最V40%,说明可供诊断的细胞最不足。无颈管细胞或化生细胞，可以明确知断取材时未取到转化区。出血和重度炎症可因血细胞、炎细胞髭多，严重覆盖了鳞状细胞，引起细胞结构模糊而难以辨认。这些因素均可导致TCT结果假阴性。尤其有血涂片和无血涂片的TCT结果比较，差异有统计学显著性意义（P=0.000）。告诉我们，当出血引起细胞结构模糊时做出诊

3、断应谨慎，或拒绝做出明确诊断。因此，临床医生在取材时一定要注意提高标本质量:受检查者应避开月经期，取材前24h内禁止阴道冲洗、阴道上药和性生活，以免机械力使病变细胞脱落。取材部位应包括子宫颈阴道部和宫颈管。许多研究证明采用宫颈刷可以获得较多细胞。取材时，除水外不能用其它润滑剂润滑窥器，不能擦洗、清沽宫颈,不能先对宫颈做其他检查，血液和黏液过多时可用棉签轻轻沾去。取材器必须对所取部位有一定的压力，按同一时针方向转动56圈，切勿来回转动，取材过程中如有轻微出血，可继续取样，如出血活跃，应立即停止。取材后，立即上下反复将宫颈刷推入保存液小瓶底，迫使刷毛全部散开，最后在溶液中快速地转动宫颈刷以进一步将

4、细胞标本漂洗下来。应避免短期内重复取材，因病变细胞脱落后再恢复脱落需要一定时限，对不满意的标本应在24个月内重新取材或结合临床进行下一步检查，短期内重复取材易导致细胞学结果假阴性。另外，此项研究中，有4例宫颈癌患者TCT阴性。有研究表明，病变越重出血坏死越明显，标本满意率越低，假阴性率越高。宫颈浸润癌的常规巴氏涂片满意率不足50%。还有些病变生长快，可在两次常规筛查之间出现，尤其是年轻人。有些病变的不正常细胞小，形态温和或形成拥挤的细胞群使诊断困难。还有些肿瘤，如疣状癌、微偏腺癌等脱落的细胞很难与正常细胞区别。综上所述，造成TCT假阴性的原因众多，有临床宫颈细胞取材、细胞涂片制作、病灶的特殊性

5、以及细胞学阅片等因素。因此，获取满意的宫颈细胞样本、改进标本处理、认识到病灶的特殊性以及加强细胞学医师的学习和提高自身诊断水平是降低TCT假阴性的有效方法，临床医生一定要加强TCT阴性患者的管理，认识到TCT有一定的假阴性，对临床可疑但细胞学阴性的病例决不能轻易放过或盲目做一些物理治疗，一定要做阴道镜下多点活检以明确诊断，这样可弥补TCT假阴性造成的遗漏，减少误诊。参考文献：1 章文华.子宫颈病变的诊治要点M.北京：人民卫生出版社.2006:48-49.2 赖日权，张小住，张江宇，等.宫颈/阴道组织与细胞病理学诊断M.北京：科学出版社，2004：】-】。.3 张江宇，赖日权，张佳立.等.宫筑液

6、基细胞学涂片假阴性原因分析J.魅床与实验病理学杂志，2005,21（6）:663-664.收稿日期：2010-03-22修回日期=2010-03-28肺炎链球菌疫苗的研究进展薛新娜，陈茶（广东省中医院大学城医院检验科，广州510006）摘要：肺炎链球茵是引起全球所有年龄组高发病率和病死率的主妾病原菌.箕疫苗的研制和使用对肺炎链球菌感染的防治具有重要意义.目访临床投入使用的肺炎链球菌夜苗主要有23价芙膜多施疫苗和7价多粮蛋白结合疫苗，两者都具有-定的效力和良好的安全性，但也存在许多局限性.其他肺炎链球菌多价多糠蛋白结合疫苗、蛋白疫苗、DNA疫苗、联合疫苗等也在研!和开发中.关键词：肺炎伍球菌;荚

