高原肺水肿的监测与治疗

1、LOGO 高原肺水肿的监测与治疗.目录目录高原肺水肿的定义及发病机制1模拟实验2监测技术3诊断标准4治疗方法5.一、高原肺水肿的定义及发病机制一、高原肺水肿的定义及发病机制v定义 高原肺水肿（高原肺水肿（high altitude pulmonary edema，HAPE）是急进高原（海拔）是急进高原（海拔3000m）最常见和最严重）最常见和最严重的一型急性重症高原病（的一型急性重症高原病（acute severe high altitude disease ，ASHAD）v临床表现 临床主要表现为呼吸困难，发绀，咳白色或粉红色泡沫痰，肺部出现湿罗音等，严重时并发急性呼吸窘迫综合征（acute

2、 respiratory distress syndrome ,ARDS），治疗不当或不及时，时有死亡病例发生。.高原肺水肿简史高原肺水肿简史首例HAPE的发现：1898年法国医师Jacottet攀登4,800m的Blanc峰时，因患高原性肺水肿死于海拔4,300m的高山站。1937年在秘鲁首次报道一例居住高原29年的男性，去平原短期停留几天后重返高原时发生肺水肿。1960年Houston首次详细地描述了急性高原肺水肿的发病情况。当年提出高原肺水肿是一种非心源性肺水肿。.流行病学及易患因素流行病学及易患因素最低发病高度为2600m，但多数发生在首次进入海拔4000m以上者。年轻而未适应高原环境

3、者，或已适应的居民从低地旅居数周后重返高原者均较易发病，高原适应者迅速上升到更高地区时也会发病。上升速度、到达高度、重度体力劳动、寒冷以及某些基础疾病是发病诱因。.病理改变病理改变两肺呈高度充血水肿，重量增加，肺血管显著扩张充血，肺毛细血管内被广泛淤积的红细胞所栓塞，有时红细胞栓塞亦可见于薄壁的静脉内。肺泡内有纤维素渗出，并常形成透明膜。肺泡毛细血管及动脉分支内有纤维蛋白血栓。心脏右心室扩张，而左心室一般正常，肺小动脉肌层增厚及右心室肥厚见于久居高原者。肝小叶中央充血，可有局灶性坏死。肾上腺显示应激反应的告别，肾上腺皮质束状带几乎被网状带致密的细胞所替代。重症者可有脑水肿。.一、高原肺水肿发病

4、机制一、高原肺水肿发病机制1缺氧导致肺内各部位小动脉不均匀收缩，导致肺动脉高压，血液转移至收缩弱的部位，发生间质性或肺泡性肺水肿。4肺水清除障碍。3缺氧导致交感-肾上腺髓质系统兴奋性增强，外周血管收缩，肺血流量增多，液体容易外渗。2缺氧直接或间接引起肺血管内皮细胞通透性增强，液体渗出。返回. 肺动脉高压肺动脉高压肺血流动力学的研究证实肺动脉高压是关键因素，Fred等(1962)及Hultgren等(1964)首先应用心导管术直接测量HAPE患者的肺动脉压力，发现有不同程度的肺动脉高压，显著者可高达144/104mmHg。同时左心房压及肺楔压正常，排除了左心衰竭，是非心源性肺水肿。对曾患HAPE

5、的恢复期患者吸入低氧气体，出现明显的HPVR，提示肺血管对低氧存在易感性。.肺动脉高压肺动脉高压由于肺小动脉解剖学的特征，即高原缺氧导致了肌性小动脉明显收缩，而非肌性小动脉的通路则变大，从而引起不均匀的局部灌注，即血管痉挛处血流减少，而大量血流则涌入这些大口径的通道流动，造成它们供血的那些毛细血管的流体静力压增高，使液体渗入肺泡。.肺微血管裂隙肺微血管裂隙电子显微镜技术证实了肺微血管裂隙的存在。HAPE时，发现肺泡上皮和肺血管内皮细胞变性，胞浆突起皱缩，细胞因缩回突起而使这种突起的联接点处间隙变大，形成内皮细胞分离，基底膜暴露，血管裂隙形成。这一裂隙说提供了HAPE时肺毛细血管通透性增高的生物

