自拟温阳利水汤辅助治疗急性心力衰竭的疗效及对呼气流速峰值的影响.docx

1、自拟温阳利水汤辅助治疗急性心力衰竭的疗效及对呼气流速峰值的影响吕霞王济邦徐玉琴(浙江省永康市第二人民医院，浙江永康321307)中图分类号：R54161文献标志码：B文章编号：1004-745X(2018)06-1060-03doi:10.3969/j.issn.l004-745X.2018.06.035【摘要】目的观察自拟温阳利水汤辅助治疗急性心力衰竭的疗效及对呼气流速峰值的影响。方法将急性心力衰竭患者82例随机分为联合组与基础组各41例，基础组给予患者相应的规范化基础治疗，联合组在除基础组治疗外，另予静脉注射重组人脑利钠肽和口服自拟温阳利水汤；两组治疗均以7d为1个疗程。结果从临床相关指标

2、、下肢小腿部周径变化、呼吸困难改善程度疗效、临床疗效、呼气流速峰值等几方面比较，联合组均优于基础组(P<0.05)o结论采用自拟温阳利水汤辅助治疗急性心力衰竭的临床疗效显著，II能够有效提高呼气流速峰值。【关键词】温阳利水汤急性心力衰竭呼气流速峰值急性心力衰竭(AHF)是各种原因导致的心室充盈或射血能力受损而引发的一种心功能障碍综合征，其中以左心衰竭最为常见，同时也是心力衰竭患者死亡的主要原因，其死亡率可达20%左右。呼吸困难作为AHF患者在临床中最为常见的表现之一，其症状缓解的程度常常作为临床上判断AHF患者治疗是否有效的重要指标，而呼气流速峰值(PEFR)是最能够体现气道阻塞程度的数

3、据指标，通常可用于客观评价患者的肺部功能，PEFR的增加说明呼吸困难的症状得到改善，也反映了针对AHF的临床治疗是否有效。而中医学认为，AHF可归属于“心悸”范畴，是典型的本虚标实之证，所以其中医治法应遵循“急则治其标，缓则治其本，标本兼治，的治疗原则。本研究旨在观察自拟温阳利水汤辅助治疗AHF的可行性及对患者PEFR的影响，为AHF的预防与治疗提供新的思路与方法。现报告如下。1资料与方法病例选择诊断标准：西医诊断标准参照中国心力衰竭诊断和治疗指南2014对急性心力衰竭的诊断标准以及国际心脏病学会和协会及世界卫生组织缺血性心肌病诊断标准；中医诊断标准参照中医内科学对于阳虚水泛证心悸的诊断标准。

4、心功能分级(NYHA分级)参照文献6执行。纳入标准：两组病例均符合相应的诊断标准;心功能分级为DI级或IV级；收缩压(SBP)大于90mmHg；血浆中脑利钠肽(BNP)水平大于400ng/L；左心室射血分数(LVEF)小于等于40%；肺部毛细血管压(PCWP)大于18mmHg；年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；近1周内未服用可影响实验结果的药物者；患者及家属均自愿加入本项临床试验。排除标准:患有急性冠状动脉综合征或需要机械通气者；血压或血糖不能得到有效控制者;患有心脏结构性改变类疾病者；因为实际情况而不能应用静脉血管扩张类药物者；合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态

5、异常者；合并有严重的其他系统功能障碍者；过敏性体质或多种药物过敏者。1.1 临床资料选取2015年1月至2017年1月就诊于本院心血管内科的AHF患者82例，其中男性49例，女性33例；年龄4578岁；病程530年；IH级为62例，IV级为20例。将患者随机分为联合组与基础组各41例。联合组男性26例，女性15例；平均年龄(66.47±9.62)岁；平均病程(1831±7.72)年；心功能分级(NYHA分级)皿级32例，IV级9例。基础组男性23例，女性18例；平均年龄(62.32±10.13)岁；平均病程(19.03±8.16)年；心功能分级皿级30例

6、，IV级11例。两组临床资料差异无统计学意义(P>0.05)o1.3治疗方法基础组均按照中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会颁布的中国心力衰竭诊断和治疗指南2014给予患者规范的抗心力衰竭药物治疗,其中包括:基础治疗(阿片类药物、洋地黄类药物、毛花昔等)和对症治疗(利尿剂、6受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、硝酸脂等)。联合组在除基础组的治疗外，增加静脉注射重组人脑利钠肽(BNP)和口服自拟温阳利水汤。rh-BNP的用法用量包括：给予患者初始的负荷剂量为1.5jxg/kg,在患者SBP大于90mmHg时，可给予24h持续性静脉泵入0.01pig/(