7、膜多糖疫苗；多糖蛋白结合疫苗;DNA疫苗作者简介唐新娜（1981-）,女，在读顼士.研究方向：细痢耐药及致病机理.E-mailjXinna2OO612I.中图分类号:R378.12;R392.7文献标志码：A文章编号：1671-7414(2010)03-127-04doi：10.3969/j.issn.1671-7414.2010.03.047ResearchProgressoftheVaccineofStreptococcusPneumoniaeXUEXin-na,CHENCha(DepartmentofClinicallaboratoryUniversityCityBranch,Guang

8、dongProvincialHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510006,CArna)MkItucIStreptococcuspneumoniaeisamajorcauseofmorbidityandmortalityinallagegroupsworldwide.ThedevelopmentanduseofitsvaccineswereveryimportantforpreventingandtreatingtheinfectionofS.f>n.Atpresent«23-valentpneumococcalpoly

9、saccharidevaccineand7-valentpneumococcalpolysaccharide-proteinconjugatevaccinewerethemainlyused.Bothofthemhadacertaineffectsandgoodsafety.buttherewerestillsamelimitations.Othermultivalentpneumococcalconjugatevaccines,proteinvaccine»DNAbinedvaccinewerealsobeingresearchedanddeveloped.Keywords:str

10、eptococcus/capsularpolysaccharidevaccine»polysaccharideproteinconjugatevaccine；DNAvaccine肺炎链球菌(Streptococcuspneumoniaef>n)可引起大叶性肺炎、支气.管炎、化脓性脑膜炎、中耳炎、脑脓肿、函血症及心内膜炎等，是引起全球各年龄组高发病率和死亡率的主要病原菌.在过去的60年里.抗生素的发明和使用，曾经在很大程度上治疗了该菌引起的一系列疾病.但随着多重耐药菌株的不断出现，给临床治疗带来很多困难.如何预防侵袭性S.pn疾病发生、降低病死率成为人们努力的方向.疫苗在S.pn

11、感染防治中的作用越来越突出.成为主要的救治措施。目前应用最为广泛的23价荚膜多精疫苗和7价多糖蛋白结合疫苗对于防治S.pn引起的感染确实起到了一定的作用，但也存在许多局限性.因此对S.”新型疫苗：蛋白疫苗、DNA疫苗、联合疫苗等的研发有更为广阀的前景.本文对S.pn夜苗的使用及研究进展进行综述.1目前使用的S.所疫苗1.123价英膜多黄疫苗(pneumococcalpolysaccharidevaccine,PPV23)英膜多糖是5-pn的主要毒力因子.也是人体中发现的第一个显示抗原性的非蛋白质物质.依据英膜多糖的特性，迄今为止，将S.伽分为46个群，91个血清型；其中约有30个血清型可导致大

12、多数S.pn疾病的发生，10个血清型与62%的侵入性感染有关.PPV主要通过刺激型特异性抗体的产生和补体的活化.介导吞噬-调理作用.进而由中性粒细胞和其它吞噬细胞破坏入侵的S所起到免疫保护作用.PPV的使用先后经历了4.6,14价和23价.目前使用的PPV23主要适用于2岁以上儿童及成人，对美国、法国和中国常见血清型的覆盖率均在8S%以上.WHO«定把疫苗接种后抗体阳转或免疫后抗体为免疫前2倍或更高作为疫苗有效的指标。在大多数健康成人和老年人中，免疫后23w即可产生2倍和更高的特异性抗体，并且这种水平至少可维持5年.PPV23的不良反应主要是局限性的，30%50%的个体会有局部疼痛、