6、物理学原理。.肺毛细血管应激衰竭肺毛细血管应激衰竭近年来，West等通过一系列动物实验观察到低氧应激下肺毛细血管壁的完整性受损，认为这是低氧下肺毛细血管应激衰竭的结果。超微结构检查观察到一系列肺毛细血管受损现象，包括毛细血管内皮层或整个壁层崩裂、肺泡上皮层肿胀、红细胞及水肿液进入肺泡壁间质中，肺泡腔内充满蛋白液体及红细胞，内皮细胞饮液突起伸入毛细血管腔内。.细胞因子和炎性介质的作用细胞因子和炎性介质的作用日本信州大学的研究小组对入院14天内的HAPE患者抽取了BALF。发现细胞总数、肺泡巨噬细胞、中性粒细胞及淋巴细胞数均增多，同时总蛋白、白蛋白、乳酸脱氢酶( LDH)、IL-1、IL-6、IL

7、-8、TNF及IL-lra也均增高，但IL-l及IL-10不增高。还注意到IL-6及TNF-与PAWP及PaO2值呈相关，即低氧血症愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-的含量愈高。因此，他们认为炎性介质在HAPE发病早期起着一定作用。.二、模拟实验二、模拟实验v实验背景实验背景 本研究模拟高原环境，取猪为实验动物模型，因猪颈内静脉与股动脉较粗，易放置血流动力学监测导管，便于监测肺动脉压力，肺血管通透性、血管外肺水等指标，有文献报道，猪易复制出高原肺水肿模型。 目前通过Swan- Ganz导管应用在人体或动物身上，测定血流动力学有文献报道。但未有将PICCO 导管置入人体或动物体内测定血流动力学

8、的报道，也未见有探讨肺动脉压变化与血管通透性之间的关系。.二、模拟实验二、模拟实验 实验内容实验内容研究内容研究内容 创建猪的高原肺水肿模型； 探明不同海拔梯度（2300m，4000m，5000m） 时PAP、PVPI、EVLW、心输出量（CO）、体循环 阻力（SVRI）、肺循环阻力（PVRI）、氧输送（DO2）、氧耗量（VO2）、氧摄取（O2ext）等血流动力学和氧动力学指标； 探明HAPE时血液和肺组织VASP、SP-A、SP-B的变化； 探明HAPE时血液和肺组织VASP、SP-A、SP-B的变化；1234.二、模拟实验二、模拟实验实验目标实验目标研究目标研究目标 成功创建出猪的高原肺水

9、肿模型； 通过不同海拔的梯度变化来观测VASP、SP-A、SP-B及其细胞骨架，细胞连接等指标与PAP、PVP、EVLW血管通透性等血流动力学指标； 监测 HAPE 下VASP、SP-A、SP-B及其细胞骨架，细胞连接的mRNA及蛋白的表达水平。123.二、模拟实验二、模拟实验技术路线技术路线18只雄性猪A组2300m(6只）B组4000m（6只）C组5000m（6只）运用速眠新II镇静后行口腔管插管，放置 PICCO、Swan- Ganz导管操作，待猪清醒时检测各生化指标。.二、模拟实验二、模拟实验测完相关压力指标及心输出量后处死，取肺组织，液氮保存，备用。在低压氧舱内模拟海拔4000m，持

10、续放置48h，后测完相关压力指标及心输出量，2只持续监测，4只处死，取肺组织，液氮保存，备用。在低压氧舱内模拟海拔5000m，持续放置48h，后测完相关压力指标及心输出量，2只持续监测，4只处死，取肺组织，液氮保存，备用。Swan-Ganz导管监测PICCO导管监测肺组织形态学免疫组化法免疫荧光法ELISA法Western-blot实时定量荧光PCR.二、模拟实验二、模拟实验RAPPAPPAWPCOPVRIDO2VO2ITBVIGEDVIGEFPVPIEVLWIPCCIHE染色；特殊染色（弹力纤维Masson三色染色）；电镜，等等测定VEGF，紧密连接，VASP, 肺泡表面活性蛋白（SP-A、

11、SP-B）等VASP、SP-A、SP-B水平 VASP、肺泡表面活性蛋白（SP-A、SP-B）表达水平检测VEGF，VASP的mRNA水平.二、模拟实验二、模拟实验v实验特色实验特色本实验成功建立海拔4000m和5000m下的猪肺水肿模型。成功放置Swan-Ganz、PICCO导管，明确肺水肿时相关的血流动力学指标、氧动力学指标、肺血管的通透性、血管外肺水的变化特点及VASP之间表达的关系。从分子生物学角度探明HAPE的发病机制，寻找出药物预防和治疗的靶点。返回.三、监测技术三、监测技术ECMO血流动力血流动力学监测学监测Swan-Ganz漂漂浮导管技术浮导管技术PICCO无创血流动无创血流动