7、kgmin),若患者SBP小于90mmHg时，即刻停止给药，在恢复后，可给予24h持续性静脉泵入0.005|xg/(kgmin),若未恢复则停止给药。自拟温阳利水汤(组成:附子30g,茯苓15g,猪苓15g,人参10g,桂枝10g,白术10g,泽泻10g,桃仁15g,红花15g,当归10g,黄芷10g,甘草10g),每日1剂，水煎500mL,早晚各服1次，每次250mLo两组患者均以7d为1个疗程，共治疗1个疗程，在治疗前及治疗后1、3、7d分别设立1次随访，共4次随访。1.4观察指标详细记录和分析治疗前后的临床症状及体征变化；临床相关指标，其中包括:SBP、舒张压(DBP)、心率(HR)、2

8、4h尿量、血清B型尿钠肽(BNP)、呼气流速峰值(PEFR)；T肢小腿周径的变化；呼吸困难程度评分;心功能分级；临床疗效;血、尿、便常规检查等安全性指标的变化，对AHF患者经治疗后的恢复情况及对呼气流速峰值的影响。1.5统计学处理应用SPSS22.0统计软件。计量资料以丘土s)表示，组间比较采用检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用X?检验。户<0.05表示差异有统计学意义。2结果2.1两组不同时间临床相关各项指标的比较见表lo在SBP方面，在完成全部疗程的治疗时，两组患者与治疗前相比均有明显降低(P<0.01),在治疗后第1日时，联合组的降低程度要明显优于基础组(P&

9、lt;0.01),治疗后第3日时，联合组的降低程度较基础组有一定地改善(P<0.05)o在DBP方面，在完成全部疗程疗时,两组患者与治疗前相比均有一定地降低(P<0.05),治疗后第1日时，联合组的降低程度较基础组有一定地改善(P<0.05)。在HR方面，在完成全部疗程时，两组患者与治疗前相比均有一定地改善(P<0.05)o在24h尿量方面，在治疗第1日、第3日、第7日时，联合组的排尿量较基础组均有一定的提高(P<0.05)o在血清BNP和PEFR方面，在完成全部疗程时，两组患者与治疗前相比均有明显地改善(P<0.01),在治疗后第1日时，联合组的改善程度要

10、明显优于基础组(P<0.01),表1两组不同时间临床相关各项指标的比校G*)与本组治疗前比较，.p<0.05,P<0.01；与基础组治疗后同时间比较,AP<0.05,AAP<0.010下同。组另日寸间SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)24h尿S(mL)BNP(pg/mL)PEFR(Umin)联合组治疗前128.54±14.2777.32±9.23105.33±11.3610478.53±118.46197.37±81.54(n=41)治疗后第1日120.78±16.37AA82.31&

11、#177;11.28A85.15±11.272046.28±226.25A7526.34±119.28AA238.76±88.62M治疗后第3日115.47±11.86A74.23±9.2484.42±12.442179.64±298.43A6924.26土108.62254.56±84.37A治疗后第7日110.64±9.25”72.58土8.19'85.19土12.73'2087.12土303.2产6107.43±104.52"273.64±89

12、.45%基础组治疗前127.84±13.6675.44±9.76107.52±12.1510527.82±121.6720L62±83.16(n=41)治疗后第1日101.48±10.5267.46±8.2688.42±8.931742.43土225.678720.73±126.53216.33±80.13治疗后第3日98.46±11.2666.82±8.4687.58±10.281867.73±272.337864.72±106.64237.3

13、1±83.76治疗后第7日104.45±8.3¥67.34±8.25*9L42±13.35,1789.28±279.456824.72±120.47”259.45±85.69，治疗后第3日和第7日时，联合组的改善程度较基础组有一定的提高(P<0.05)。1.2 两组不同时间下肢小腿部周径比较见表2。在完成全部治疗后，联合组患者的下肢小腿部周径较基础组患者有明显降低(P<0.05),同时再与治疗前相比周径明显减小(P<0.05)o表2两组不同时间下肢小腿部周径比较(cmZ±5)组别几靠疔前

14、治疗后第治苏后第3日治疗后萧7甘联合组4141.55±2.2841.08±1.8739.74±1.8638.37±L6fA基础组4141.62±2.1341.28土2.064L03±l.9240.47±L77"两组治疗前后呼吸困难改善程度比较见表3O在总好转率方面，联合组高于基础组(P<0.05)；联合组明显好转例数明显高于基础组(P<0.01)o2.4两组临床疗效比较见表4。联合组总有效率高于基础组(P<0.05),联合组显效例数显著高于基础组表3两组治疗前后呼吸困雕改善程度比较()组别n明显好