13、肿胀或红斑，通常持续时间少于48h；全身反应.如发烧或肌肉酸痛发生率不到1%.更严重的全身反应很罕见.2岁以下婴幼儿免疫系统发育不完善，PPV23不能引起该人群产生有效的保护性抗体应答，临床效果较差.但该年龄段人群是S./m感染的高危人群。1.27价多林柴白站合疫苗(pneumococcalconjugatevaccine,PCV7)1929年，流感明血杆殖b型结合疫苗的成功研制证明荚膜多糖与蛋白共价连接能够提高荚膜多格的免疫原性。基于这一理论，通过将英股多格共价结合到蛋白质上改变抗原复合物的性质，将英膜多糖转变成T细胞依赖型抗原，与B细胞的受体结合后与2类MHC分子结合形成多肽-特异性T细胞

14、分子，产生免疫记忆.2000年，一种7价多糖蛋白结合疫苗(heptavalentpneumococcalconjugatevaccine,PCV7)在美国上市并被推荐用于要幼儿的常规免疫.PCV7对所有年龄组均只免疫原性，并且在婴幼儿中诱导免疫记忆.目前有两种免疫程序被证明是有效的，第一种是6.10,14w接种3剂次；第二种是2,4.6mon接种3剂次,12mon进行加强免疫.目前常用与多糖结合的蛋白有五种：白喉类毒素(Pried)、CRM197蛋白(PncCRM)、破伤风类毒索(PncT)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PncOMPC)和既有白喉类毒索又有破伤风类毒素濯合物(PncTD).最常用

15、的CRM197耦联疫苗(PncCRM)包括7个最常见的血清型：46B9V,14,I8C,19F和23F型.在美国6岁以下儿童中，PCV7可覆盖约80%与侵袭性5.pn病相关的菌株，其中也包括与胡药有关的几种主要血清型.PCV7能有效降低低龄儿童S.pn病的发病率，且可能降低成年人中该病的发生，同时也是减少耐药型病发生的有效工具.但这种疫苗缺少了亚洲等众多发展中国家普遍存在的血清型1和5.目前研发的多价PCV中进入临床试脸的W9.10.11价和13价.其中PCV9包括的I和5型在亚洲等众多发展中国家普遍存在；PCV10对5.pn引起的脑膜炎有较好的预防作用；2009年3月.Syn-florix(

16、PPVlO)经欧盟批准上市，在关于肺炎住球菌和肺炎链球菌疾病的国际研讨会上展示的期研究数据显示，Synflorix对菌株的抗体应答率N93.1Synflorix还能预防S.pn引起的急性中耳炎和脑膜炎，已在加拿大与澳大利亚获批.但在美国尚未提交上市申请.为了有效地抑制更多型别的S.pn,在10价疫苗中加人3.6A.19A血清型构成新的疫苗PPV13.已经在北美通过三期临床试验.有望在2010年中期上市.但是PCV也存在看血清型选择、荚膜血清型转换的问题，并且制备过程复杂、成本价格较高.这大大超过了最需要疫苗的许多发展中国家的承受能力.在那些有能力提供疫苗的国家.结合疫苗在短期内可应对5所疾病的

17、冲击.而它们的所有效益似乎随若时间的推移在减少需要改变疫苗战略使其能够产生更广更有效地保护力2研究中的S.所疫苗S./>的致病作用很大程度上取决于荚膜多糖，由于其英膜多糖种类各异使疫苗的研制受阻。通过免疫筛选、基因组测序等方法，目前已经估计5./>”有100多种表面蛋白和毒力因子,它们中多数都与致病性及毒力有关.近年来，S.pn中具有高免疫原性、T细胞依翰性、抗原保护和交叉保护的新型蛋白疫苗受到广泛的关注和重点的研究.2.1纯化的蛋白疫苗抗S.朋感染的候选蛋白疫苗的主要是其毒力因子.如肺炎球菌溶血素(pneumolysin.Ply).5.pn表面蛋白A(pneumococcalsu