12、力学监测技术力学监测技术.三、监测技术三、监测技术血流动力学监测血流动力学监测v监测意义：血流动力学监测是反映心脏、血管、监测意义：血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧代谢等方面功能的指标。容量、组织的氧代谢等方面功能的指标。 v监测手段：脉搏指示持续心输出量（监测手段：脉搏指示持续心输出量（PICOO）是）是一种简便，微创，易于操作，实用一种简便，微创，易于操作，实用 高效比的，目高效比的，目前认为是一种无创方法对重症病人主要血流动力前认为是一种无创方法对重症病人主要血流动力学多参数进行检测的工具。学多参数进行检测的工具。v监测原理：利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓监测原理：利用经

13、肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术来进行持续的血流动力学监测分析技术来进行持续的血流动力学监测.中心静脉导管中心静脉导管动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCHR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆.三、检测技术三、检测技术PICCOvPICCO监测临床效益监测临床效益通过通过PICCO监测，对监测，对30例例ARDS患者进行肺开患者进行肺开放前后对心肺功能进行比研究减少液体

14、输注明显放前后对心肺功能进行比研究减少液体输注明显减轻肺水肿减少呼吸机相关性肺炎缩短脱机时间减轻肺水肿减少呼吸机相关性肺炎缩短脱机时间天天,减少住减少住ICU天数天数1天。天。.三、监测技术三、监测技术Swan-Ganz漂浮导管技术漂浮导管技术Swan-Ganz漂浮导管技术，主要是在90年代完成（完成100例左右） .三、监测技术三、监测技术无创血流动力学监测技术无创血流动力学监测技术经过胸部的外侧电极，施加已知频率的电流内侧电极记录信号记录频率相位角的改变，将信号转换为血流情况（类似于多普勒理论）无创血流动力学监测技术无创血流动力学监测技术 经胸生物电阻抗法经胸生物电阻抗法-NICOM-NI

15、COM（8080例）例）例）例）.三、监测技术三、监测技术ECMOvECMO的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的本质是一种改良的人工心肺机，最核心的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的的部分是膜肺和血泵，分别起人工肺和人工心的作用作用vECMO运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收运转时，血液从静脉引出，通过膜肺吸收氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的氧，排出二氧化碳。经过气体交换的血，在泵的推动下可回到静脉推动下可回到静脉(VV通路通路)，也可回到动脉，也可回到动脉(VA通路通路).三、监测技术三、监测技术ECMOECMO原理图原理图返回.四、诊断标准四、诊断标准HAPE近期抵达高

16、原近期抵达高原并停留该处，并停留该处，具有以下或至具有以下或至少两项症状。少两项症状。静息时的呼吸静息时的呼吸困难、咳嗽、困难、咳嗽、虚弱或活动能虚弱或活动能力减退、胸闷力减退、胸闷或气憋。或气憋。再加上至少两再加上至少两项以下的体征项以下的体征：至少在一侧：至少在一侧肺野闻及湿性肺野闻及湿性啰音或喘鸣音啰音或喘鸣音，中枢性发绀，中枢性发绀、呼吸急促及、呼吸急促及心动过速。心动过速。.四、诊断标准四、诊断标准HAPE并发并发ARDSARDS通常发生在通常发生在HAPE急性发病后急性发病后2448h动脉氧分压与动脉氧分压与吸氧分数为吸氧分数为100150mmHgPaO260mmHg, PaCO2

17、50mmHg，提示低氧性呼吸衰竭提示低氧性呼吸衰竭已发生已发生胸部胸部X线出现两肺双线出现两肺双侧浸润性阴影侧浸润性阴影无左房压增高的征象，无左房压增高的征象，肺楔压肺楔压18mmHg5返回.五、治疗手段五、治疗手段降低毛细血降低毛细血管静水压管静水压提高血浆交提高血浆交替渗透压替渗透压降低肺毛细降低肺毛细血管通透性血管通透性充分供氧和充分供氧和呼吸支持呼吸支持1、增强心、增强心肌收缩力肌收缩力2、减低心脏、减低心脏后负荷后负荷3、减少循环、减少循环血浆容量和减血浆容量和减轻心脏前负荷轻心脏前负荷4、降低左心房、降低左心房压压肺水肿液蛋白肺水肿液蛋白质含量与渗透质含量与渗透压的监测可能压的监测可能有助于输液种有助于输液种类的选择类的选择抑制或消除抑制或消除引起毛细血管引起毛细血管损伤的因素是损伤的因素是降低肺毛细血降低肺毛细血管通透性的首管通透性的首要措施要措施1、氧疗、氧疗2、消除呼吸、消除呼吸道的泡沫痰道的泡沫痰3、镇压通气、镇压通