15、转中度好转轻度好转没有改善恶化总好转()联合组4124753236(87.80/基础组41710109527(65.85)与基础组比较,¥<0.05,¥<0.01。下同。表4两组临床疗效比较(71)组另IJn显效有效无效总有效(%)联合组41299338(92.68/基础组4116131229(70.73)(P<0.01)o3讨论现代医学研究发现，心脏泵功能障碍可以引起AHF患者机体内神经或体液内某些细胞因子被激活,而RAAS系统的激活是AHF发病过程中一个重要的因素，可以导致血管壁上的平滑肌收缩，血流的阻力增加，进而让心室的负荷随之增加，提高了心血管系统

16、对肾上腺素能激素的敏感性，促进了肾上腺皮质球状带的合成和醛固酮的分泌，最终导致心力衰竭患者病情的恶化。而传统药物并不具备抑制交感神经活性和RAAS系统的作用，也并不具备重构心室的作用，这也是导致AHF患者再入院率和远期死亡率相对较高的原因。而rh-BNP作为新一代血管扩张类药物，不仅可以舒张平滑肌，而且可以提高肾小球的滤过率，促进排尿，同时也可以降低循环容量，恢复血流动力学平衡所以怎样提高AHF的治愈率与康复率，并且降低其再入院率和远期死亡率就成为中西医结合治疗方式是否有价值的关键。在中医学认为，AHF可归属于“心悸”“水肿”“喘证”等范畴，本病主要有虚实两方面，其中虚是指气、血、阴、阳等亏虚

17、，致使心失所养，而致心悸，而实是指痰火、水湿、瘀血等阻闭气机，气血运行不畅所致，在临床上主要以虚实夹杂为主，既可因实而致虚，也可因虚而致实，如心腔扩大就是因为心气不足，阳气耗散，浮越不敛所致，而呼吸喘促就是因为瘀水互结，上阻心肺所致，而肝肿大和颈静脉显露等症状，则是由于水饮内停，血脉瘀阻所致，以上所述之症状，往往同时出现。所以对于AHF的中医治法应以温补心阳、化气行水为主，再辅以活血化瘀、健脾益肾、补养气血、疏经通脉等法，联合应用以达疏通闭塞血管、改善心肌血供、恢复心脏功能等目的。在自拟温阳利水汤的药物组成上，以附子为君药,以其辛甘温燥之性，温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，是回阳救

18、逆第一要药；以茯苓与猪苓为臣药，共同增强君药利水渗湿之力；以人参、桂枝、白术、泽泻、桃仁、红花、当归、黄苗为佐药，人参与桂枝配合以达温补心阳、安神定悸之效，白术与泽泻配合以达健脾运化水湿之效，桃仁与红花配合以达活血、祛瘀、止痛之效，当归与黄茂共达补气生血之效；甘草为使药,即可缓解诸药之毒性，乂可调和诸药之药效。本方诸药配合使用，共奏温补心阳、化气行水、活血化瘀、健脾益肾、补养气血、疏经通脉之功。而且现代药物学研究发现，人参中所含有的人参皂昔既可以增强心肌收缩,改善心肌能量代谢，乂可以保护心肌细胞，改善血流动力,桃仁中的有效成分具有增强局部血流量、降低血液黏度、改善血液流变学、保肾护肝等作用,附

19、子具有强心、抗炎、镇痛等作用,几种中药联合应用，共奏疏通闭塞血管、改善心肌血供、恢复心脏功等作用。在疗效上，联合组所采用的中西医结合的治疗方式，在治疗AHF时，不论是从临床相关指标情况的比较结果分析，还是从呼吸困难改善程度或临床疗效的比较结果分析，联合组均要优于基础组，再加上联合组完成全部治疗后的PEFR改善程度要远优于基础组，同时也有研究证明，PEFR与FEV1呈高度相关性，可以用来准确地判断呼吸困难患者的气道阻力大小，说明中西医结合的治疗方式更能有效地改善患者PEFR的情况，进而提高AHF的治愈率与生存几率。同时因为中药的毒副作用更小,适用范围更广，中医辨证个性化等诸多优点，进一步说明中西

20、医结合治疗AHF较单纯的西医治疗手段更具优势，但也存在着诸如辨证不清、药量难以把握、中药药物化学成分复杂等问题。中医学博大精深，仍需广大临床医师进一步继承创新和研究探索。参考文献I 张宇辉，张健，卿恩明，等.国产左西孟旦对比多酚胺治疗急性失代偿性心力衰竭J.中华心血管病杂志，2012,40(2):153-156.2JEzekowitzJA,HernandezAF,O'ConnorCM,etal.InsightsfromASCEND-HF(acutestudyofclinicaleffectivenessofnesiritideindecompensatedheartfailure)on

21、thecontributionsofpeakexpiratoryJAmCollCardiol,2012,59(16):1441-1448.3 周仲瑛.中医内科学M.2版.北京：中国中医药出版社，2007：68-75.4 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014J.中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.5一Anonymous.Nomenclatureandcriteriafordiagnosisofischemicheartdisease.ReportofthejointinternationalandfederationofcardiologyWorldHea