18、rfaceproteinA»PspA).5.pn胆碱结合蛋白A(choline-bindingproteinA.CbpA>,5.f>n表面愁附A(pneumococcalsurfaceadhesinA,PsaA)、自溶素(autolysin)等，具有这些蛋白质的独立或联合在S."感染疾病的发病机制中起到了重要的作用.2.L1肺炎球菌溶血素(pneumolysin.ply).是胆固酹依赖性溶细胞索，具有免疫原性，几乎存在于所有的血清型中.是一种重要的非血清依赖型毒力因子.能溶解宾核细胞.妨碍细胞和免疫系统的功能.对细胞核组织具有不同的损害作用.天然的P*在小鼠体内

19、具有免疫保护作用.但是由于它具有毒性而作为人类疫苗是不合适的.对ply的细胞毒作用和补体激活必需的基因片段Trp433-Phe(&U46)进行突变.制成具有免疫原性但对红细胞和有核细胞没有毒性作用的“肺炎链球菌溶血素”，免疫小鼠发现能使细胞毒性降低99.5%以上.可作为载体蛋白广泛的应用于融合疫苗的研制有研究证明.用溶血素免疫小鼠后可延长小鼠被不同血清型的攻苗后的存活时间因此.我们期待看各种各样的肺炎链球菌溶血素用于人类免疫.但是，由于Ply位于细胞质中，作为一种舷立的疫苗抗原不能提供足够的有效保护。以与肺炎链球苗表面蛋白接合的肺炎链球萌溶血素为基础的蛋白疫苗将会产生更有效的保护.2.

20、】.2肺炎链球房表面蛋白A(pneumococcalsurfaceproteinA,PspA),是一种特异跨膜脂蛋白.存在于所有表面，有很强的免疫原性,其单克隆抗体能保护小鼠免受致死剂的攻击.但是目前仅证实PspA能对中耳炎产生保护作用，而PspA因其具有的基因多样性.根据氛基酸序列的差异和抗血清的交叉反应性.可以把PspA分成3个家族.临床上主要分离到1,2家族的肺炎链球菌.第3家族的分离率小于1%WJ,因为在疫苗的开发中应当包含1,2两个家族的蛋白。但是由于在不同家族之间产生的交叉保护力有限.因此限制了其作为疫苗的开发.2.】.3肺炎链球菌胆就结合蛋白A(choline-bindingpr

21、oteinA.CbpA)是最近发现的一种新的S./m表面蛋白，Cb-pA的多克隆抗血清能保护小鼠免受Sm的攻击.CbpA能在体外抑制5.pn黏附细胞因子激活的肺II型上皮细胞和内皮细胞.CbpA基因缺陷的S.所变异体在小鼠鼻咽部定植的能力显看降低.可作为S.”新一代疫苗的候选者.2.14肺炎链球菌白溶素(N-乙酰胞壁酰1丙氛酸酰基解.autolysin»LytA)是S.pn细胞壁降解IW之一,几乎存在于所有捋床分离的苗株中，编码的基因在不同血清技之间具有高度保守性.中耳炎模型证实，LytA的突变可引起S.pn毒力的明显减弱.在中耳炎症中起着关健的作用.因此很可能成为中耳炎S.加蛋白疫

22、苗或基因疫苗的组成成分.2.1.5肺炎链球菌表面黏附素A(pneumococcalsurfaceadhesionA,PsaA)»是一种表面黏附分子,与S.pn在鼻咽部定殖密切相关，具有高度保守的序列.参与Mn"及zn*向S.pn的传输.介导S.伽对上呼吸道上皮细胞的黏附。Berry等用等位基因性换技术构建来源于S.伽D39株的PsaA缺陷菌株.通过功能实验显示PsaA缺陷圜对呼吸道上皮细胞的琵附率仅为亲代菌的9%,无法在小鼠鼻咽部定植.PsaA为犯抗原的DNA疫苗的研制.有望减少S.pn在鼻咽部携带.预防其在人群间的水平传播.2.2度合妥白疫苗在抵抗S.pE株侵袭时不同的抗

23、原保护力是有区别的.迄今为止，没有任何一种单独抗原可以完全抵抗特殊菌株的侵袭因此联合一种或几种常见的蛋白比任何单一的抗原都能刺激出较高的保护力以抵抗更广泛的变异株.并且还可以明显减少血清型的覆盖而有限的何距和结合疫苗的交替携带向研究表明.PspA和Ply一起免疫小鼠.在预防S.g侵入性感染时具有互补的作用，两者的共同作用还可防止S.所的定植及其诱发中耳炎【国Bfile/W将PspA和PsaA两种蛋白质混合后给小鼠皮下注射.发现比单独注射更能有效阻止S.pn在鼻咽部的定植.PspA.PspC和ClpP'E及其多克隆抗体血清在抵抗S.伽T1GRE4时具有很强的免疫保护作用.联合的5.pn样

24、物质PdB和PspA明显提供了增强的保护力以抵抗全身感染和肺炎.同时联合的PspA和PsaA提供了另外的保护力可抵抗带菌状况.因此.将多种S./>n蛋白质混合制成联合疫苗是一个新的研究方向，应该继续尝试找出更好的组合.3DNA疫苗以遗传物质方式直接进入机体表达抗原并诱导机体产生B和T-细胞免疫应答、免疫应答的DNA疫苗因为具有安全、性质比较桧定、成本相对较低，相对容易进行大规模生产.免疫接种途径多样化等优点而成为预防Spn疾病的进一步策略.已有研究表明.DNA疫苗不仅有可能郡防病毒、细菌或寄生虫.同时也可能作为感染性疾病、肿瘤等的治疗性疫苗.McDaniel等川)构建了表达PspA基因的

25、质粒pKSD2061,将它注射给BALB/c小鼠，转染小鼠细胞，与对照组相比，这种DNA疫苗能引发受试组小鼠的免疫反应，并使它们能抵抗致死剂址S.”的攻击.PPS4-DNA疫苗用PPS4-DNA疫苗或不相关DNA载体腹腔免疫小鼠.以直接EL1SA检测抗PPS4抗体.结果显示pep4能与mAb4特异性结合，并具有完全抑制PPS4与mAb4结合的能力.这些都为DNA疫苗的进一步研究打下了坚实的基础。而其局限性表现在DNA疫苗可以与宿主基因组整合从而有可能破坏正常细胞的功能.HDNA疫苗作为外源DNA是否可能会与宿主染色体整合？是否会干扰宿主基因的正常功能？是否会诱发宿主细胞恶变或自体免疫反应.例如

26、诱生DNA抗体等间咂都有待阐明.此外.在实验动物体内观察到的对疫苗接种的免疫应答反应是否一定成为保护性免疫反应？是否能代表该疫苗接种人体后的保护效力.还需进一步研究相信随若研究的深入和技术上的改进.DNA疫苗将会为人类造福.4展望S.m感染所致疾病全球性的高致病率和死亡率,以及不断上升的抗生素耐药性的复杂性.迫使人们近年来努力发展更有效的S."疫苗策略.PPV23和PCV7的使用对于防止S.pn的感染起到了主安作用，但是都有一定的使用范围.肺炎链球菌表面的蛋白抗原没有血清型的局限，并已证实有很好的免疫原性和有效的免疫保护力.因此将成为肺炎链球菌疫苗发展的方向之一.目前还没有发现单一的

27、肺炎链球菌蛋白疫苗能预防所有血清型的感染.因此提倡联合应用两种或多种蛋白的联合疫苗增强保护力.DNA疫苗因为具有安全、性质比较稳定、成本低廉，无血清地特异性、适宜进行大炭模生产等优点而成为预防S.qi疾病的进一步策略.这些努力均得益于对疾病致病机理的更好理解和重组DNA技术的进步以及基因序列数据的了解.参考文献：1 ScottJA.Thepreventableburdenofpneumococcaldiseaseinthedevelopingworld。.Vaccine«2007.25(13):2398-2405.2 MahoneyRT»KrattigerA»Cl

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